Table of Contents

Słowa kluczowe

Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego, Retrognathia, Chrapanie, Wewnątrzustna osteotomia ramienia pionowo-szkieletowego, Oscylometria

Wprowadzenie

Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) są niedostatecznie zdiagnozowane u pacjentów pediatrycznych, a niemowlęce zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego jest bardzo rzadkim stanem. Luksja we wczesnym okresie życia może powodować problemy szkieletowo-twarzowe i może prowadzić do poważnej retrognatii, jeśli nie jest leczona przez długi czas. Korekcja retrognatii jest zawsze trudniejsza technicznie niż korekcja deformacji prognatycznych, ponieważ istnieje minimalny materiał kostny, z którym można wykonać osteotomię i może nie być odpowiedniej ilości tkanki miękkiej do pokrycia chirurgicznie wydłużonej szczęki, zwłaszcza w przypadku mikrognatii. W 1992 roku Choung wprowadził alternatywną metodę chirurgii ortognatycznej – wewnątrzustną osteotomię ramienia pionowo-strzałkowego (IVSRO). Metoda ta łączy w sobie korzystne cechy zarówno strzałkowej osteotomii ramus split (SSRO), jak i wewnątrzustnej pionowej osteotomii ramus (IVRO); jednak niewiele opisów przypadków dotyczyło leczenia zaawansowania żuchwy za pomocą IVSRO u pacjentów z ciężkimi wadami zgryzu klasy II.

Wiadomo, że ciężka retrognatia jest częstą cechą czaszkowo-twarzową zaburzeń oddychania w czasie snu (SDB), takich jak ciężkie, nawykowe chrapanie i obturacyjny bezdech lub bezdech senny. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek, w którym wybrano IVSRO zamiast IVRO i SSRO w celu skorygowania retrognatii żuchwy z SDB wtórnej do obustronnego wrodzonego zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego.

Przedstawienie przypadku

Dwunastoletni mężczyzna zgłosił się do naszej poradni ze skargą na ciężkie, nawykowe chrapanie, a w wywiadzie miał epizody bezdechu nocnego. Obawiał się również, że ma małą żuchwę. Nie przebył urazu, nie miał objawów ani oznak zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego. W badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono wadę zgryzu klasy II z TMD – klikanie i trzeszczenie oraz ból w stawie skroniowo-żuchwowym i mięśniach żucia podczas otwierania ust. Panoramiczne zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa (TK) stawu skroniowo-żuchwowego nasunęły podejrzenie obustronnego zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego. Podjęto decyzję, aby poczekać do 18 roku życia i pełnej dojrzałości żuchwy. W 18. roku życia w badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono retrognację żuchwy z przodozgryzem około 10 mm, a na zdjęciach panoramicznych i tomografii komputerowej (ryc. 1 i ryc. 2) uwidoczniono cofniętą żuchwę (SNB 65°) i obustronne zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego. Przed operacją autorzy ocenili kaliber dróg oddechowych pacjenta za pomocą radiografii cefalometrycznej i ocenili opór dróg oddechowych za pomocą oscylometrii impulsowej (IOS). Wysycenie krwi tętniczej tlenem (SpO2) było monitorowane w sposób ciągły za pomocą pulsoksymetru w godzinach nocnych (Tabela 1).

Planowane postępowanie chirurgiczne polegało na przesunięciu żuchwy o 6 mm po stronie prawej i o 8 mm po stronie lewej w połączeniu z medianą przesunięcia punktu żuchwy o około 7 mm. Autorzy zdecydowali, że najbardziej odpowiednią techniką będzie IVSRO, aby uniknąć działania siły ściskającej na staw skroniowo-żuchwowy. Wykonano IVSRO, a następnie zastosowano szkieletowe unieruchomienie szczękowo-żuchwowe na okres 2 tygodni. Po tym czasie rozpoczęto terapię elastyczną, a gumki treningowe utrzymywano przez 2 miesiące. Uzyskano dobry wynik leczenia, tzn. zniesiono chrapanie i SDB bez powikłań neurologicznych. Pooperacyjne zdjęcie cefalometryczne wykazało poszerzenie dróg oddechowych gardła i zmniejszenie oporu dróg oddechowych na IOS oraz stopnia nocnej desaturacji tlenowej w 2 miesiące po zabiegu (ryc. 3 i tab. 1). Pacjentka była obserwowana przez 2 lata i wydaje się, że zabieg zakończył się sukcesem.

