Raport przypadku
64-letnia kobieta z wywiadem wola wieloguzkowego, osteoporozy i choroby wrzodowej dwunastnicy zgłaszała astenię i duszność od kilku miesięcy. We wstępnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie Hb wynoszące 9 g/dl. Pacjentkę skierowano do Kliniki Hematologii, gdzie stwierdzono niedokrwistość normocytarną z niską produkcją krwi oraz stężenie białka całkowitego 8,2 g/dl i albumin 4,2 g/dl. W badaniu immunofiksacyjnym surowicy stwierdzono pik IgG Kappa. Aspirat szpiku kostnego ujawnił rozproszoną plazmacytozę i immunofenotyp z komponentem głównie monoklonalnym, z cechami aberracji podobnymi do komórek szpiczaka. Na podstawie odsetka plazmocytów stan ten zakwalifikowano do gammopatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu. Wartość kreatyniny wynosiła 1,6 mg/dl, klirens kreatyniny 23 mL/min, a pacjentkę skierowano na nefrologię. Przeciwciała przeciwjądrowe, antymitochondrialne i antycytoplazmatyczne były ujemne. Stwierdzono białkomocz 352 mg/24 h, bez pików monoklonalnych w badaniu immunofiksacyjnym moczu. W badaniu ultrasonograficznym nerki miały wymiary 9,5 i 10,5 cm, a obszar korowo-miedniczny był zachowany. Rozpoczęto leczenie doustnym preparatem żelaza i erytropoetyną.
W kolejnych miesiącach rozwinęło się nadciśnienie tętnicze z postępującym pogarszaniem się funkcji nerek, poziom kreatyniny osiągnął 4,7 mg/dl. Biopsja podskórnej tkanki komórkowej dała wynik negatywny dla czerwieni Kongo. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono dysfunkcję rozkurczową bez przerostu lewej komory. Białkomocz osiągnął 800 mg/24 h, a immunofiksacja ujawniła monoklonalne IgG typu kappa i ślady albuminy.
Wykonano przezskórną biopsję nerki, a próbkę analizowano za pomocą konwencjonalnej mikroskopii świetlnej, immunohistochemii i bezpośredniej immunofluorescencji na plasterkach o grubości 3 μm uzyskanych za pomocą mikrotomu kriostatycznego. Mikroskopia świetlna wykazała globalnie zniekształconą strukturę z powodu ciężkiego zajęcia kłębuszków nerkowych i przewlekłej nefropatii cewkowo-śródmiąższowej, umiarkowany naciek zapalny z przewagą limfoidów i zanikowe grupy cewkowe ze stwardniałymi kłębuszkami. Zidentyfikowano 10 kłębuszków nerkowych, z których 3 uległy sklerotyzacji, a pozostałe wykazywały zrazikowe rozszczepienia, wyraźne rozsiane powiększenie mezangium, z tendencją do tworzenia guzków (ryc. 1 i 2), komponent komórkowy, materiał PAS+ i siateczkowaty wygląd. Materiał PAS+ obserwowano również w obrębie torebki Bowmana, jak również w błonie podstawnej kanalików, w widocznej strefie, która w barwieniu trójchromowym Massonza wydawała się być fuksynofilowa. Nie stwierdzono materiału barwiącego się techniką czerwieni Kongo. W rdzeniach widoczne było rozległe śródmiąższowe odkładanie się materiału PAS dodatniego.
W technice immunofluorescencji bezpośredniej (FITC) zastosowano następujące antysurowice: anty-IgG, anty-IgA, anty-IgM, anty-C3, anty-C1q, anty-kappa łańcuchy i anty-lamba łańcuchy. W każdym wycinku widoczne były dwa kłębuszki. Na uwagę zasługuje utrwalenie w surowicy łańcuchów anty-kappa w błonie podstawnej kłębuszków i kanalików oraz torebce Bowmana, łącznie z materiałem śródmiąższowym widocznym w meduli (ryc. 3). Immunohistochemia dla łańcuchów kappa i lambda dała podobne wyniki jak te obserwowane przy użyciu immunofluorescencji (ryc. 4).
