Abstract
Platelet clumping is a common laboratory phenomenon that complicates or precludes reporting of platelet count. Jest to często, ale nie zawsze, zjawisko powszechnie powodowane przez antykoagulant EDTA. W niniejszej pracy omówiono przypadek 14-letniej dziewczynki, u której stwierdzono zlepianie się płytek krwi i omówiono badania, którym poddano ją w celu wyjaśnienia pseudotrombocytopenii.
1. Clinical Presentation
Do naszego szpitala zgłosiła się 14-letnia kobieta ze skargą na ból brzucha. Badanie fizykalne było bez zmian. Nie miała objawów krwawienia. W przeszłości u pacjentki występował zespół Klippela-Feila i utrata słuchu. Wcześniej liczba płytek krwi mieściła się w granicach normy. Obawy kliniczne dotyczące jej obecnej niskiej liczby płytek krwi obejmowały idiopatyczną plamicę małopłytkową i supresję szpiku kostnego przez chorobę wirusową.
2. Badania laboratoryjne i wyniki rozmazu krwi obwodowej
Liczba płytek krwi uzyskana na próbce pobranej w antykoagulancie z kwasem etylenodiaminotetraoctowym (EDTA) wynosiła 80 000 mm3. Hemoglobina (Hgb) i WBC były prawidłowe. W rozmazie krwi obwodowej (PB) stwierdzono zlepianie się płytek krwi. Powtórne badanie próbki pobranej w cytrynianie sodu wykazało podobnie niską liczbę płytek krwi, a w rozmazie PB również stwierdzono zlepianie się płytek. Fotomikrograf wybarwionego rozmazu PB przedstawiono na rycinie 1.
Pseudotrombocytopenia zależna od EDTA (EDTA-PTCP) była podejrzewana i klinicyście zalecono wysłanie próbki w probówce z heparyną. Powtórne badanie nowej próbki, co do której przypuszczano, że została pobrana w heparynie, wykazało prawidłową liczbę płytek krwi. Dokonano przeglądu danych CBC/liczby płytek krwi uzyskanych w ciągu ostatnich miesięcy wcześniejszej opieki kontrolnej; patrz Tabela 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Spotkanie opisane w niniejszym opisie przypadku. Pobranie próbki do probówki z heparyną zostało odnotowane w dokumentacji, ale nie można było tego zweryfikować. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Dyskusja
Pseudotrombocytopenia zależna od EDTA (EDTA-PTCP) jest częstym zjawiskiem laboratoryjnym o szacowanej częstości występowania 0,1%-2% u pacjentów hospitalizowanych. Jest ona spowodowana aglutynacją in vitro płytek krwi w probówce do pobierania krwi, wywołaną przez autoprzeciwciała IgM/IgG skierowane przeciwko epitopom na powierzchni płytkowej glikoproteiny (GP) IIb/IIIa. EDTA wywołuje zmiany konformacyjne w GPIIb/IIIa, odsłaniając te epitopy i powodując aglutynację płytek krwi. Pomocne może być zastosowanie alternatywnego antykoagulantu, takiego jak cytrynian lub heparyna. Jednak do 17% pacjentów z EDTA-PTCP wykazuje to zjawisko również z cytrynianem .
Bizzaro przeprowadził duże badanie przypadków EDTA-PTCP i stwierdził, że 83% miało przeciwciała przeciwpłytkowe. Zjawisko to nie było związane z wiekiem ani płcią, nie było też związane z żadną szczególną patologią ani stosowaniem określonych leków. Wykazało to, że EDTA-zależna PTCP jest zjawiskiem związanym z obecnością naturalnych autoprzeciwciał o aktywności przeciwpłytkowej i nie jest związana z żadnym patologicznym znaczeniem .
