PRZYPADEK Dezorientacja, halucynacje
Pan G, lat 57, został przywieziony na oddział ratunkowy (ED) z ośrodka opieki hospicyjnej z powodu pogarszającego się od 2 dni pobudzenia i psychozy. Jego żona, która mu towarzyszyła, opisuje 2-miesięczny początek „dezorientacji” z okazjonalnymi omamami wzrokowymi. Twierdzi ona, że na początku pan G. był czujny i zorientowany oraz był w stanie odpowiednio angażować się w rozmowy. Placówka hospicyjna podała leki ratunkowe, w tym nieznane dawki haloperidolu i chlorpromazyny, rano przed przeniesieniem do ED.
Mr. G ma historię zespołu stresu pourazowego (PTSD), lęku i depresji, które były zarządzane przez 6 lat z kilkoma próbami monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi, w tym fluoksetyną, citalopramem, mirtazapiną, bupropionem i augmentacją przy użyciu aripiprazolu, risperidonu, topiramatu i zolpidemu. W chwili zgłoszenia się do szpitala jego objawy są kontrolowane za pomocą klonazepamu w dawce 2 mg/d i trazodonu w dawce 50 mg/d. Z powodu bólu związanego z niedrobnokomórkowym rakiem płuc (NSCLC) otrzymuje metadon, 25 mg, 6 razy dziennie, oraz hydromorfon, 8 mg, co 4 godziny, w razie potrzeby, w przypadku bólu przebijającego. Pan G przeszedł 5 lat temu lobektomię górną prawostronną oraz neurochirurgię z kraniektomią podpotyliczną prawostronną z powodu prawostronnego guza przerzutowego móżdżku o wymiarach 2 × 1 × 0,6 cm, a także chemioterapię i radioterapię z powodu przerzutów w mózgu 1 rok temu. Jego ostatnia sesja chemioterapii miała miejsce 3 miesiące temu.
W ED, Pan G jest uspokojony i zorientowany tylko na osobę i jego żonę. Obserwuje się u niego niespójne mamrotanie. Nieprawidłowe parametry życiowe i wyniki badań laboratoryjnych to podwyższony puls, 97 uderzeń na minutę; łagodna niedokrwistość, hemoglobina 13,5 g/dl i hematokryt 40,8%; podwyższone stężenie glukozy 136 mg/dl; oraz niewielkie ilości krwi, śladowe ilości ketonów i odlewy hialinowe w badaniu moczu. Parametry życiowe, wyniki badań laboratoryjnych i badania przedmiotowego są bez zmian, nie stwierdzono ogniskowych ani czuciowych deficytów neurologicznych.
Jakie jest Pani/Pana rozpoznanie różnicowe u Pana G?
a) przerzuty do mózgu
b) infekcja
c) PTSD
d) polifarmacja
e) odstawienie benzodiazepin
Spostrzeżenia autorów
Zmieniony stan psychiczny (AMS), czyli ostry stan splątania, opisuje osobę, która nie jest w stanie reagować na bodźce środowiskowe w odpowiedni, przewidywany sposób. Zaburzenia te są zwykle ostre i przemijające.1 Często świadczeniodawcy mają trudności z uzyskaniem istotnych faktów dotyczących historii choroby pacjenta i muszą korzystać z danych laboratoryjnych i diagnostycznych, aby określić podstawową przyczynę dezorientacji pacjenta.
Stan psychiczny obejmuje 2 elementy: pobudzenie i świadomość. Pobudzenie odnosi się do stanu czuwania danej osoby i sposobu, w jaki reaguje ona na otoczenie. Upośledzenie pobudzenia może powodować zmienne stany, w tym letarg, senność, a nawet śpiączkę. Świadomość, z drugiej strony, to postrzeganie otoczenia przez jednostkę, w tym orientacja w otoczeniu, funkcjonowanie wykonawcze i pamięć. Chociaż poziom pobudzenia jest kontrolowany przez siatkowaty układ aktywujący pnia mózgu, świadomość jest pośredniczona na poziomie korowym. Pan G doświadczył zwiększonego pobudzenia i AMS z wyraźną zmianą w zachowaniu w stosunku do stanu wyjściowego. Wraz ze wzrostem częstości halucynacji i pobudzonych zachowań należy zlecić kilka badań w celu ustalenia etiologii jego zmienionej psychiki (tab. 1).