Patologicznym rozpoznaniem była nefropatia indukowana odkładaniem się łańcuchów kappa i przewlekła nefropatia tubulo śródmiąższowa.
EWOLUCJA
Po biopsji czynność nerek pogarszała się aż do momentu, gdy pacjent wymagał leczenia nerkozastępczego. Obecnie chory jest przewlekle hemodializowany. Rozpoczęto leczenie melphalanem i prednizonem, dzięki czemu udało się zmniejszyć szczyt monoklonalnej IgG. Pacjentka zawsze wymagała częstej transfuzji.
DISCUSSION
Zaburzenia dysproteinemiczne charakteryzują się syntezą immunoglobulin przez klony limfocytów B. Wiążą się one z różnymi postaciami chorób nerek, takimi jak nefropatia spowodowana odkładaniem się lub wytrącaniem Ig. U pacjentów z chorobą odkładania łańcuchów lekkich, typowo kappa fragmenty Ig gromadzą się w sposób zdezorganizowany, ziarnisty, odmienny od krystalicznego odkładania obserwowanego w „nerce szpikowej”, fibrylarnego odkładania w amyloidozie i mikrotubularnego odkładania w glomerulopatii immunotaktycznej. Różne cechy strukturalne są odpowiedzialne za różne obrazy kliniczne. Na przykład nerka szpikowa ulega szybkiej progresji do niewydolności nerek, nawet przy ostrych zaostrzeniach, podczas gdy stany z dominującym odkładaniem mezangialnym prowadzą do obrazów klinicznych takich jak zespół nerczycowy.1
Czynniki determinujące powstawanie ziarnistego lub fibrylarnego odkładania tkanki nie są jasno poznane. Jeśli łańcuchy lekkie pochodzące od pacjentów dotkniętych chorobą są podawane myszom, powstaje podobna zmiana w nerkach, jak u pacjentów. Sugeruje to, że biochemiczne właściwości białka są istotne.2 Podobnie, niektóre badania in vitro wskazują, że skład aminokwasowy lub ładunek netto białka może determinować tworzenie się odkładania.3 Na przykład, początkowo zaobserwowano, że u większości pacjentów łańcuchy były dłuższe lub krótsze niż zwykle i wiązało się to z większą tendencją do wytrącania się. W ostatnich badaniach badanie łańcuchów, które początkowo nie zostały wykryte, wykazało, że były one N-glikozylowane, co zwiększa ich zdolność do wytrącania się i utrudnia ich wykrycie w surowicy.4 Ponadto badania sekwencjonowania ujawniają, że większość nieprawidłowości jest zlokalizowana w obszarze molekularnym zaangażowanym w wiązanie antygenów, a zatem możliwe jest, że pierwszym krokiem w tworzeniu odkładania się może być interakcja z obcym składnikiem działającym jako antygen.5 Obecny przypadek jest szczególnie ilustrującym przykładem znaczenia typu białka, ponieważ pozornie niski stopień nieprawidłowej syntezy białka i eliminacji z moczem wiąże się z ciężką, szybką i charakterystyczną chorobą nerek. Zajęcie nerek w przypadku choroby odkładania łańcuchów lekkich jest stałe, a u większości pacjentów dochodzi do rozwoju niewydolności nerek i białkomoczu.6 Do 55% przypadków występuje zespół nerczycowy, a u pacjentów z białkomoczem poniżej 1 g/d głównym obrazem klinicznym jest zespół cewkowo-śródmiąższowy.7 Krwiomocz można wykryć do 40% przypadków. Ewolucja do stadium końcowego jest zwykle szybka i często podobna u pacjentów z różnym stopniem białkomoczu. Rzadziej niż w przypadku amyloidozy dochodzi do zajęcia innych narządów, przy czym możliwe jest wystąpienie hepatomegalii i zaburzeń czynności wątroby, a rzadko dochodzi do zajęcia serca. Choroba może być związana z innymi schorzeniami, takimi jak chłoniaki, białaczki, makroglobulinemia Waldenströma czy szpiczak mnogi, które są rozpoznawane nawet w 50% przypadków. U 10%-15% pacjentów immunoglobulina monoklonalna nie jest wykrywana ani we krwi, ani w moczu. Nie jest to prawdopodobnie spowodowane brakiem wydzielania, ale szybkim odkładaniem się tkanek po syntezie lub degradacją białka.
