Postępowanie z drżeniem u osób starszych

Autor: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor jest częstym objawem występującym w podeszłym wieku. Nie byłby to nowy objaw dla geriatrów, neurologów, innych lekarzy i lekarzy pierwszego kontaktu zajmujących się osobami starszymi. Jest to stara, ale wciąż interesująca i czasami wymagająca „zagadka” dla nas wszystkich. Definiuje się je jako rytmiczne, oscylacyjne i mimowolne ruchy części ciała.1 Stopień nasilenia drżenia może być różny, od łagodnego do ciężkiego. Każda forma ciężkiego drżenia może mieć negatywny wpływ na czynności życia codziennego, jak również na jakość życia osób starszych.1

Może mieć głęboki wpływ psychologiczny i przyczynia się do niepokoju społecznego u osób starszych. Drżenie może być ważną wskazówką dla ostrej patologii leżącej u podstaw choroby, takiej jak udar móżdżku. Dlatego konieczne jest zrozumienie różnych kategorii drżenia, przeprowadzenie systematycznej oceny w celu postawienia prawidłowej diagnozy i ustalenia odpowiedniego postępowania.

Zachorowalność i rozpowszechnienie drżenia

Różne rodzaje drżenia mają różne wskaźniki zachorowalności i rozpowszechnienia w różnych starszych populacjach. Drżenie podstawowe występuje częściej u osób starszych rasy kaukaskiej niż u osób starszych z Afryki i Azji.2 Częstość występowania drżenia podstawowego wynosi około 616 na 100 000 osób w wieku 65 lat i starszych.3 Częstość występowania wynosi około 40 na 1000 osób w wieku 65 lat i starszych.2,4 Ogólnie, około 4% populacji Wielkiej Brytanii w średnim i starszym wieku (osoby w wieku 65 lat i starsze) ma drżenie podstawowe.4

W hiszpańskim badaniu epidemiologicznym dotyczącym zaburzeń neurologicznych (NEDICES) podkreślono, że częstość występowania drżenia podstawowego wynosiła około 4,8% wśród hiszpańskich osób starszych.3 W badaniu tym zauważono również, że częstość występowania drżenia zasadniczego była wprost proporcjonalna do zaawansowanego wieku u osób starszych.3

Podobnie, częstość występowania drżenia związanego z idiopatyczną chorobą Parkinsona wzrasta wraz z zaawansowanym wiekiem.4 Częstość występowania idiopatycznej choroby Parkinsona wynosi około 100 do 190 na 100 000 osób na Zachodzie.4 Występuje ona częściej u mężczyzn niż u kobiet.4
Drżenie związane z lekami jest inną częstą formą drżenia w podeszłym wieku. Stanowi ono około 9% drżeń spoczynkowych typu parkinsonowskiego.4

Klasyfikacje drżenia

Tremor można sklasyfikować następująco:1,4,5
A. Drżenie spoczynkowe: drżenie powszechnie występujące w spoczynku. Jego częste etiologie obejmują:

• 1. Idiopatyczna choroba Parkinsona
• 2. Parkinsonizm wtórny (głównie parkinsonizm wywołany lekami, udarami, przebytym zapaleniem mózgu, zakażeniem HIV, parkinsonizm pourazowy, często spotykany u bokserów po pijanemu)
• B. Drżenie posturalne: drżenie występuje w określonych pozycjach, np. z wyciągniętymi rękami. Jego powszechnymi przyczynami są:
• 1. Drżenie podstawowe
• 2. Związane ze stresem i lękiem
• 3. Odstawienie alkoholu
• 4. Związane z lekami (np. wziewne leki rozszerzające oskrzela, teofiliny)
• 5. Przyczyny endokrynologiczne (np. nadczynność tarczycy, hipoglikemia)
• 6. Związane ze stylem życia (np. nadmierne spożycie kofeiny)
• C. Drżenie czynnościowe: drżenie jest zauważalne przy wykonywaniu czynności, np. podczas testu palec-nos. Jego częstą etiologią są:
• 1. Udary tylnego krążenia
• 2. Guzy móżdżku (pierwotne lub wtórne)
• 3. Inne zmiany zajmujące przestrzeń tylnego dołu czaszki (np. ropień mózgu)
• 3. Przewlekły nadmiar alkoholu (powodujący zanik móżdżku)
• 4. Stwardnienie rozsiane (rzadziej u osób starszych)
• D. Inne
• 1. Drżenie klapiące (objaw czerwonej flagi nagłych sytuacji medycznych, takich jak ostra niewydolność wątroby)
• 2. Drżenie ortostatyczne.

