The Curious Story of Cerebral Salt Wasting

A 55-year-old man underwent transnasal endoscopic resection of a nonfunctional pituitary adenoma. W 2. dobie pooperacyjnej stężenie glukozy w surowicy zmniejszyło się do 130 mmol/l, pomimo ciągłego zwiększania objętości krwi za pomocą izotonicznego NaCl w dawce 75 ml/h i glikokortykoidów w dawce stresowej. W 3. dobie pooperacyjnej stężenie w surowicy wynosiło 126 mmol/l, a pacjent był senny. Osmolalność moczu wynosiła 626 mOsm/kg H2O, a mocz 262 mmol/L. Pacjent był klinicznie euwolemiczny z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i BUN/kreatynina =12/0,8. Na podstawie wysokiego moczu rozpoznano CSW, a pacjentowi włączono 3% NaCl w dawce 35 ml/h oraz tabletki NaCl w dawce 2 g co 6 godzin, a także zwiększono dawkę izotonicznego NaCl do 125 ml/h. W ciągu następnych 10 godzin nastąpił dalszy spadek stężenia surowicy do 123 mmol/l, a pacjent zaczął słabo reagować na leczenie, mimo że w tym czasie otrzymał łącznie 26,25 g NaCl (450 mmol Na+). Skonsultowano się z endokrynologiem i zmieniono rozpoznanie na SIADH. Odstawiono izotoniczny NaCl i tabletki NaCl, a 3% NaCl zwiększono do 70 ml/h. Po 12 godzinach stężenie NaCl w surowicy wzrosło do 130, a 3% NaCl zastąpiono ograniczeniem płynów do 750 ml/d. W 5. dobie pooperacyjnej surowica unormowała się do 138 mmol/l, a pacjent był przytomny bez deficytów neurologicznych.

U tego pacjenta błędne rozpoznanie CSW doprowadziło do terapii, która pogorszyła hiponatremię, a nie ją skorygowała, ponieważ przyjęto błędne założenie, że wysoki mocz u każdego pacjenta z hiponatremią i zmianami neurologicznymi wskazuje na CSW.

Najwyraźniej brakuje w toczącej się debacie na temat prawdziwej częstości występowania CSW starannie przeprowadzonych badań prospektywnych, które krytycznie oceniają przyczynę hiponatremii w chorobach neurologicznych. Niedawne badanie przeprowadzone przez Hannon i wsp. (7) zajęło się tym brakiem, badając 100 kolejnych pacjentów z ostrym nieurazowym tętniakowatym SAH, u których jeden doświadczony klinicysta codziennie oceniał kliniczny stan objętości ECF/IVF wraz z seryjnymi pomiarami osoczowego kortyzolu, AVP i mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP). Wyniki wykazały oczekiwaną wysoką częstość występowania hiponatremii u pacjentów z SAH (49%); przyczyną hiponatremii był SIADH w 71,4% i ostry niedobór glikokortykoidów w 8,2%, a pozostałe przypadki były spowodowane nieprawidłowym dożylnym podawaniem płynów lub hipowolemią. Żaden z przypadków nie spełniał historycznie przyjętych kryteriów rozpoznania CSW (7). Badanie to wskazuje, że CSW jest rzadką przyczyną hiponatremii w SAH i, przez analogię, prawdopodobnie również w innych zaburzeniach wewnątrzczaszkowych.

Zrozumienie CSW wymaga znajomości fizjologicznych podstaw natriurezy w różnych stanach chorobowych. Skrótowy charakter tego artykułu nie pozwala na wyczerpującą analizę tego zagadnienia, ale kilka kluczowych punktów zasługuje na podkreślenie.

1. Zwiększone wydalanie sodu przez nerki jest kardynalnym objawem SIADH, co jest wpisane w wymagania dotyczące rozpoznania. Badania równowagi metabolicznej wykazały, że nadmierne wydalanie sodu z moczem i ujemny bilans sodowy wystąpiły podczas rozwoju hiponatremii u pacjentów z SIADH, ale ostatecznie wydalanie sodu z moczem odzwierciedlało dzienne spożycie sodu. Pacjenci wydają się wykazywać „marnowanie” sodu przez nerki, ponieważ nadal wydalają sód pomimo hiponatremii, ale po prostu osiągnęli nowy stały stan neutralnej równowagi sodowej, chociaż przy niższym stężeniu sodu w surowicy. Podwyższony mocz u większości pacjentów z zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi jest zwykle spowodowany wcześniejszym podaniem izotonicznego roztworu soli, aby zapobiec skurczowi naczyń, tak jak u tego pacjenta. Ograniczenie hipotensji u pacjentów zagrożonych niedokrwieniem mózgu spowodowało zmianę schematów leczenia w kierunku nadmiaru płynów.

2. Badania doświadczalne długotrwałej hiponatremii wywołanej hormonem antydiuretycznym wskazały, że znaczną część hiponatremii można przypisać raczej wtórnej utracie sodu niż retencji wody. Jednakże, w tych modelach, natriureza nie pogorszyła hiponatremii, ale raczej pozwoliła na regulację objętości krwi i ECF/IVF (8).

