Abstract
Objectives. Ocena czynników ryzyka i opracowanie prostego systemu punktacji służącego do oceny ryzyka wystąpienia pooperacyjnej niedoczynności tarczycy (PH). Metody. W kontrolowanym badaniu prospektywnym 109 pacjentów, u których wykonano hemithyroidektomię z powodu łagodnej choroby tarczycy, było obserwowanych przez 12 miesięcy. Zależność pomiędzy danymi klinicznymi a PH analizowano pod kątem istotności. Opracowano system punktacji ryzyka oparty na istotnych czynnikach ryzyka i implikacjach klinicznych. Wyniki. Istotnymi czynnikami ryzyka PH były: wyższe stężenie TSH (thyroid-stimulating hormone) oraz niższy stosunek pozostałej masy tarczycy do masy ciała pacjenta (derived weight index). Na podstawie log współczynnika ryzyka, przedoperacyjnemu poziomowi TSH większemu niż 1,4 mU/L przypisano 2 punkty; 1 punkt przypadał na 0,8-1,4 mU/L. Pochodnemu wskaźnikowi masy ciała poniżej 0,8 g/kg przypisywano 1 punkt. System punktacji ryzyka obliczono przez zsumowanie punktacji. Częstość występowania PH wynosiła 7,3%, 30,4% i 69,2% według skali ryzyka 0-1, 2 i 3. Wnioski. Czynnikami ryzyka PH są wyższe przedoperacyjne stężenie TSH i niższy wskaźnik masy ciała. Opracowany przez nas system punktacji ryzyka jest ważnym i wiarygodnym narzędziem do identyfikacji pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia PH przed operacją.
1. Wprowadzenie
Pooperacyjna niedoczynność tarczycy (PH) po hemithyroidektomii pozostaje nieprzewidywalna. Zgłoszona częstość występowania waha się od 0% do 43%. Wczesnymi objawami PH mogą być senność, zmęczenie i przyrost masy ciała. PH jest leczony L-tyroksyną, która może również prowadzić do arytmii, osteopenii i osteoporozy. Jednak niektórzy pacjenci po hemithyroidektomii nie będą wymagali substytucji hormonami tarczycy, ponieważ pozostają w stanie eutyreozy. Jak można przewidzieć czynność tarczycy po hemithyroidektomii?
Możliwość przedoperacyjnego rozpoznania, kto jest najbardziej narażony na rozwój PH, pomogłaby w wyborze optymalnej objętości resekcji tarczycy. Podczas gdy panuje powszechna zgoda co do tego, że leczeniem chirurgicznym raka tarczycy jest całkowita tyreoidektomia, optymalna strategia operacyjna u pacjentów z łagodnymi chorobami tarczycy pozostaje kontrowersyjna. Aktualnymi wskazaniami do hemithyroidektomii są duże łagodne guzki, nowotwory pęcherzykowe oraz objawy uciskowe. Głównym powodem wykonywania hemithyroidektomii jest przypuszczalnie mniejsza częstość występowania powikłań pooperacyjnych, w tym porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynności przytarczyc, oraz dążenie do osiągnięcia stanu eutyreozy po zabiegu. Jeśli jednak w pozostałym gruczole znajduje się mały (<1 cm) guzek, a chory jest obarczony dużym ryzykiem rozwoju PH, optymalnym rodzajem operacji może być tyreoidektomia całkowita. Co więcej, przewidywanie niedoczynności tarczycy poprawiłoby opiekę nad pacjentem: ściślejsze monitorowanie lub wcześniejsze rozpoczęcie terapii zastępczej hormonami tarczycy mogłoby być wskazane u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
Ta kwestia doprowadziła do naszego zainteresowania ustaleniem precyzyjnych i prostych kryteriów przewidywania resztkowej funkcji tarczycy przed operacją. Ostatnio w naszym retrospektywnym badaniu pilotażowym zidentyfikowaliśmy trzy czynniki ryzyka PH po hemithyroidektomii: przedoperacyjny poziom TSH, wiek i stosunek masy pozostałej tarczycy do masy ciała pacjenta. Naszym obecnym celem było przeprowadzenie prospektywnego badania z rozszerzoną listą potencjalnych czynników ryzyka oraz opracowanie systemu punktacji do oceny ryzyka PH.
