Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego (IAN) i nerwu językowego (LN) podczas zabiegów stomatologicznych i chirurgii jamy ustnej jest rzadkim powikłaniem, ale zrozumienie zasad postępowania w przypadku ich uszkodzenia jest bardzo ważne. Uszkodzenie któregokolwiek z nerwów może prowadzić do drętwienia i bólu wargi, błony śluzowej i języka, a także do utraty smaku. Deficyty te mogą powodować znaczne trudności funkcjonalne i społeczne. Właściwa ocena każdego przypadku pozwala nam zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia urazu. Do uszkodzenia IAN dochodzi najczęściej podczas ekstrakcji zatrzymanych trzecich trzonowców, ale także podczas iniekcji, wszczepiania implantów, operacji ortognatycznych i leczenia kanałowego. Uszkodzenie nerwu językowego może nastąpić podczas ekstrakcji zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy, urazu, iniekcji i operacji resekcji nowotworu.
Określenie ryzyka uszkodzenia nerwu za pomocą odpowiedniego obrazowania jest krytyczne. W celu określenia poziomu ryzyka podczas ekstrakcji wykonuje się skanowanie panorex i CBCT. Jeśli ząb jest uznany za obarczony wysokim ryzykiem, wskazana jest koronektomia. Koronektomia polega na usunięciu całej korony trzeciego trzonowca, z pozostawieniem korzeni na miejscu. Opcja ta znacznie zmniejsza ryzyko urazu IAN (<1%) i podobne ryzyko infekcji jak w przypadku ekstrakcji (3%). Korzenie często migrują z dala od IAN po koronektomii, co rzadko wymaga usunięcia korzeni w drugim zabiegu (3-4%).
Rycina 1A: Uszkodzony #32 w pobliżu IAN Rycina 1B: Koronektomia S/P
Uraz IAN podczas wszczepiania implantów może być wynikiem retrakcji nerwu psychicznego, urazu termicznego lub mechanicznego uszkodzenia wiertłem lub implantem. Kluczowa jest właściwa ocena badań obrazowych przed wszczepieniem implantu w tylnej części żuchwy. Zawsze sugeruje się wykonanie badań pooperacyjnych. Jeśli badania obrazowe ujawnią naruszenie IAN, zaleca się usunięcie implantu.
Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwu, dokładny wywiad i badanie neurosensoryczne są kluczowe w ocenie przypadku. Podczas każdej wizyty kontrolnej zbierane są zarówno dane jakościowe, jak i ilościowe. Obejmuje to odpowiedź pacjenta na wyzwania sensoryczne obejmujące określenie kierunku, dyskryminację dwóch punktów, miękki dotyk i ukłucie szpilką. Jeśli poprawa czucia nie jest widoczna w kolejnych comiesięcznych badaniach, wówczas po 3 miesiącach od urazu rozważa się naprawę chirurgiczną. Można również rozważyć neurografię MRI, która jest protokołem obrazowania umożliwiającym ocenę nerwu językowego. Jeśli ból nerwu jest obecny i ustępuje po zastosowaniu blokady diagnostycznej, wówczas również w tym przypadku rozważa się naprawę chirurgiczną. Wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów z drętwieniem są lepsze niż u pacjentów z bólem i drętwieniem (85% vs 65%).
Bardzo ważnym czynnikiem w leczeniu urazów nerwów jest czas. Jeśli nerw został uszkodzony podczas leczenia kanałowego lub w widoczny sposób przecięty, pacjent powinien być umówiony na naprawę mikrochirurgiczną tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 48 godzin od urazu. Jeśli nerw został uszkodzony podczas wszczepiania implantu, zalecane jest jak najszybsze usunięcie implantu. W przypadku wszystkich innych urazów zaleca się comiesięczne badania neurosensoryczne.
Urazy nerwów można podzielić na trzy główne kategorie: neuropraksja, aksonotmesis i neurotmesis. Neuropraksja jest najłagodniejsza i często jest wynikiem tępego urazu lub ucisku. Spontaniczny powrót do zdrowia ma tendencję do szybkiego występowania w przypadku neuropraksji. Aksonotomeza jest często wynikiem urazu zmiażdżeniowego. Powrót do zdrowia może trwać od 6 do 12 miesięcy, ale w zależności od charakteru i ciężkości urazu może spowodować trwałą dysfunkcję. Neurotmesis jest całkowitym odcięciem nerwu i wymaga naprawy mikrochirurgicznej w celu osiągnięcia znaczącego powrotu do zdrowia.