Różne odmiany zaburzeń ruchowych

Istnieją pewne zaburzenia ruchowe, które należy różnicować z drżeniem podczas oceny starszej osoby z drżeniem. Niekiedy drżenie i inne zaburzenia ruchowe mogą współistnieć i nakładać się na siebie. Takie złożone sytuacje mogą stanowić „wyzwanie diagnostyczne” dla klinicystów. Do tych zaburzeń ruchowych należą:5, 6

• Atetoza: powolne, nieregularne, wijące się, zniekształcenia mięśniowe, często w rękach i stopach
• Chorea: szarpane, quasi-celowe i wybuchowe ruchy (u osób w podeszłym wieku częstą etiologią pląsawicy jest zawał zwoju podstawnego, leki takie jak fenytoina, nadmiar alkoholu)
• Dyskineza: niespokojne, powtarzalne i mimowolne ruchy głównie w obrębie twarzy i szyi (np.
• Dystonia: utrzymujący się mimowolny skurcz mięśni w niektórych częściach ciała
• Hemiballismus: gwałtowne ruchy wahadłowe po jednej stronie ciała (główną przyczyną jest kontralateralny zawał podwzgórza lub krwawienie)
• Myoclonus: nagłe mimowolne ruchy szarpane (u osób starszych mioklonie nocne są częste i zwykle nie są patologiczne)
• Tiki: powtarzające się drgawki wokół grup mięśni twarzy i szyi. Zazwyczaj rozpoczynają się w dzieciństwie i nie są patologiczne.

Praca diagnostyczna u starszej osoby z drżeniem

Właściwe zebranie wywiadu

Tak jak w przypadku innych prezentacji klinicznych, właściwe i dokładne zebranie wywiadu jest istotne w pracy diagnostycznej drżenia. Na przykład, osoby cierpiące na drżenie zasadnicze zwykle prezentują dłuższy czas trwania (ponad lata) i podobne dolegliwości u członków najbliższej rodziny, podczas gdy osoby cierpiące na idiopatyczną chorobę Parkinsona mają krótszy czas trwania (ponad miesiące) i związane z tym cechy hipokinetyczne, takie jak bradykinezja.4,5,6 Inną istotną wskazówką w wywiadzie, przemawiającą za drżeniem samoistnym, jest fakt, że nasilenie lub częstotliwość drżenia ustala się po spożyciu alkoholu.6 Jednakże zebranie wywiadu może stanowić wyzwanie u osób starszych, ponieważ okoliczności takie jak: zaburzenia funkcji poznawczych, deficyty słuchu, zaburzenia mowy, bariery językowe i podstawowe trudności w uczeniu się mogą utrudniać zebranie wywiadu. Istotne może być uzyskanie dodatkowej historii choroby lub istotnych informacji dotyczących drżenia od rodziny i opiekunów. Ważne jest również, aby skupić się na tym, w jaki sposób drżenie wpływa na codzienne czynności pacjenta, jego życie osobiste i społeczne.1 Na przykład, starsza osoba, która lubi rysować, może być sfrustrowana, kiedy doznaje drżenia lub jej drżenie się nasila.1

