Przetoki karotokowo-jamiste (CCF) stanowią nieprawidłową komunikację pomiędzy krążeniem szyjnym a zatoką jamistą. Mogą być klasyfikowane jako bezpośrednie lub pośrednie, które są odrębnymi schorzeniami o różnej etiologii.
- Na tej stronie:
- Epidemiologia
- Prezentacja kliniczna
- Patologia
- Klasyfikacja
- Patofizjologia
- Przetoka bezpośrednia (Barrow typ A)
- pośrednie (typy Barrowa B, C, D)
- Cechy radiograficzne
- TK
- Angiografia (DSA)
- Ultrasound
- Treatment and prognosis
- Postępowanie zachowawcze
- Terapia uciskowa szyjki
- Zabieg wewnątrznaczyniowy
- Przetoki bezpośrednie
- Pośrednie przetoki
- Chirurgiczne
- Powikłania
Na tej stronie:
Epidemiologia
Bezpośrednie CCF są często wtórne do urazów i jako takie demograficznie odzwierciedlają dystrybucję urazów głowy, najczęściej widziane u młodych pacjentów płci męskiej. Prezentacja jest ostra i symptomy rozwijają się szybko.
W przeciwieństwie do tego, pośrednie CCF mają predylekcję do kobiet po menopauzie i początek symptomów jest często podstępny.
Inne stany, które predysponują do zwiększonego ryzyka obejmują:
- Zespół Ehlersa-Danlosa
- Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Prezentacja kliniczna
- pulsujący wytrzeszcz oczu: ~75% 3
- chemosis and subconjunctival hemorrhage
- proptosis
- progressive visual loss: 25-32% 3
- pulsujący szum w uszach (zwykle obiektywny)
- podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
- krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródmózgowy, otorrhagia, epistaxis: ~5% 3
- porażenia nerwów czaszkowych (III, IV, Vc, VI)5
Patologia
Klasyfikacja
Przetoki karotokowo-jamiste mogą być klasyfikowane według różnych cech:
- przepływ: high flow vs low flow
- etiologia: spontaniczna vs traumatyczna
- anatomia naczyniowa
Wśród nich anatomia naczyniowa jest najczęściej stosowana i najszerzej dzieli przetoki karotokowo-jamiste na dwa główne typy:
- bezpośrednie: bezpośrednia komunikacja między wewnątrzjamistą ICA a zatoką jamistą
- pośrednia: komunikacja istnieje poprzez gałęzie krążenia szyjnego (ICA lub ECA)
Klasyfikacja przetok karotokowo-jamistych Barrowa dalej charakteryzuje przetoki według cech angiograficznych:
- typ A: bezpośrednie połączenie między wewnątrzjamistą tętnicą szyjną wewnętrzną a zatoką jamistą
- typ B: dural shunt between intracavernous branches of the internal carotid and cavernous sinus
- typ C: dural shunts between meningeal branches of the external carotid artery and cavernous sinus
- typ D: typ B + typ C
Patofizjologia
Przetoka bezpośrednia (Barrow typ A)
Przetoka bezpośrednia jest spowodowana bezpośrednią komunikacją między wewnątrzjamistą tętnicą szyjną wewnętrzną a otaczającą ją zatoką jamistą. Istnieje wiele przyczyn, jednak pęknięcie tętniaka i uraz są zdecydowanie najczęstsze:
- pęknięty tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej
- trauma (w tym operacja/angiografia)
- inne przyczyny obejmują
- .
- zespoły niedoboru kolagenu
- dysplazję włóknisto-mięśniową
- dyssekcję tętnic
pośrednie (typy Barrowa B, C, D)
Przetoki pośrednie wynikają z połączenia wieloma gałęziami między tętnicami szyjnymi wewnętrznymi i/lub zewnętrznymi a zatoką jamistą. Najczęstsze są typu C, z oponowymi gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej tworzącymi przetokę 3.
Postuluje się, że występują one wtórnie do zakrzepicy zatoki jamistej z rewaskularyzacją i dlatego są podobne do duralnych przetok tętniczo-żylnych w innych miejscach. Innymi czynnikami predysponującymi wydają się być ciąża, zabiegi chirurgiczne w tym regionie oraz zapalenie zatok 3.