3. Dużo precedensów istnieje dla hiponatremii spowodowanej utratą sodu z wtórną antydiurezą w chorobie Addisona, wtórnej do niedoboru aldosteronu, jak również hiponatremii wywołanej diuretykami. Charakterystyczna dla tych zaburzeń normalizacja objętości ECF/IVF za pomocą wlewów izotonicznego roztworu soli przywraca osmolalność osocza do wartości prawidłowych poprzez wyłączenie wtórnego wydzielania AVP. Gdyby hiponatremia u pacjentów z CSW występowała w podobnym mechanizmie, powinna również reagować na tę terapię; badania wskazują jednak, że tak nie jest (9), co miało miejsce u opisywanej pacjentki. W nielicznych opisanych przypadkach CSW/RSW wykazano korektę hiponatremii poprzez akwarezę po infuzji izotonicznego roztworu soli (10), ale nie w stopniu typowym dla pacjentów z chorobą Addisona lub hiponatremią wywołaną diuretykami.

4. Proponowane mechanizmy natriurezy w CSW obejmowały zwiększenie stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego/BNP, zmniejszenie napięcia współczulnego nerek i tłumienie aldosteronu pomimo zmniejszenia objętości ECF/IVF, ale jak dotąd nie wykazano dowodów jednoznacznie wskazujących na występowanie któregokolwiek z tych mechanizmów w CSW. Warto zauważyć, że pacjenci z SIADH mają podwyższone poziomy przedsionkowego peptydu natriuretycznego/BNP, które odpowiadają przypadkom CSW. Badania wykazujące korzystne działanie fludrokortyzonu u pacjentów z hiponatremią z zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi są cytowane na poparcie tłumienia aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (11), ale farmakologiczne dawki mineralokortykoidów będą przewidywalnie powodować retencję sodu nawet przy braku niedoboru mineralokortykoidów.

5. W ostatnich badaniach zaproponowano, że brak normalizacji frakcyjnego wydalania moczanów po korekcji hiponatremii identyfikuje pacjentów z leżącą u podstaw RSW (12), ale pozostaje to hipotezą do czasu przeprowadzenia prospektywnych badań w większych grupach pacjentów. Ponadto stanowi to diagnozę post hoc, która nie pomaga klinicystom w ustaleniu odpowiedniego leczenia pacjentów z hiponatremią.

Rozważania te podnoszą możliwość, że hiponatremia z chorobami wewnątrzczaszkowymi może reprezentować mieszane zaburzenie, w którym niektórzy pacjenci mają zarówno niewłaściwe wydzielanie AVP, jak i przesadną natriurezę; który efekt dominuje w prezentacji klinicznej zależy od ich względnej intensywności i efektów równoczesnych terapii.

Pełne omówienie implikacji naszej obecnej wiedzy na temat natriurezy dla postępowania w hiponatremii u pacjentów z chorobami wewnątrzczaszkowymi wykracza poza zakres tego artykułu. Ponieważ większość hiponatremii w takich przypadkach wynika z SIADH, rozpoznanie to powinno być w pełni ocenione i leczone jako takie, chyba że pacjent spełnia przyjęte kryteria rozpoznania CSW, co ważne, włączając w to dowody kliniczne sugerujące wyczerpanie objętości ECF/IVF (np. hipotensja, niewyjaśniona tachykardia, niskie ośrodkowe ciśnienie żylne, azotemia przednerkowa, hemokoncentracja lub zasadowica metaboliczna) w obecności trwającej natriurezy. Jeśli nie ma pewności co do stanu objętości, ograniczona próba terapeutyczna izotonicznego NaCl (1-2 L) może pomóc w odróżnieniu zubożenia objętości od SIADH. Jednak przy braku początkowej pozytywnej odpowiedzi, kontynuacja wlewu izotonicznego roztworu soli fizjologicznej na ogół nie koryguje hiponatremii, a u niektórych pacjentów może pogorszyć stan surowicy, ponieważ wlewana woda jest zatrzymywana, podczas gdy sód jest wydalany, co jest procesem zwanym odsalaniem, tak jak w przypadku tego pacjenta.

Dlaczego CSW jest ciekawą historią? Głównie dlatego, że po 7 dekadach nie ma udowodnionej patofizjologicznej podstawy dla natriurezy CSW. Co jest faktem? Niektóre zgłoszone przypadki wydają się pasować do rozpoznania CSW, a klinicyści, którzy leczą pacjentów z hiponatremią, od czasu do czasu identyfikują takie przypadki. Co jest fikcją? Przekonanie, że duży odsetek przypadków hiponatremii u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi jest spowodowany CSW. Istniejące dane oparte na dowodach nie potwierdzają tego przekonania. W związku z tym, dopóki nie zostanie przeprowadzonych więcej wysokiej jakości badań prospektywnych podobnych do badania Hannona i wsp. (7), CSW należy uznać za rzadką przyczynę hiponatremii w porównaniu ze znacznie częstszym SIADH.

• Copyright © 2020 by the American Society of Nephrology