Badanie fizykalne

Ważne jest, aby ocenić poziom, w jakim pacjent może wykonywać rutynowe czynności i funkcje.1,4. Na przykład, poproś pacjenta o napisanie zdania i sprawdzenie jego pisma ręcznego lub poproś pacjenta o wykonanie prostego zadania, takiego jak sprawdzenie ilości rozlanej wody podczas trzymania kubka z wodą.1,4,5 Osoby z drżeniem podstawowym, zazwyczaj wykazują chwiejne pismo ręczne, ale osoby cierpiące na idiopatyczną chorobę Parkinsona, prezentują mikrografię.6 Ponownie drżenie staje się zauważalne, gdy osoba z drżeniem podstawowym, jest proszona o trzymanie kubka. W celu oceny chodu, ogólnej mobilności i równowagi należy wykonać test „time-up and go” (TUG). W tym teście pacjent proszony jest o wstanie z krzesła, przejście około trzech metrów, obrócenie się i powrót na krzesło. Normalna starsza osoba może wykonać to proste zadanie w czasie krótszym niż 20 sekund.4,5

Gdy wykonuje się TUG, cechy takie jak brak wymachu ramion w jedną stronę, drżenie wyraźne podczas chodzenia, wskazują na idiopatyczną chorobę Parkinsona, a cechy takie jak chód z niewielkimi krokami sugerują parkinsonizm miażdżycowy.4 Patologia móżdżku powinna być brana pod uwagę, gdy chód pacjenta wykazuje szeroko pojętą ataksję.4 Wszystkie te oceny są proste i mogą być łatwo przeprowadzone bez konieczności posiadania specjalnych przyrządów. Mogą być stosowane w każdym środowisku klinicznym, zarówno w podstawowej jak i średniej opiece zdrowotnej. Informacje uzyskane z tych badań są cenne klinicznie w różnicowaniu drżenia.

Należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne (szczególnie inne objawy móżdżkowe, porażenie pionowego spojrzenia), ocenić, czy nie występują kliniczne cechy nadczynności tarczycy oraz sprawdzić ciśnienie tętnicze krwi w pozycji leżącej i stojącej (aby wykluczyć niedociśnienie posturalne).5,6 Dodatkowo należy wykonać kapilarną, losową kontrolę stężenia glukozy we krwi w celu wykluczenia hipoglikemii.5,6

Tremor i ocena funkcji poznawczych

Inną kluczową oceną jest ocena pamięci lub funkcji poznawczych.4,5 Seryjne oceny i zapisy funkcji poznawczych są potrzebne w celu ujawnienia niezdiagnozowanych zaburzeń poznawczych lub monitorowania procesu pogarszania się funkcji poznawczych u starszych osób z drżeniem.4,5 Na przykład, starsza osoba z otępieniem z ciałami Lewy’ego może mieć omamy wzrokowe, drżenie spoczynkowe i zaburzenia funkcji poznawczych.4
W obecnej praktyce klinicznej dostępnych jest wiele różnych skal oceny funkcji poznawczych. W warunkach intensywnej pracy klinicznej należy stosować skrót AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) lub inne skale oceny, zgodnie z lokalnymi wytycznymi klinicznymi. Test rysowania zegara (poproś pacjenta o umieszczenie liczb w postaci tarczy zegara na okręgu) jest użytecznym testem funkcji wzrokowo-przestrzennych, ale może być trudny do wykonania.4 Drżenie może ograniczać zdolność pacjenta do rysowania, a stan umiejętności czytania i pisania może uniemożliwić mu wykonanie tego zadania.