2. Materiały i metody
Wykonaliśmy prospektywne badanie pacjentów poddanych hemithyroidektomii od stycznia 2010 do grudnia 2012 roku. Hemithyroidektomię definiowano jako usunięcie jednostronnego płata tarczycy, cieśni oraz, jeśli była obecna, płata piramidowego tarczycy. Pacjenci byli wykluczeni z badania, jeśli (1) przed operacją przyjmowali hormony tarczycy z powodu istniejącej niedoczynności tarczycy lub/i w celu zapobiegania wzrostowi guzków; (2) rozpoznano u nich patologicznie nowotwór złośliwy tarczycy; (3) zostali później poddani całkowitej tyreoidektomii; (4) przyjmowali leki, o których wiadomo, że zmieniają poziom hormonów tarczycy lub TSH w surowicy. Wszyscy pacjenci byli w stanie eutyreozy przed operacją.
Pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od funkcji tarczycy po hemithyroidektomii: grupa eutyreozy, pacjenci z prawidłową funkcją tarczycy, TSH i poziomami lewotyroksyny (LT3) i liotyroniny (LT4) w granicach normy; grupa niedoczynności tarczycy, pacjenci z niedoczynnością tarczycy. Niedoczynność tarczycy definiowano jako podwyższony poziom TSH z lub bez subnormalnego poziomu hormonów tarczycy. Normalny zakres TSH w naszym ośrodku wynosił od 0,4 do 4,0 mU/L. Pooperacyjne testy TSH oraz LT3 i LT4 przeprowadzono 2, 6 i 12 miesięcy po operacji.
Pacjentów analizowano pod kątem możliwych czynników ryzyka, takich jak płeć, wiek, masa ciała, wzrost, BMI (body mass index), przedoperacyjne stężenie TSH w surowicy, wolne T4, T3, poziom peroksydazy przeciwtarczycowej, charakterystyka gruczołów tarczowych oraz dodatkowa i końcowa analiza patologiczna.
Wagę płata resztkowego obliczano na podstawie pomiarów z ultrasonografii w następującym równaniu według metody elipsoidalnej : (g) = 0,508 × (długość płata (cm)) × (długość płata (cm)) × (szerokość płata (cm)) × (głębokość płata (cm)). Obliczyliśmy stosunek masy pozostałej tarczycy do masy ciała pacjenta: (g/kg) = (g)/masa ciała pacjenta (kg). Stosunek ten określono jako wskaźnik masy pochodnej.
Istotność statystyczną różnic pomiędzy grupą z eutyreozą i niedoczynnością tarczycy analizowano za pomocą testu Studenta dla zmiennych ciągłych oraz testu chi-squared dla zmiennych nominalnych. Następnie przeprowadzono logistyczną regresję wielokrotną z wykorzystaniem wszystkich czynników uznanych za istotne w analizie jednoczynnikowej. Na podstawie log (iloraz szans) każdego czynnika ryzyka, czynnikom przypisano punktację opartą na ich wartości dla niedoczynności tarczycy. System punktacji zweryfikowano za pomocą testu Hosmera-Lemeshowa. Wartości równe uznano za istotne statystycznie.
3. Wyniki
PH rozwinęła się u 20 (18,3%) spośród 109 pacjentów. 90% tych przypadków ujawniło się w 2-6 miesięcy po operacji: niedoczynność tarczycy rozpoznano po 2 i 6 miesiącach od operacji odpowiednio u 12 (60,0%) i 6 (30,0%) chorych. Po 12 miesiącach od operacji udokumentowano 2 (10,0%) nowe przypadki niedoczynności tarczycy. Pozostali pacjenci pozostawali w stanie eutyreozy przez cały okres badania. Zwrócono uwagę na chorych, u których po 2 miesiącach stwierdzono wysokie, ale prawidłowe stężenie TSH w surowicy pooperacyjnej i którzy nie przyjmowali hormonów tarczycy po zabiegu. Poziom TSH w surowicy tych chorych obniżał się stopniowo o 0,7 mU/L na 10 miesięcy (ryc. 1). Dynamikę stężenia TSH u tych pacjentów w porównaniu z wszystkimi pacjentami w stanie eutyreozy i niedoczynności tarczycy po 2, 6 i 12 miesiącach przedstawiono na rycinie 1. Charakterystykę pacjentów w grupach z eutyreozą i niedoczynnością tarczycy przedstawiono w tabeli 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BMI: wskaźnik masy ciała; n.s.: różnica nieistotna. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Średni przedoperacyjny poziom TSH w surowicy wynosił 0,85 ± 0,46 mU/L w grupie eutyreozy, w porównaniu z 1,42 ± 0,67 mU/L w grupie niedoczynności tarczycy (). Średnia masa pozostałej tarczycy wynosiła 7,05 ± 4,32 g w grupie eutyreozy i 4,17 ± 1,82 g w grupie niedoczynności tarczycy (), a pochodny wskaźnik masy (stosunek masy pozostałej tarczycy do masy ciała pacjenta) wynosił 0.094 ± 0,050 g/kg w grupie eutyreozy i 0,057 ± 0,025 g/kg w grupie niedoczynności tarczycy ().