Ważne jest, aby odróżnić małopłytkowość związaną z EDTA od tej obserwowanej w chorobie von Willebranda typu 2B (vWD typ 2B). Kumar i współpracownicy opisali przypadek vWD typu 2B u dziecka, który został błędnie zidentyfikowany jako EDTA-PTCP. Pacjent zgłaszał się z rozległymi zasinieniami. W morfologii krwi stwierdzono małopłytkowość, podstawowy profil krzepnięcia był prawidłowy, a rozmaz PB wykazał zlepianie się płytek krwi. Ze względu na nasilenie siniaków podejrzewano znęcanie się nad dzieckiem, ponieważ początkowo błędnie sądzono, że małopłytkowość jest spowodowana zlepianiem się płytek krwi związanym z EDTA. Dalsze badania koagulacyjne ujawniły niską aktywność antygenu czynnika von Willebranda i kofaktora ristocetyny, a badania molekularne potwierdziły vWD typu 2B . W tym ostatnim przypadku mamy do czynienia z konsumpcją płytek krwi in vivo, co skutkuje prawdziwą małopłytkowością. Dodatkowo, ze względu na konsumpcyjny charakter i kompensacyjną aktywność regeneracyjną w linii komórek megakariocytów, powodującą płytkowe „przesunięcie w lewo”, średnia objętość płytek krwi (MPV) jest zwiększona w vWD typu 2B. Ta obserwacja morfologiczna może pomóc w dalszym rozdzieleniu tych dwóch stanów wstępnie po zbadaniu rozmazu PB; patrz Rycina 2 dla porównania morfologicznego i Tabela 2 dla cech porównawczych.
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Inne możliwe czynniki przedanalityczne do rozważenia przy badaniu kępek płytek krwi obejmują metodę pobierania, to jest kapilarne pobieranie żylne lub liniowe. Kolekcje kapilarne są podatne na krzepnięcie i tworzenie się grudek płytek krwi. Infekcje wirusowe, leki i leki, zwłaszcza środki chemioterapeutyczne, są możliwymi czynnikami indukującymi zlepianie się płytek krwi.
Zlepianie się płytek może być również spowodowane kombinacją więcej niż jednego z powyższych czynników i możliwe jest, że przejściowa infekcja wirusowa była przyczyną zakłócającą u naszego pacjenta (zwróć uwagę na nietypowy limfocyt sugerujący infekcję wirusową widoczny na rycinie 1 i wyniki CBC wymienione w tabeli 1 pokazujące wahania w poziomach WBC, RBC i Hgb zbiegające się z epizodami zlepiania się i powracające do normalnych poziomów wraz z liczbą płytek krwi).
4. Zalecenia
Z praktycznego laboratoryjnego punktu widzenia, badanie zlepiania się płytek krwi może obejmować następujące kroki, aż do uzyskania rozmazu bez zlepiania się płytek, przy czym kroki 3 i 4 są zarezerwowane dla rzadkich przypadków, w których kroki 1 i 2 nie rozwiązują problemu zlepiania się płytek krwi.
Krok 1. Sprawdzić metodę pobierania krwi (np. nakłucie palca, nakłucie żyły, pobranie linii) i wykluczyć krzepnięcie związane z metodą pobierania.
Krok 2. Zbadać próbkę krwi pobraną do cytrynianu sodu.
Jeśli zlepianie nadal występuje, kontynuować do Kroku 3.
Krok 3. Zbadać próbkę pobraną w heparynie. Jeżeli krok 3 nie jest możliwy, przejść do kroku 4.
Krok 4. Uzyskać próbkę w szczawianu amonu i policzyć płytki krwi przy użyciu siatki hemocytometrycznej, jeżeli jest dostępna, zgodnie z opisanymi metodami.
Nowoczesne analizatory hematologiczne „oznaczają” zlepki płytek krwi, co powinno skłonić do ręcznej weryfikacji poprzez badanie wybarwionego rozmazu PB. Raportowanie liczby płytek krwi w próbkach, w których widoczne są zlepki płytek, może być wyzwaniem. Zalecane podejście polega na niepodawaniu wartości wyniku liczby płytek krwi dla próbki ze zbitkami, jeżeli liczba płytek w urządzeniu jest poniżej dolnej granicy normy, należy zgłosić zbitki i zalecić jeden z kroków opisanych powyżej.