W praktycznie każdej pracy egzaminacyjnej CICM kandydaci mają do czynienia z ABG (czasami kilkoma), które oczekują rozpoznania pewnego rodzaju kwasicy metabolicznej. Dlatego też konieczne jest opracowanie pewnego rodzaju pomocy mnemotechnicznej w celu przypomnienia sobie diagnostyki różnicowej kwasicy metabolicznej. Pomimo wielu oczywistych wad, klasyfikacja luki anionowej w zaburzeniach metabolicznych kwasowo-zasadowych jest użytecznym narzędziem.
Wysoka luka anionowa |
Normalna luka anionowa |
|
MUD PILES
. |
PANDA RUSH
|
Mnemonik MUDPILES pokazuje swój wiek. Nigdzie nie ma miejsca na cytrynian, na przykład. Jest to problem, ponieważ kilka SAQs (np. pytanie 3.3 z drugiej pracy z 2013 roku) przedstawia kandydatowi kwasicę na bazie cytrynianów. P” w PILES było kiedyś „paraldehydem”, ale paraldehyd wyszedł z łask od lat 80-tych, więc „kwasica piroglutaminowa” jest prawdopodobnie lepszym substytutem. Żelazo samo w sobie nie jest przyczyną wysokiej luki anionowej (w rzeczywistości, zjonizowane żelazo jest kationowe), ale może powodować wzrost luki anionowej, gdy jest usuwane z roztworu poprzez przekształcenie go w wodorotlenek żelaza. Również metanol i glikol etylenowy nie są wystarczająco odmienne, aby zasługiwały na swoje własne indywidualne miejsca w mnemoniku (oba są toksycznymi alkoholami). Pomimo tych obaw, meme MUDPILES jest nadal propagowany w programach nauczania szkół medycznych, ponieważ nauczyciele cynicznie oczekują, że ich absolwenci nigdy nie będą musieli poważnie myśleć o kwasicy. Jest to po prostu nieistotne w klinice zmian skórnych, pracowni kardiologicznej czy pracowni endoskopii. W końcu zawsze możesz zadzwonić na oddział intensywnej terapii, jeśli nie możesz odczytać wyników badań gazometrycznych; oni to rozwiążą.
Podejście diagnostyczne do kwasicy metabolicznej
Chociaż kwasica metaboliczna tego czy innego rodzaju pojawia się praktycznie w każdej pracy pisemnej, o faktyczne podejście do kwasicy metabolicznej pytano tylko raz, w mrocznej przeszłości prac stypendialnych CICM – mianowicie w pytaniu 11(16) z drugiej pracy z 2003 roku.
1) Obliczyć lukę anionową
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
- Lukę anionową uzyskuje się w klasyfikacji diagnostycznej kwasicy metabolicznej
- Podwyższona luka anionowa identyfikuje niemierzone aniony (np. mleczan, ketony, metaboliczne produkty uboczne toksycznych alkoholi) jako potencjalne przyczyny kwasicy
- Normalna luka anionowa identyfikuje zmiany w chlorkach i wodorowęglanach jako przyczyny kwasicy metabolicznej
2) Oblicz stosunek delta
- Stosunek delta = (zmiana w luce anionowej) / (zmiana w wodorowęglanach)
- Stosunek delta określa ilościowo udział w kwasicy niemierzonych anionów i równowagi chlorkowo-równowagi wodorowęglanowej
- W ten sposób, można ujawnić mieszane zaburzenia kwasowo-zasadowe.
3) Zmierzyć elektrolity w moczu i obliczyć lukę anionową w moczu (dla normalnej luki anionowej kwasicy metabolicznej)
- Lukę anionową w moczu można wykorzystać do różnicowania między żołądkowo-jelitowymi i nerkowymi przyczynami normalnej luki anionowej kwasicy metabolicznej.
- Wysoka luka anionowa w moczu sugeruje, że istnieje nerkowa przyczyna kwasicy (tzn. że wydalanie chlorków i amonu jest nieodpowiednio niskie)
- Niska lub ujemna luka anionowa w moczu sugeruje, że istnieje odpowiednia próba wydalania chlorków i amonu, a przyczyna kwasicy jest pozanerkowa.
4) Zmierzyć osmolalność surowicy i obliczyć lukę osmolarną (w przypadku wysokiej luki anionowej kwasicy metabolicznej)
- Luka osmolarna ujawni, czy w krwiobiegu znajdują się substancje osmotycznie czynne, które nie są mierzone jako część normalnej biochemii. Mogą one być odpowiedzialne za podwyższoną lukę anionową kwasicy metabolicznej.
- Szuka osmolarna może zawęzić listę różnic
.