Interesująco, średni wzrost pacjentów w grupie eutyreozy wynosił 1,70 ± 0,09 m w porównaniu do 1,66 ± 0,08 m w grupie niedoczynności tarczycy (). W grupach tych nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy pomiędzy masą ciała pacjentów (73,46 ± 15,46 kg w porównaniu z 74,70 ± 16,56 kg ()) oraz BMI (25,19 ± 4,24 w porównaniu z 27,10 ± 6,08 ()). Nie stwierdzono również istotnej różnicy między wiekiem, płcią, przedoperacyjnym stężeniem peroksydazy przeciwtarczycowej w surowicy, wolnego T4, T3, prawą versus lewą hemithyroidektomią, echogenicznością tarczycy, liczbą guzków, masą w resekowanym i pozostałym gruczole ani analizą patologiczną (tab. 2). W ostatecznej analizie patologicznej najczęściej stwierdzano gruczolaki pęcherzykowe (37,6%) i wole wieloguzkowe (32,1%).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TSH: thyroid-stimulating hormone; ATPO: antithyroid peroxidase; BMI: body mass index; n.s.: różnica nieistotna. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Do istotnych predyktorów PH w analizie wieloczynnikowej należał przedoperacyjny poziom TSH w surowicy () i pochodny wskaźnik masy ciała (). Te predyktory zostały wykorzystane w modelu logistycznym do przewidywania PH. Zgodnie z równaniem regresji logistycznej, model predykcyjny został uproszczony do wartości odcięcia każdej zmiennej. Zmienną przedoperacyjnego poziomu TSH podzielono na trzy grupy (wartości odcięcia 0,8 i 1,4 mU/L), a pochodny wskaźnik masy ciała podzielono na dwie grupy (wartość odcięcia 0,08 g/kg). Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo rozwoju PH w każdej grupie zmiennych, przedoperacyjnemu poziomowi TSH przypisano najwyższą punktację 2, a pochodnemu wskaźnikowi masy ciała najwyższą punktację 1 (tab. 3). Suma punktów została oszacowana. Częstość występowania niedoczynności tarczycy wynosiła 7,3%, 30,4% i 69,2% według skali ryzyka odpowiednio 0-1, 2 i 3 (tab. 4). Test Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit sugerował, że model był dobrze skalibrowany. Ogólna zdolność predykcyjna modelu do przewidywania PH wynosi 85,4%.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Nasze wyniki dotyczące 18,3% pacjentów, u których rozwinęła się niedoczynność tarczycy po hemithyroidektomii z powodu łagodnej choroby tarczycy, są zgodne z innymi doniesieniami w literaturze. Zgłoszona częstość występowania waha się od 0% do 43%, z większością między 15 a 30%. W naszym badaniu, w celu monitorowania poziomu TSH po hemithyroidektomii, stężenie TSH w surowicy oceniano w ciągu pierwszych 2 miesięcy oraz ponownie w 6 i 12 miesiącu po operacji. Konieczne jest odczekanie co najmniej czterech do pięciu okresów półtrwania TSH przed pomiarem poziomu TSH w surowicy po operacji, aby uzyskać dokładną ocenę hormonu tarczycy produkowanego przez pozostały płat tarczycy, ponieważ TSH w surowicy ma okres półtrwania około 7 dni .
Jednak 90% pacjentów z PH zostało wykrytych w 2 i 6 miesiącu po operacji. Po 12 miesiącach rozwinęła się ona w 10% przypadków. Poziom TSH w surowicy pacjentów, którzy mieli wysoki, ale prawidłowy pooperacyjny poziom TSH po 2 miesiącach stopniowo się obniżał, prowadząc do prawidłowej funkcji tarczycy. Chorzy ci pozostawali w stanie eutyreozy przez cały czas trwania badania. Dlatego też stan ostatecznej funkcji tarczycy można było określić w 12 miesięcy po hemithyroidektomii.