Discussion

Bliskość stawu skroniowo-żuchwowego z innymi strukturami anatomicznymi sprawia, że diagnostyka TMD jest trudna, ponieważ trudno jest określić pochodzenie dolegliwości. Luksacja jest zwykle definiowana jako samoistne, częściowe zwichnięcie stawu w wyniku urazowego nadmiernego rozciągnięcia. W odniesieniu do stawu skroniowo-żuchwowego definicja ta oznacza, że kłykieć podczas otwierania szczęki przechodzi przednio na eminencję stawową. Zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego, które jest raczej zespołem bezobjawowym niż chorobą, wynika z nieprawidłowego rozluźnienia więzadeł. Uważa się, że w rosnącym szkielecie twarzy obustronna wrodzona lub nabyta luksacja niemowlęca (np. znaczny uraz przed 5 rokiem życia, a więc we wczesnym okresie życia, którego większość ludzi nie pamięta) opóźnia lub zatrzymuje wzrost kłykci, co powoduje skrócenie wymiaru pionowego w bliższych odcinkach żuchwy, a w efekcie końcowym – niedomykalność żuchwy spowodowaną obustronnym zwyrodnieniem stawu skroniowo-żuchwowego. Stwierdzono, że zwyrodnienie stawu skroniowo-żuchwowego może wystąpić już w 7 roku życia, prowadząc do zatrzymania lub regresji proksymalnych segmentów żuchwy, a u pacjentów cierpiących na to schorzenie rozwija się postępujący zgryz otwarty przedni oraz problemy szkieletowe, takie jak retrognatia lub asymetria żuchwy .

SDB wiąże się z wieloma schorzeniami, które powodują zwężenie górnych dróg oddechowych, i wysunięto hipotezę, że zwężenie górnych dróg oddechowych może wystąpić u pacjentów, u których retrognatia rozwija się po zniszczeniu stawu skroniowo-żuchwowego. Ponieważ pacjent w opisywanym przypadku skarżył się na SDB, autorzy zdecydowali się ocenić drożność jego gardłowych dróg oddechowych za pomocą radiografii cefalometrycznej, a także funkcjonalnie ocenić opór dróg oddechowych za pomocą IOS . IOS wykorzystuje oscylacje ciśnienia o niskiej amplitudzie nałożone na spokojny oddech do pomiaru impedancji układu oddechowego, a w ostatnich latach zaczęto go stosować do oceny drożności dróg oddechowych u pacjentów z SDB. W IOS opór oddechowy obserwowany przy 5 i 20 Hz (R5 i R20) jest używany jako wskaźnik odpowiednio całkowitego i centralnego oporu dróg oddechowych, a zwiększony opór górnych dróg oddechowych mierzony przez IOS wiąże się ze zwiększoną podatnością na zwężenie i zapadanie się dróg oddechowych. Jest ona dobrze wspierana teoretycznie i ma tę zaletę, że jest wygodna, nieinwazyjna i wymaga minimalnej współpracy ze strony pacjenta. W opisywanym przypadku IOS została bezpiecznie wykonana wkrótce po operacji, która wykazała istotne zmniejszenie oporu dróg oddechowych u pacjenta. Zmiana ta nastąpiła w połączeniu z poszerzeniem dróg oddechowych gardła i ustąpieniem chrapania.