Analiza próbek biopsji nerki za pomocą mikroskopii świetlnej zawsze wykazuje odkładanie się eozynofilowego materiału PAS dodatniego w zewnętrznej części błony podstawnej. Zmiany w kłębuszkach nerkowych są bardziej heterogenne, przy czym najbardziej charakterystyczne jest guzkowe stwardnienie kłębuszków. Guzki mezangialne składają się z PAS-dodatniego materiału z czerwienią Kongo, któremu w większości przypadków towarzyszy hiperkomórkowość. We wczesnych stadiach lub w przypadku łagodnego przebiegu choroby można stwierdzić jedynie wzrost macierzy mezangialnej i łagodną hiperkomórkowość, z łagodnym poszerzeniem błon podstawnych. W zaawansowanej chorobie może być również widoczne wyraźne włóknienie śródmiąższowe, w tym odkładanie się złogów, niezależne od zmian w kanalikach.8 Oprócz odkładania się złogów związanych z błoną podstawną tętnic, można zaobserwować odkładanie się złogów w tętniczkach i kapilarach okołotubularnych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić cukrzycowe guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. W tym schorzeniu guzki Kimmelstiela-Wilsona częściej lokalizują się na obrzeżach kłębuszka, a zmiany wysiękowe i przeczulica mogą być również obserwowane w obrębie tętniczek odprowadzających. W diagnostyce różnicowej z nefropatią amyloidotyczną stosuje się barwienie czerwienią Kongo, które jest ujemne w przypadku odkładania się łańcuchów lekkich.
Technika immunofluorescencji wykazuje utrwalenie przeciwciał przeciwko łańcuchom lekkim, głównie typu kappa, wzdłuż błon podstawnych kanalików. Depozyty kłębuszkowe są szeroko obserwowane w błonach podstawnych i mniej wyraźnie w samych guzkach, a wiązanie jest zwykle słabsze niż na kanalikach. U pacjentów bez zmian guzkowych można docenić zaangażowanie mezangialne.
Można również obserwować linijne odkładanie się łańcuchów lekkich w obrębie błony podstawnej torebki Bowmana i są one zawsze obecne w ścianach naczyń. Immunofluorescencja jest silnie dodatnia w porównaniu z amyloidozą, ponieważ frakcja Ig tworząca złogi jest zwykle obszarem stałym.1
W mikroskopii elektronowej obserwuje się ziarniste złogi materiału o gęstości elektronowej wzdłuż zewnętrznej strony błon podstawnych i w guzkach mezangialnych. Błony podstawne są zachowane.
Ewolucja choroby jest zmienna, ponieważ odkładanie pozanadnerczowe może przebiegać od całkowicie bezobjawowego do ciężkiej dysfunkcji organicznej. W opublikowanych seriach czas przeżycia od momentu rozpoznania może wahać się od 1 miesiąca do 10 lat. Rokowanie jest gorsze u pacjentów z towarzyszącym szpiczakiem i większym zajęciem pozanerkowym.