Badania laboratoryjne i obrazowe

Badania krwi, takie jak badania czynności tarczycy, oraz badania radiologiczne, takie jak tomografia komputerowa (CT) mózgu lub rezonans magnetyczny (MRI) mózgu, mogą być odpowiednio rozważone w oparciu o prezentację pacjenta.4,5,6 Jednak żądanie wykonania wszystkich dostępnych badań krwi i badań obrazowych w sposób „odhaczający pole” nie jest dobrą praktyką. W tej szczególnej grupie pacjentów wywiad i badanie fizykalne mają większe zastosowanie niż zaawansowane badania. Innym radiologicznym badaniem obrazowym jest DaT-Scan.7 To jądrowe badanie obrazowe wykorzystuje wychwyt ioflupanu (izotopu radioaktywnego) w obszarach ogoniastych i putamenowych zwojów podstawnych i jest wskazane w celu różnicowania idiopatycznej choroby Parkinsona z drżeniem samoistnym i parkinsonizmem wtórnym związanym z lekami.7 Nie jest to jednak jedyne narzędzie diagnostyczne w ocenie osób starszych z drżeniem.7 Trzy częste przyczyny drżenia u osób starszych to idiopatyczna choroba Parkinsona, parkinsonizm naczyniowy i drżenie samoistne. Zebranie wywiadu i badanie mogą być ukierunkowane na pomoc w różnicowaniu tych stanów.4,5,6

Postępowanie w przypadku drżenia u osób starszych nie zawsze jest proste i łatwe. U osób starszych występują liczne choroby współistniejące i złożone uwarunkowania społeczne. Zazwyczaj przyjmują więcej niż jeden regularny lek. Co ważniejsze, większość czynników etiologicznych powodujących drżenie u osób starszych to stany przewlekłe i mogą mieć charakter postępujący.4,5 Dlatego też zintegrowane długoterminowe plany postępowania uwzględniające zrozumienie i świadomość pacjenta oraz wsparcie rodziny są niezbędne w leczeniu drżenia.4,5

Interwencja niefarmakologiczna

Zintegrowane zaangażowanie zespołu wielodyscyplinarnego jest niezbędne na tym etapie. W zależności od nasilenia drżenia, jego wpływu na codzienne czynności życiowe pacjenta i specyficznych potrzeb społecznych, należy zapewnić pacjentowi zindywidualizowaną, opartą na zespole wielodyscyplinarnym ocenę i ustalenia dotyczące opieki.7 Takie podejście obejmuje fizjoterapię, terapię zajęciową, logopedię, ocenę stanu zdrowia psychicznego, ocenę stanu odżywienia, przegląd leków i długoterminową opiekę społeczną.7 Komunikacja z pacjentem i jego rodziną jest kluczowa i powinna obejmować charakter drżenia, możliwą etiologię i plany postępowania.7 Wszystkie te strategie postępowania są równie ważne jak interwencje terapeutyczne w postępowaniu z osobami starszymi z drżeniem.7

Interwencje terapeutyczne

Podstawowe środki farmakologiczne są stosowane w zależności od rodzaju drżenia:

Dla osób starszych z drżeniem spoczynkowym

Najważniejszą klinicznie przyczyną drżenia spoczynkowego jest idiopatyczna choroba Parkinsona. Jeśli dana osoba spełnia kryteria diagnostyczne UK PDS Brain Bank choroby Parkinsona (bradykinezja z jednym z trzech kluczowych objawów: drżenie spoczynkowe, sztywność i niestabilność postawy), należy ją niezwłocznie skierować do specjalisty zajmującego się zaburzeniami ruchowymi.4,7 Leki pierwszego wyboru zalecane w idiopatycznej chorobie Parkinsona to lewodopa, agoniści dopaminy, tacy jak ropinirol i inhibitory monoaminooksydazy B (MAOI), takie jak selegilina.7 Lewodopa o zmodyfikowanym uwalnianiu, inhibitor katecholo-o-metylotransferazy (COMT), taki jak entakapon, amantadyna (słaby agonista dopaminy), apomorfina (agonista dopaminy działający na receptory D1 i D2 w przerywanym wstrzyknięciu podskórnym lub ciągłym wlewie podskórnym) są wskazane jako leki drugiego rzutu w idiopatycznej chorobie Parkinsona.7

Leki antycholinergiczne, takie jak benzheksol, są skuteczne w kontrolowaniu drżenia, ale ich podawanie nie jest popularne u osób starszych ze względu na działania niepożądane (takie jak dezorientacja).4,5,7