SSRO i IVRO są głównymi technikami stosowanymi w leczeniu deformacji żuchwy. IVRO ma wiele zalet w porównaniu z SSRO, np. wiąże się z mniejszą częstością uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego i krótszym czasem operacji, a także wytwarza korzystną relację między kłykciem a krążkiem stawowym. Najbardziej korzystną cechą IVRO jest efekt kłykciowy, w którym przednio-dolna repozycja kłykcia skutkuje zwiększeniem objętości przestrzeni stawowej, poprawą relacji krążek stawowy-kłykieć oraz zmniejszeniem obciążenia dołu kulszowego. Te efekty mogą złagodzić objawy stawu skroniowo-żuchwowego. IVRO jest więc doskonałą techniką leczenia objawów stawu skroniowo-żuchwowego u pacjentów z prognatyzmem żuchwy. Jest ona jednak trudna do zastosowania w przypadku zaawansowania żuchwy, prawdopodobnie z powodu małej powierzchni kontaktu pomiędzy powierzchniami segmentów proksymalnego i dystalnego. W 1992 roku Choung wprowadził alternatywną metodę chirurgii ortognatycznej, IVSRO, która zawiera korzystne cechy zarówno SSRO, jak i IVRO, jednak niewiele opisów przypadków dotyczyło leczenia zaawansowania żuchwy za pomocą IVSRO u pacjentów z ciężkimi wadami zgryzu klasy II. Ostatnio autorzy uzyskali zadowalające wyniki stosując IVSRO. Fujimura i wsp. stwierdzili, że IVSRO jest potencjalnie tak samo użyteczne jak IVRO w leczeniu deformacji szczęki i żuchwy u pacjentów z TMD, a IVSRO może być stosowane wybiórczo w przypadkach, w których IVRO jest przeciwwskazane, takich jak te, w których występuje zaawansowanie żuchwy, setback > 10 mm lub pozioma i/lub pionowa rotacja (rotacja przeciwna do ruchu wskazówek zegara) segmentu dystalnego. W opisywanym przypadku autorzy zdecydowali się na wykonanie IVSRO, ponieważ uznali, że jest to idealna technika leczenia pacjentów z brakami żuchwy związanymi z TMD, ponieważ obejmuje osteotomię, która nie wymaga sztywnego umocowania kłykcia. IVSRO wykonano zgodnie z metodą Fujimura, et al. Podobnie jak w przypadku IVRO, odsłonięto aspekt boczny od wcięcia esiczego do wcięcia antegonialnego. Retraktory Bauera umieszczono w wycięciu esiczym i antegonalnym. Ścięgno kości skroniowej zostało w większości oderwane od wyrostka rylcowatego. Aspekt boczny wyrostka podkoronowego został zredukowany aż do wcięcia esiczego (Rysunek 4A, strzałka), kiedy to aspekt boczny wyrostka wieńcowego został uwypuklony lub powiększony. Aby uniknąć uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego i tętnicy szczękowej, ostrożnie odsłonięto również przyśrodkowy aspekt kości ramiennej od okolicy wcięcia esiczego do języczka i tylnego brzegu kości ramiennej, podobnie jak w przypadku SSRO, a następnie wprowadzono retraktor pomiędzy tkankę miękką a przyśrodkowy aspekt kości ramiennej. Linia kortykotomii została wyznaczona od wcięcia pośrodkowego esicy lub nieco przednio od niego, rozciągając się do wcięcia antegonialnego. Za pomocą wiertła szczelinowego lub piły oscylacyjnej wykonano cięcie pełnej grubości wcięcia esicy wzdłuż linii kortykotomii ku dołowi, aż do odsłonięcia szpiku kostnego (Rycina 4B). Operator potwierdził, że końcówka wiertła lub piły przecięła przyśrodkową kość korową, patrząc od strony przyśrodkowej kości ramiennej. Klinową dekortykację bocznego aspektu kości ramiennej od wcięcia esiczego do wcięcia antegonialnego przeprowadzono przy użyciu płaskiego pręta szczelinowego (o kształcie cylindrycznym) równolegle do pierwotnej płaszczyzny strzałkowej, aż do odsłonięcia szpiku kostnego (Rycina 4C i Rycina 4D). Wykonano osteotomię pionową wzdłuż pierwotnej płaszczyzny strzałkowej do przyśrodkowej tylnej granicy kości ramiennej za pomocą osteotomu (cienkie ostrze typu prostego o szerokości krawędzi około 8 mm) (Rycina 4E). Osteotomem (cienkie ostrze typu prostego o szerokości krawędzi ok. 8 mm) (Rycina 4E) ostrożnie rozszczepiono kość trzonową na poziomie rozwidlenia. U pacjentów z TMD mięsień skrzydłowy przyśrodkowy i część guzowatości żwaczy powinny być oderwane w jak największym stopniu od odcinka proksymalnego, natomiast w przypadkach bez TMD odrywanie guzowatości żwaczy powinno być ograniczone do minimum. Po osteotomii obustronnej ramusa, przyczepy mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego zostały oddzielone od segmentu proksymalnego i dystalnego. Segment dystalny mógł być swobodnie przesuwany, a wewnętrzna strona segmentu proksymalnego pokrywała się z odkształconym segmentem dystalnym (Ryc. 4F). W tym przypadku nie przeprowadzono sztywnej fiksacji fragmentu. Zamiast tego zastosowano fiksację szczękowo-żuchwową (MMF) za pomocą drutów przed zszyciem, a druty utrzymywano na miejscu przez 15 dni po operacji. Okres stosowania MMF był podobny do opisywanego w poprzednio opublikowanych badaniach, ale zwiększona powierzchnia kontaktu pomiędzy segmentami osteotomii pozwoliła na lepsze gojenie się tkanki kostnej. W tym przypadku zastosowano szynę międzyklamkową, ponieważ w ośrodku autorów uważa się, że szyny międzyklamkowe zapewniają bardziej zrównoważoną okluzję i tym samym poprawiają ostateczny wynik leczenia. Fujimura, i wsp. opisali zastosowanie szyn u wszystkich swoich pacjentów, natomiast Júnior, i wsp. podali, że w ich ośrodku szyny międzyklamkowe są stosowane tylko w przypadkach, w których nie można zapobiec przedwczesnemu kontaktowi przed operacją lub w przypadkach wymagających segmentowej chirurgii szczękowej.