Stwierdziliśmy, że częstość występowania PH istotnie korelowała z wyższym przedoperacyjnym poziomem TSH w surowicy. Oprócz przedoperacyjnego poziomu TSH, pacjenci, u których rozwinęło się PH, mieli niższy stosunek pozostałej masy tarczycy do masy ciała pacjenta w porównaniu z tymi, którzy pozostawali w stanie eutyreozy (). W kilku badaniach analizowano czynniki ryzyka rozwoju PH (tab. 5) . Zauważono w nich, że niektóre z proponowanych czynników ryzyka można określić dopiero po operacji, podczas gdy inne mogą być wykryte w okresie przedoperacyjnym. Wśród nich powszechnie zauważono, że przedoperacyjne stężenie TSH ma istotny związek z PH. Nasze badania są pierwszymi, w których wykazano zależność pomiędzy niedoczynnością tarczycy a stosunkiem masy pozostałej tarczycy do masy ciała pacjenta. Stosunek ten jest bardziej czułym parametrem niż tylko pozostała masa tarczycy ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : liczba hemithyroidektomii; TSH: hormon stymulujący tarczycę. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Inne badania wskazały, że zapalenie tarczycy jest również związane z PH. U pacjentów, u których rozpoznano zapalenie tarczycy, stwierdzono większe prawdopodobieństwo rozwoju niedoczynności tarczycy po hemithyroidektomii, a potrzeba suplementacji hormonów tarczycy po hemithyroidektomii była znacznie zwiększona. Zapalenie tarczycy charakteryzuje się również zwiększonym naciekiem limfocytarnym. Stwierdzono również, że naciek limfocytarny w obrębie gruczołu tarczowego w momencie operacji jest możliwym predyktorem niedoczynności tarczycy. Jednak czynniki te mogą być wiarygodnie ocenione po operacji i nie są odpowiednie do przewidywania funkcji tarczycy przed operacją. Dlatego nie uwzględniliśmy tej zmiennej w naszej analizie. Inne doniesienia na temat czynników ryzyka niedoczynności tarczycy wskazywały również na powiązania z przeciwciałami anty-TPO, wolem wieloguzkowym i przedoperacyjną tyreotoksykozą. Nie stwierdziliśmy jednak istotnych różnic między naszymi dwiema grupami w odniesieniu do wieku, płci, masy ciała pacjenta, wskaźnika masy ciała, przeciwciał anty-TPO, echogeniczności tarczycy, liczby guzków i masy w resekowanym i pozostałym gruczole lub analizy patologicznej.
Istnieją pewne ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę przy interpretacji tego badania. Waga płata resztkowego została obliczona na podstawie pomiarów z ultrasonografii, która jest zależna od lekarza. Ponadto, mimo że techniczne wykonanie zabiegu hemithyroidektomii jest dość proste i ma obejmować resekcję cieśni, nie możemy wykluczyć, że mogą istnieć niewielkie różnice w zakresie resekcji, które mogą wpływać na ryzyko niedoczynności tarczycy, ponieważ wykazano, że mniejsza objętość tarczycy resztkowej zwiększa ryzyko PH.
Jednakże nasze dane były skuteczne w stworzeniu prostego i dokładnego systemu oceny ryzyka w celu przewidywania niedoczynności tarczycy przed operacją. Z praktycznego punktu widzenia, możliwość przewidzenia prawdopodobieństwa rozwoju PH u danego pacjenta ma znaczenie przy tworzeniu planów diagnostycznych i terapeutycznych, wyborze rodzaju operacji. Ściślejsze monitorowanie lub wcześniejsze rozpoczęcie terapii zastępczej hormonami tarczycy powinno być wskazane u chorych z grupy wysokiego ryzyka.
5. Wnioski
Po hemithyroidektomii u około 1 na 5 pacjentów występuje niedoczynność tarczycy. W 90% przypadków niedoczynność tarczycy ujawnia się w 2-6 miesięcy po operacji, a ostateczny stan czynności tarczycy można określić w 12 miesięcy po hemithyroidektomii. Obecne badania wskazują, że najważniejszymi czynnikami predykcyjnymi rozwoju niedoczynności tarczycy są przedoperacyjne stężenie TSH w surowicy oraz stosunek masy pozostałej tarczycy do masy ciała pacjenta. Prosty system punktacji ryzyka zaproponowany w naszym badaniu jest ważnym i wiarygodnym narzędziem do identyfikacji pacjentów, którzy są zagrożeni wystąpieniem pohemityroidektomicznej niedoczynności tarczycy przed operacją.
Zatwierdzenie etyczne
Numer rejestracyjny badania przez Vilnius Regional Biomedical Research Ethics Committee to 158200-12-129-05LP8.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.