W leczeniu drżenia spoczynkowego spowodowanego wtórnym parkinsonizmem kluczowym podejściem jest zbadanie przyczyny leżącej u podstaw drżenia i odpowiednia optymalizacja.5,6 Częstymi przyczynami parkinsonizmu wtórnego u osób w podeszłym wieku są leki i udar mózgu (liczne małe zawały).5,6 Leki przeciwpsychotyczne, takie jak chlorpromazyna, haloperidol, risperidon i olanzapina są znane z wywoływania parkinsonizmu wtórnego.4,5,6 Nie ma specyficznego postępowania w przypadku drżenia spoczynkowego wywołanego lekami. Jednak racjonalizacja leków przeciwpsychotycznych może zmniejszyć lub kontrolować nasilenie drżenia spoczynkowego związanego z lekami.5,6

Pacjenci z parkinsonizmem naczyniowym (parkinsonizm głównie wtórny do nawracających zawałów lakunarnych) prezentują raczej sztywność nóg, chód z niewielkimi krokami niż drżenie spoczynkowe.4 U tych pacjentów mogą wystąpić wczesne zaburzenia poznawcze, labilność emocjonalna i nietrzymanie moczu.4 Leki przeciw parkinsonizmowi nie działają dobrze w parkinsonizmie naczyniowym.4 Podobnie jak w przypadku wtórnej prewencji udaru, postępowanie obejmuje leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, klopidrogel oraz kontrolę czynników ryzyka naczyniowego, takich jak obniżenie stężenia cholesterolu i optymalizacja ciśnienia tętniczego.4

Dla osób starszych z drżeniem posturalnym

W tej grupie pacjentów najczęstszą przyczyną jest drżenie samoistne. Istnieją pewne środki terapeutyczne dostępne w celu opanowania drżenia zasadniczego. Należą do nich beta-blokery, prymidon topiramat i gabapentyna.4 Spośród tych środków beta-bloker (propranolol) jest lekiem pierwszego rzutu.4,8 U osób w podeszłym wieku propranolol należy rozpoczynać od dawki 10 mg trzy razy dziennie, następnie 40 mg dwa razy dziennie, potem 80 mg dwa razy dziennie i 160 mg dwa razy dziennie jako dawkę maksymalną.8,9 Leki drugiego rzutu: topiramat (od 25 mg do 400 mg na dobę), prymidon (od 12,5 mg do 750 mg na dobę) powinny być rozważane tylko wtedy, gdy propranolol nie zadziała.9

Jednakże te interwencje terapeutyczne nie powinny być opcją pierwszego rzutu u osób starszych. Powinny być one rozważane tylko wtedy, gdy chorzy czują się niekomfortowo z powodu drżenia lub mają trudności w radzeniu sobie z nim. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem przyjmowania któregokolwiek z tych leków dokonać starannej oceny klinicznej i zastosować podejście „zacznij powoli”.4,5

Po wprowadzeniu leków pacjenci powinni być obserwowani w ciągu pierwszych czterech do sześciu tygodni w celu sprawdzenia skuteczności leku i działań niepożądanych. Regularna kontrola, np. co 6 miesięcy, w placówce specjalistycznej lub w praktyce ogólnej powinna być odpowiednio zorganizowana.
Interwencja chirurgiczna: Głęboka stymulacja mózgu (DBS) jąder wzgórza może być zaproponowana w celu opanowania ciężkiego drżenia spoczynkowego.8 Również w tym przypadku powinna być rozważana tylko wtedy, gdy dotychczasowe interwencje terapeutyczne nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Nie jest to korzystna opcja u osób starszych z drżeniem podstawowym.