Cechy radiograficzne
TK
Angiografia TK jest nieinwazyjną metodą obrazowania z wyboru w ocenie podejrzenia przetoki karotokowo-jamistej 9. Cechy charakterystyczne obejmują
- przekrwienie oczodołu
- proptozę/wytrzeszcz
- retrobulbar fat stranding/edema
- enlargement of extraocular muscles
- venous engorgement and enhancement 10
- enlargement superior ofhthalmic żyła
- bulging cavernous sinus
- asymetryczne wzmocnienie zatoki jamistej z tłumieniem podobnym do tłumienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i wyższym od tłumienia zatoki poprzecznej
- dehiscent internal carotid artery (for direct type fistulas): snowman appearance of fistula tract involving the feeding carotid artery and draining venous pouch 10
- intracranial hemorrhage from a ruptured cortical vein
Angiografia (DSA)
Cheter-based digital subtraction angiography is the gold standard imaging technique due to its superior spatial and temporal resolution.
- rapid shunting od tętnicy szyjnej wewnętrznej do zatoki jamistej
- powiększone drenujące żyły
- retrograde przepływu z zatoki jamistej, najczęściej do żył okulistycznych
Ultrasound
- arterialized oftalmic veins may be seen on Doppler study
Treatment and prognosis
The natural history of caroticocavernous fistulas is highly varied, ranging from spontaneous closure to rapidly progressive symptoms. W związku z tym leczenie jest podobnie zmienne, począwszy od zachowawczego, wyczekującego postępowania do nagłej interwencji wewnątrznaczyniowej lub chirurgicznej.
Postępowanie zachowawcze
Ponieważ część przetok karotokowo-jamistych o niskim przepływie zamyka się samoistnie, często najpierw stosuje się zachowawcze leczenie objawów ocznych, o ile nie występują cechy wysokiego ryzyka (np. tętniaki naczyń doprowadzających) lub poważne powikłania oczne lub wewnątrzczaszkowe 6.
Terapia uciskowa szyjki
Oprócz środków zachowawczych, kompresja szyjno-jamista (na poziomie opuszki szyjki) może być przydatna w leczeniu przetok pośrednich, prowadząc do ich zamknięcia nawet w 30% przypadków, prawdopodobnie z powodu postępującej zakrzepicy spowodowanej okresowym zastojem krwi w sąsiedztwie istniejącego zakrzepu. Z kolei w przypadku przetok bezpośrednich jest ona skuteczna tylko w 17% przypadków, prawdopodobnie z powodu większego przepływu przez większy ubytek 3. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem ucisku wykluczyć chorobę miażdżycową w obrębie rozwidlenia tętnic szyjnych 6. Pacjentów instruuje się, aby uciskali opuszkę tętnicy szyjnej przez 10 sekund cztery do sześciu razy na godzinę 6. Ucisk powinien być wykonywany ręką kontralateralną, aby w przypadku wystąpienia objawowego niedokrwienia półkulowego przejściowe porażenie spowodowało zaprzestanie ucisku.
Zabieg wewnątrznaczyniowy
Zabieg wewnątrznaczyniowy jest podstawą leczenia pacjentów, u których zawiodło lub nie można zastosować leczenia zachowawczego i kompresjoterapii 6.
Dostępne są dwa główne podejścia, w zależności od anatomii przetoki: embolizacja przeztętnicza lub embolizacja przezżylna.
Przetoki bezpośrednie
Terapia przetok bezpośrednich wymaga okluzji rozdarcia w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Można to osiągnąć na różne sposoby 6:
- transparterialny stent pokryty flow-.7
- przez tętnicę szyjną wewnętrzną
- przez tętnicę szyjną wewnętrzną
- przez tętnicę szyjną wewnętrzną
- przez tętnicę szyjną wewnętrzną
- przez tętnicę szyjną wewnętrzną zatokę jamistą
- tętnicza okluzja tętnicy szyjnej wewnętrznej
Pośrednie przetoki
Pośrednie przetoki wymagają albo przeztętniczej okluzji zasilających gałęzi tętniczych i/lub przezżylnej okluzji zatoki jamistej 6. Przezżylny dostęp może być trudny i może wymagać dostępu przez żyłę okulistyczną górną (czasami z pomocą chirurgicznej ekspozycji), żyłę okulistyczną dolną, boczny splot skrzydłowy, zatokę petrosal superior 6. Niekiedy w leczeniu przetok pośrednich można zastosować stenty dzielące przepływ, jeżeli nie są dostępne inne drogi przeztętnicze lub przezżylne 8.
Chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne jest zdegradowane w większości instytucji do przypadków, w których leczenie wewnątrznaczyniowe jest nieskuteczne lub niemożliwe. Leczenie może obejmować podwiązanie lub uwięzienie zajętych segmentów tętnicy. 3
Powikłania
Samoistny krwotok może być krwotokiem podpajęczynówkowym, krwotokiem śródmózgowym lub krwotokiem pozaczaszkowym (np. krwotok z nosa lub otorrhagia).
Powikłania oczne są również częste i często stanowią jeden z czynników decydujących o podjęciu leczenia.