Hashami, et al. podali, że ogólny wskaźnik powikłań IVSRO wynosi 11%, z urazami nerwu zębodołowego dolnego (IAN) występującymi w 3,8% przypadków. Hashami i wsp. napotkali podobne powikłania do tych opisanych przez Júnior i wsp. , w tym złe rozszczepienie i krwawienie; nie odnotowali jednak żadnych urazów nerwu zębodołowego. W omawianym przypadku nie wystąpiły żadne powikłania.

Wniosek

IOS jest użytecznym, nieinwazyjnym i prostym narzędziem, które może być stosowane do czułej oceny oporu dróg oddechowych przed i po operacji ortognatycznej. Ponadto IVSRO charakteryzuje się niską zachorowalnością oraz jest uniwersalną i skuteczną techniką osteotomii z niskim wskaźnikiem powikłań. Ta technika osteotomii powinna być brana pod uwagę podczas leczenia deformacji twarzoczaszki, w tym wysunięcia i cofnięcia żuchwy, szczególnie w przypadkach związanych z TMD.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów dotyczące publikacji tego artykułu. Autorzy są jedynymi osobami odpowiedzialnymi za treść i napisanie tego artykułu. Ponadto autorzy nie mają żadnych interesów finansowych związanych z tematem lub materiałami omawianymi w tym manuskrypcie.

Funding

Niniejsze badanie nie było wspierane finansowo przez żadną organizację.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Congenital deformities and developmental abnormalities of the mandibular condyle in the temporomandibular joint. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Early orthopedic treatment and mandibular growth of children with temporomandibular joint abnormalities. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Correction of mandibular retrognathia by vertical L osteotomy: A new technic. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Evaluation of the surgical stability of 20 cases of inverted-L and C osteotomies. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) A new osteotomy for the correction of mandibular prognathism: Techniques and rationale of the intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalence of temporomandibular joint disk displacement in infants and young children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Effect of inhaled corticosteroids on small airways in asthma: Investigation using impulse oscillometry. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Effect of posture on airway resistance in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome by means of impulse oscillation. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) Treatment of temporomandibular joint dysfunction by intraoral vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skeletofacial deformation patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Evaluation of intraoral verticosagittal ramus osteotomy for correction of mandibular prognathism: A 10-year study. J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analysis of 40 cases of intraoral verticosagittal ramus osteotomies to treat dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Comparison of the clinical outcomes of patients having sounds in the temporomandibular joint with skeletal mandibular deformities treated by vertico-sagittal ramus osteotomy or vertical ramus osteotomy. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.

.