Dla osób starszych z drżeniem czynnościowym

Zarządzanie drżeniem czynnościowym (zamiarowym) zależy głównie od etiologii leżącej u jego podłoża. Badanie czasu trwania drżenia jest istotne z klinicznego punktu widzenia. Na przykład, udar tylnego krążenia powinien być wykluczony, gdy starsza osoba zgłasza się z ostrym początkiem drżenia zamiarowego i innymi objawami móżdżkowymi. Należy rozważyć rozpoznania „czerwonej flagi” zmian zajmujących przestrzeń, takich jak wtórne przerzuty do mózgu (częstsze u osób starszych), a także używanie alkoholu i ropień mózgu. Można je odpowiednio leczyć.5,6 Neurozyfilis jest rzadką, ale uznaną przyczyną drżenia czynnościowego u osób starszych.6

Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD), rzadkie, ale śmiertelne zaburzenie neurodegeneracyjne, może powodować szybko pogarszające się funkcje poznawcze, halucynacje, ataksję i drżenie zamiarowe.6 Dlatego też szerokie rozważania i systematyczna diagnostyka są kluczowe w postępowaniu z osobami starszymi z drżeniem czynnościowym.

Dla osób starszych z innymi formami drżenia i zaburzeniami ruchu

Pośród tych odmian „drżenie klapiące” jest solidnym znakiem potencjalnego zagrożenia medycznego. Niektóre warunki, takie jak niewydolność oddechowa typu II i encefalopatia wątrobowa muszą być rozważone, w oparciu o prezentację pacjenta i inne ważne cechy kliniczne.
Pierwotne drżenie ortostatyczne jest postacią, która wywołuje u osób starszych lęk przed upadkiem i zwiększa dystres psychiczny.10 Może być łatwe do błędnego rozpoznania. Charakteryzuje się gruboziarnistym drżeniem nóg i uczuciem niestabilności w pozycji stojącej.10 Objawy te są na ogół łagodzone podczas chodzenia i ustępują w pozycji siedzącej.10 Jest to rzadka postać łagodnego drżenia i może występować u kobiet w wieku 60 lat i starszych.10 Powierzchniowy elektromiogram (EMG) może wykazywać rytmiczne drgania mięśni nóg z częstotliwością 13-18 Hz na sekundę.10 Nie jest dostępna żadna specyficzna interwencja terapeutyczna, ale prymidon, klonazepam lub walproinian sodu mogą dać pozytywną odpowiedź u niektórych osób.11
Wielodyscyplinarna zespołowa ocena rehabilitacyjna odgrywa ważną rolę w leczeniu innych form zaburzeń ruchowych.1,5 Niektóre opcje terapeutyczne (np. regularne wstrzyknięcia toksyny botulinowej) mogą być rozważane w niektórych stanach, takich jak dystonia szyjna (spazmatyczny kręcz szyi).6

Wszyscy powinniśmy być świadomi, że nie zawsze jesteśmy w stanie wyjaśnić przyczynę zaburzeń ruchowych, a przyczyny czynnościowe lub nieorganiczne powinny być rozważane w ramach spektrum drżenia w podeszłym wieku.

Wnioski

Osoby starsze mogą prezentować różne formy drżenia. Dokładne zebranie wywiadu, w tym wywiadu pobocznego, ocena czynnościowa i ocena kliniczna są niezbędne w postępowaniu z osobami starszymi z drżeniem. Systematyczne i rozsądne podejście kliniczne jest o wiele ważniejsze niż zaawansowane badania. Styl życia pacjentów i ich osobiste zainteresowania powinny być uwzględnione w planach postępowania.
Konflikt interesów: nie zgłoszono

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor-the most common movement disorder in older people. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Różnice w częstości występowania drżenia istotnego wśród starszych Afroamerykanów, białych i Latynosów w północnym Manhattanie, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Recent advances in the understanding of the epidemiology of essential tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Movement disorders. Podstawy geriatrii. 2nd revised edition. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. s. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. s. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Clinical Medicine. 5th edition. London: Elesevier Science Ltd;2002. s. 1183-1197.
7. wytyczne kliniczne NICE. Parkinson’s disease: diagnosis and management in primary and secondary care (CG35). London: NICE; 2006. Available from: http://www.nice.org.uk/cg035 Accessed 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Drżenie samoistne. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Dlaczego nie mogę ustać w miejscu. CME Medycyna Geriatryczna 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Drżenie ortostatyczne: charakterystyka kliniczna i elektrofizjologiczna. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60

.