Ropień przestrzeni za-gardłowej jest potencjalnie zagrażającym życiu zakażeniem obejmującym przestrzeń za-gardłową, które wymaga szybkiego rozpoznania i agresywnego leczenia.
Epidemiologia
Ropnie gardła są najczęściej spotykane u dzieci, przy czym 75% przypadków występuje przed ukończeniem 5 roku życia, a często w pierwszym roku życia 1-3. Wynika to prawdopodobnie z połączenia widocznej tkanki węzłowej przestrzeni za-gardłowej oraz częstości występowania zakażeń ucha środkowego i jamy nosowo-gardłowej. Może występować niewielka predylekcja u mężczyzn 3.
Okresowo infekcje przestrzeni za-gardłowej mogą wynikać z wielu innych różnych przyczyn, w tym urazu/wstrzyknięcia ciała obcego 3. Pacjenci z obniżoną odpornością są również narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju ropnia przestrzeni za-gardłowej.
Prezentacja kliniczna
Prezentacja jest zmienna. W niektórych przypadkach u dzieci występują niespecyficzne objawy, w tym uogólniona drażliwość, gorączka i niechęć do jedzenia. W innych przypadkach, cechy są bardziej wyraźne, w tym ślinienie się, gorączka, obrzęk szyi, ograniczony zakres ruchu i stridor, a klinicznie prezentacja może przypominać zapalenie nagłośni 2,3. Jest to szczególnie widoczne u niemowląt 3. Wyczuwalne palpacyjnie szyjne węzły chłonne mogą być również obecne 4.
Alternatywnie, i rzadko w krajach rozwiniętych, pacjenci mogą prezentować się z powikłaniami wynikającymi z rozszerzenia infekcji na sąsiednie przestrzenie (patrz poniżej).
Patologia
Uważa się, że ropnie podgłośniowe powstają jako powikłanie pierwotnego zakażenia w innym miejscu głowy i szyi, w tym w nosogardle, zatokach przynosowych lub uchu środkowym (np. zapalenie ucha), które z kolei odprowadzają chłonkę do (między innymi) węzłów chłonnych podgłośniowych. Inne potencjalne źródła to zakażenia jamy ustnej i jamy ustno-gardłowej (angina, zapalenie gardła), zapalenie tarczy/osteomii i urazy penetrujące 8.
Suppuration of these nodes then leads to an extension of the infection to the surrounding tissues which are bounded by facial planes resulting in an unmpeded potential craniocaudal spread from the base of skull to the mediastinum.
Etiologia
Czynniki sprawcze są zmienne i obejmują 2:
- grupę A Streptococcus
- S. aureus
- H. influenzae
- organizmy beztlenowe, np. Bacteroides, Peptostreptococcus i Fusobacterium
- M. tuberculosis: w obszarach endemicznych lub u osób z obniżoną odpornością
Cechy radiograficzne
Radiogramy
Radiogramy, których zaletą jest możliwość wykonania u pacjenta siedzącego, wykazują obrzęk tkanek miękkich za gardłem, z poszerzeniem przedkręgowych tkanek miękkich. Takiego wyglądu nie można odróżnić od ropnia przedkręgowego, dlatego ważna jest dokładna ocena trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowych.
CT
CT jest doskonała w ocenie szyi i może to zrobić w krótkim czasie (znacznie szybciej niż MRI), co jest ważnym czynnikiem przy obrazowaniu pacjentów z potencjalnym zwężeniem dróg oddechowych. Skany powinny być wykonane z kontrastem, aby umożliwić różnicowanie kolekcji płynów z flegmonicznymi zgrubieniami (retropharyngeal cellulitis).
Należy jednak zauważyć, że TK ma niebagatelny wskaźnik zarówno fałszywie dodatnich (10%), jak i fałszywie ujemnych (13%) wyników w odniesieniu do wykrywania ropnia, w związku z czym konieczne może być przeprowadzenie eksploracji chirurgicznej na podstawie obrazu klinicznego 2.
Ważne jest odróżnienie ropnia za-gardłowego od obrzęku za-gardłowego. Prawdziwy ropień będzie zwykle miał obwodowo wzmacniającą się obwódkę z centralnie hipodensyjnym zbiorem, poszerzeniem przestrzeni za-gardłowej i może zawierać grudki gazu 8.
MRI
MRI ma lepszą rozdzielczość kontrastową niż CT i jest w stanie zbadać przestrzeń za-gardłową za pomocą wielu sekwencji obrazowania, w tym dyfuzji.
- T1: centralny sygnał niski do pośredniego
- T2: centralny sygnał wysoki
- T1 C+ (Gd): wzmocnienie obwodowe
- DWI: podwyższone wartości, świadczące o ograniczonej dyfuzji
Niezbędna jest staranna ocena relacji zbioru z osłoną szyjną oraz ocena pod kątem potencjalnych powikłań naczyniowych (zakrzepica, powstawanie tętniaków rzekomych) 1.
Leczenie i rokowanie
Leczenie jest podobne w zasadzie do leczenia innych zakażonych zbiorów wymagających zwykle zarówno drenażu chirurgicznego (zwykle wykonywanego drogą przezustną), jak i dożylnego podawania antybiotyków. W niektórych przypadkach same antybiotyki mogą wystarczyć, gdy zbiory są małe 2.
Przy szybkiej diagnozie, zastosowaniu odpowiednich antybiotyków i drenażu, gdy jest to konieczne, prawie wszyscy pacjenci wracają do zdrowia w sposób niezakłócony.
Powikłania
Poważne powikłania w krajach rozwiniętych z szybkim dostępem do diagnostyki obrazowej i antybiotyków są rzadkie, jednak należy unikać samozadowolenia, ponieważ zapalenie jamy ustno-gardłowej może prowadzić do potencjalnie zagrażających życiu powikłań, w tym 1-3:
- posterior extension to pre-vertebral space, diskitis osteomyelitis, epidural abscess
- lateral extension involving carotid artery (hemorrhage, pseudoaneurysm, zakrzepica, zwężenie) i żyły szyjnej (zakrzepica)
- przedni ucisk i upośledzenie drożności dróg oddechowych
- przedni zasięg do śródpiersia z zapaleniem śródpiersia (np.g. przez zajęcie przestrzeni zagrożenia, osłonki szyjnej lub przestrzeni trzewnej)
- rozsiew ogólnoustrojowy i rozwój sepsy
- zespół Grisela
- zespół Lemierre’a
rozpoznanie różnicowe
- zapalenie tkanki łącznej przestrzeni za gardłem: tj. ta sama patologia, ale bez tworzenia się ropnia
- obrzęk gardła: hipoatenuacja bez dobrze zdefiniowanego lub wzmacniającego się brzegu
- ropień przedkręgowy: zwykle wtórny do zapalenia krążka międzykręgowego
- krwiak podgłośniowy 5
- gęstość/intensywność krwi na CT/MRI
- triada Cappsa
- zwykle u dorosłych
- wysięk podgłośniowy wtórny do ostrego zwapniałego przedkręgowego zapalenia ścięgien 6
- brak wzmocnienia brzeżnego
- zwapnienia mogą być widoczne w mięśniach longus capitits i longus colli
- masa obejmująca przestrzeń za gardłem: e.np. naczyniak, guz
- pseudogardło (szczególnie u małych dzieci, np. krótka szyja)
- nadmierne zgięcie szyi
- połykanie
- wydech
.