Jakie badanie zleciłbyś w następnej kolejności?
a) badanie przesiewowe moczu na obecność narkotyków (UDS)
b) TK klatki piersiowej z protokołem zatorowości płucnej
c) TK głowy
d) posiewy krwi
e) radiografia klatki piersiowej
OCENA Obudzony, nadal zdezorientowany
Lekarz z ostrego dyżuru zleca UDS, tomografię komputerową głowy bez kontrastu i radiografię klatki piersiowej w celu wstępnego zbadania przyczyny AMS u pana G. UDS jest negatywny dla substancji nielegalnych. Niekontrastowa tomografia komputerowa głowy wykazuje stabilną zmianę w prawej półkuli móżdżku, która powstała w wyniku wcześniejszego przerzutu do płuc. Odczyt radiografii klatki piersiowej pana G opisuje nieokreślone zmętnienie u podstawy lewego płuca.
Pan G zostaje przyjęty do służby medycznej i rozpoczyna podawanie deksametazonu, 8 mg/d, z powodu NSCLC z przerzutami do mózgu. Kontynuuje się podawanie klonazepamu, aby zapobiec odstawieniu benzodiazepin. Zespół psychiatryczny i zespół opieki paliatywnej zostały skonsultowane w celu ustalenia, czy objawy PTSD i/lub opioidy u pana G. przyczyniają się do wystąpienia u niego AMS i psychozy. Po dokonaniu oceny zespół psychiatryczny zaleca zmniejszenie dawki klonazepamu do 0,5 mg dwa razy na dobę, rozpoczęcie podawania olanzapiny w dawce 5 mg co 12 godzin w przypadku pobudzenia i psychozy obejmującej omamy słuchowe i wzrokowe oraz wątki paranoidalne związane z zanieczyszczeniem żywności, a także stosowanie niefarmakologicznych interwencji w leczeniu majaczenia (tab. 2). W prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu olanzapiny i haloperidolu obserwowano kliniczną poprawę w zakresie stanów majaczeniowych u osób, które otrzymywały oba leki przeciwpsychotyczne, jednak haloperidol był związany z pozapiramidowymi działaniami niepożądanymi. Dlatego olanzapina jest bezpieczną alternatywą dla haloperidolu u pacjentów z majaczeniem.2
Konsultacja psychiatryczna podejrzewa delirium z powodu polifarmacji lub przerzutowej zmiany w mózgu pana G. Jednak inne współpracujące zespoły terapeutyczne uważają, że wystąpienie choroby u pana G było poprzedzone zaostrzeniem objawów PTSD z powodu obserwowanych wątków psychotycznych, a także encefalopatii metabolicznej. Ostre zaburzenie stresowe może objawiać się odrętwieniem emocjonalnym, depersonalizacją, zmniejszoną świadomością otoczenia lub amnezją dysocjacyjną. Jednakże u pana G nie występowały w przeszłości objawy PTSD obejmujące zmiany stanu psychicznego z wahaniami orientacji, ani nie wykazywał on uporczywej dysocjacji podczas ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej. Dlatego jest mało prawdopodobne, aby PTSD było pierwotną przyczyną jego przyjęcia do szpitala.
Zespół opieki paliatywnej zaleca zmianę leków przeciwbólowych pana G na metadon, 20 mg, co 6 godzin, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo, że opioidy przyczyniają się do jego stanu majaczeniowego. Lekarze prowadzący leczenie pana G poinformowali o podejrzeniu zapalenia płuc w badaniu radiologicznym klatki piersiowej i rozpoczęli podawanie lewofloksacyny w dawce 500 mg/d.
.