The Catalyst Center

Na mocy ustawy Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) z 1982 r. (PL nr 97-248, sekcja 134), stany mogą zapewnić pokrycie Medicaid dzieciom z poważną niepełnosprawnością poniżej 19 roku życia, które wymagają poziomu opieki, który mógłby być racjonalnie zapewniony w szpitalu, zakładzie opiekuńczym lub zakładzie opieki pośredniej dla osób z niepełnosprawnością intelektualną (ICF/IID), bez stosowania dochodu gospodarstwa domowego jako kryterium kwalifikacji.

Gdy dziecko otrzymuje rozszerzoną opiekę w warunkach instytucjonalnych, Medicaid pomija dochód rodziny jako wymóg kwalifikowalności i dokonuje ustalenia wyłącznie na podstawie dochodu dziecka. Opcja planu stanowego TEFRA/Katie Beckett umożliwia takie samo postępowanie w przypadku rodziny, której dziecko wymaga opieki na poziomie opieki instytucjonalnej, ale może być bezpiecznie objęte opieką w domu, o ile jest to neutralne pod względem kosztów dla państwa. Obecnie 18 stanów i Dystrykt Kolumbii zdecydowały się na wprowadzenie opcji planu stanowego TEFRA/Katie Beckett. Ponieważ stany bardzo różnią się pod względem dostępności opieki instytucjonalnej dla dzieci oraz kryteriów klinicznych stosowanych do określenia poziomu potrzeb dziecka, liczba niepełnosprawnych dzieci i młodzieży, które otrzymują świadczenia Medicaid w ramach tej opcji stanowej, różni się w zależności od stanu.

W Minnesocie program TEFRA jest przeznaczony dla dzieci, które wymagają opieki instytucjonalnej. Dzieci kwalifikują się jako jedno gospodarstwo domowe do 100% FPL lub z obniżeniem dochodu, ale bez względu na dochód rodziców. Rodziny mogą być zmuszone do uiszczania miesięcznej opłaty rodzicielskiej w oparciu o wielkość rodziny i dochód.

Programy podobne do TEFRA

Dwa stany wdrożyły programy, które są podobne do opcji TEFRA, ale wykorzystują ustawy stanowe lub inne poprawki do planów stanowych, a nie opcję TEFRA. Programy te rozszerzają uprawnienia Medicaid na szerszą grupę dzieci niepełnosprawnych niż program TEFRA.

W Arkansas, rodziny, których dzieci kwalifikują się do programu TEFRA Opieka domowa dla dzieci (program podobny), mogą być objęte opłatą ruchomą opartą na dochodach. Pracownicy programu Title V/CSHCN wyjaśniają strukturę opłat i podają szacunkową wysokość składki, którą rodzina musiałaby zapłacić, aby pomóc im zdecydować, czy opłata byłaby większa czy mniejsza niż wydatki, które obecnie ponoszą za usługi medyczne dziecka.

Program Home Care for Children with Severe Disabilities w New Hampshire wykorzystuje jedną ścieżkę dostępu do Medicaid dla dzieci niepełnosprawnych na mocy ustawy stanowej. Nie bierze pod uwagę dochodów rodziców w przypadku dzieci, które wymagają instytucjonalnego poziomu opieki, w tym rodzaju opieki związanej z ośrodkami opieki dla osób z niepełnosprawnością intelektualną (ICF/IID). Obejmuje to dzieci niepełnosprawne, w tym dzieci z poważnymi zaburzeniami emocjonalnymi, zaburzeniami rozwoju lub niepełnosprawnością fizyczną, a zatem jest znacznie szersze niż większość programów TEFRA.

Inne alternatywne ścieżki do Medicaid dla dzieci niepełnosprawnych

Pennsylvania Medicaid ma kategorię kwalifikującą dla dzieci, które spełniają kryteria niepełnosprawności SSI, ale których dochody gospodarstwa domowego i aktywa przekraczają limity zasobów SSI. W przeciwieństwie do TEFRA, stan nie wymaga, aby dziecko potrzebowało instytucjonalnego poziomu opieki. Podobnie jak TEFRA, ścieżka PH-95 Dzieci o Specjalnych Potrzebach do pomocy medycznej nie uwzględnia dochodu rodziny. Niezależnie od dochodu gospodarstwa domowego, aby dziecko niepełnosprawne kwalifikowało się do PH-95, rodzina musi najpierw złożyć wniosek o SSI dla dziecka. Gdy Administracja Ubezpieczeń Społecznych uzna, że dziecko nie kwalifikuje się do pomocy na podstawie dochodów gospodarstwa domowego, może ono ubiegać się o PH-95 jako rodzina jednoosobowa. Rodziny nie płacą współpłacenia, opłat za uczestnictwo lub miesięcznych składek za ten rodzaj pokrycia Medicaid dla dziecka z niepełnosprawnością. PH-95 może być używany jako jedyna forma ubezpieczenia zdrowotnego dziecka lub jako uzupełnienie innego ubezpieczenia, które rodzina może posiadać, a które również obejmuje dziecko. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli rodzina posiada inne ubezpieczenie zdrowotne, musi zatrzymać dziecko na nim. Jeżeli państwo uzna, że jest to korzystne finansowo, pomoże rodzinie opłacić składki na prywatne ubezpieczenie i wykorzysta PH-95 do uzupełnienia ubezpieczenia dziecka i zredukuje wydatki rodziny na pokrycie kosztów uzyskania przychodu, współubezpieczenia i współpłatności dziecka. Jednakże, jeśli inne ubezpieczenie zdrowotne nie zapewnia dostępu do potrzebnych usług, takich jak usługi zdrowia behawioralnego, terapie, pieluchy, lub suplementy diety, lub jeśli dostawcy dziecka nie są w sieci planu zdrowotnego, za uprzednią zgodą, rodzina może zrezygnować z innego pokrycia dla dziecka i użyć PH-95 jako jedynej formy ubezpieczenia dziecka.

TEFRA State Plan Option