Leczenie jest ukierunkowane na zmniejszenie produkcji immunoglobulin za pomocą chemioterapii w celu wyeliminowania klonu komórek plazmatycznych produkujących białko monoklonalne. U młodych chorych wykonuje się jednocześnie przeszczep szpiku kostnego. W niektórych przypadkach obserwowano nie tylko zanik immunoglobuliny we krwi i moczu, ale także regresję zmian mezangialnych guzkowych i odkładania się łańcuchów lekkich. Przemawia to za agresywnym postępowaniem u chorych z ciężkim zajęciem narządów trzewnych.9 W niektórych przypadkach obserwowano znaczną poprawę funkcji nerek, nawet po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego. Po transplantacji choroba zawsze nawraca. Z tego powodu przeszczepienie nie jest wskazane, chyba że osiągnięta zostanie całkowita remisja hematologiczna.10
PYTANIA
Dr Rivera (Szpital Ogólny w Ciudad Real). Często spotyka się pacjentów z rozpoznaniem gammopatii monoklonalnej o nieustalonym znaczeniu i zajęciem nerek ze zmniejszeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej i łagodnym białkomoczem. Większość pacjentów jest w zaawansowanym wieku i ma współistniejące schorzenia, takie jak cukrzyca typu 2 czy miażdżyca tętnic, które również wiążą się z zajęciem nerek. Obraz kliniczny jest wówczas rozpoznawany jako nefroangioskleroza lub nefropatia cukrzycowa. Czy w tej sytuacji wyniki oznaczeń immunofiksacyjnych krwi i moczu wskazują na obecność nefropatii łańcuchów lekkich? Jaki rodzaj immunoglobuliny lub łańcucha lekkiego jest najbardziej nefrotoksyczny?
R: Obecność łańcuchów lekkich, głównie typu kappa w badaniu immunofiksacyjnym (pamiętając, że nie są one wykrywane w 10-15% przypadków) wskazuje na obecność tej nefropatii, zwłaszcza jeśli nefroangiosklerozie towarzyszy niewyjaśniony białkomocz lub jeśli dochodzi do szybkiej progresji nefropatii cukrzycowej.
Izotyp kappa jest najczęściej identyfikowany, chociaż nefrotoksyczność wydaje się być określona przez konformację osadzania. Niemniej jednak różne mutacje w łańcuchach Ig mogą być zaangażowane w typ odkładania. Zauważono również, że w przypadku amyloidozy różne zmienne regiony łańcucha lambda mogą determinować powinowactwo do różnych tkanek.11
Dr Poveda (Szpital Bellvitge. Barcelona). Pana przypadek wyraźnie ilustruje złe rokowanie w nefropatii łańcuchów lekkich. Z drugiej strony niektórzy autorzy zwracają uwagę, że dobre wyniki można osiągnąć stosując chemioterapię, jeśli jest ona wcześnie zastosowana. Przemawia to za wczesną diagnostyką. Jakie są Pana zdaniem wskazania do wykonania biopsji nerki u chorych z gammopatią monoklonalną i zajęciem nerek?
R: Częstość występowania gammopatii o nieustalonym znaczeniu u chorych powyżej 70. roku życia wynosi 3%, a odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem. Choroby współistniejące, które mogą tłumaczyć chorobę nerek, są również bardzo częste, o czym była już mowa. Uważamy więc, że planowanie biopsji we wszystkich przypadkach nie jest skuteczne. Uważamy, że wskazanie to powinno być ograniczone do tych chorych, u których nie można znaleźć innych przyczyn niewydolności nerek lub gdy dochodzi do niewyjaśnionego pogorszenia funkcji nerek. Byłoby interesujące, gdyby w przyszłości udało się wykryć cechy konformacyjne białek odpowiedzialnych za patogenezę.
Dr Julia Blanco (San Carlos Clinic University Hospital. Madrid). Kłębuszki przy barwieniu metenaminą srebra są silnie pozytywne. Czy widziała Pani coś podobnego w innych przypadkach choroby łańcuchów lekkich? U pacjentów widzianych w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Madrycie guzki mezangialne, jak również powiększone błony podstawne kanalików są silnie argentofilne. Jednak w niektórych podręcznikach nefropatologii, takich jak podręcznik Tisherż-Brennera Patologia nerek, negatywność odkładania się złogów w kłębuszkach przy użyciu techniki srebrowej jest uznana za dogmat. Co Pan o tym sądzi?
R: W rzeczywistości w podobnych przypadkach opisywano również wynik dodatni. Uważam, że technika srebrowa jest przydatna, ale wyniki należy interpretować ostrożnie, zapewne biorąc pod uwagę przebieg czasowy i różne składy łańcuchów o różnym powinowactwie do barwników srebrowych.