Review
Epidemiology
ABPA dotyka około 1% do 15% pacjentów z mukowiscydozą . W jednym z badań obliczono, że 2,5% dorosłych, którzy mają astmę, ma również ABPA, co stanowi około 4,8 miliona osób na całym świecie. W latach 1983-1986, Greenberger i Patterson stwierdzili występowanie ABPA na poziomie 6% u 531 pacjentów z astmą. W innych badaniach, ABPA została wykryta u 25% do 37% astmatyków z dodatnim testem skórnym na Aspergillus fumigatus (Af).
Patofizjologia
ABPA jest spowodowana nadwrażliwością na antygeny Aspergillus. U podatnych gospodarzy wielokrotna inhalacja zarodników Aspergillus może wywołać reakcję alergiczną. Reakcja ta jest głównie reakcją nadwrażliwości mediowaną przez immunoglobulinę E (IgE). Obserwowano również reakcje nadwrażliwości typu III i IV, kompleks immunoglobuliny G (IgG) oraz reakcje nadwrażliwości typu komórkowego. ABPA dzieli się na pięć stadiów (i) ostre, (ii) remisja, (iii) zaostrzenie, (iv) astma zależna od kortykosteroidów i (v) choroba zwłóknieniowa płuc (Tabela (Tabela1)1). Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej pacjenta przy przyjęciu (z rozpoznaniem ABPA) i cztery miesiące później przedstawiono na rycinach11–22.
Tabela 1
ABPA: allergic bronchopulmonary aspergillosis; IgE: immunoglobulina E; CT: computed tomography.
Conventional Staging
Stage I Acute: U pacjenta rozpoznaje się ABPA. Wszystkie typowe cechy, takie jak aspergillus-specific IgE, nieprawidłowości radiologiczne (Ryciny (Ryciny11–2),2), eozynofilia krwi obwodowej i aspergillus-specific precipitin w surowicy .
Stopień II Remisja: Bezobjawowy pacjent z podstawową kontrolowaną astmą, bez nowych radiologicznych nacieków i bez wzrostu całkowitego IgE przez minimum sześć miesięcy .
Stopień III Zaostrzenie: Na radiogramie klatki piersiowej pojawiają się nowe nacieki płucne z eozynofilią krwi obwodowej i dwukrotnie wyższym poziomem IgE niż w remisji .
Stopień IV Astma zależna od kortykosteroidów: Pacjenci stają się zależni od leczenia kortykosteroidami i nie są w stanie całkowicie z nich zrezygnować .
Stopień V Choroba zwłóknieniowa płuc: Radiogram klatki piersiowej i tomografia komputerowa wykazują nieodwracalne zwłóknienie i przewlekłą kawitację. Pomimo tego parametry serologiczne są zwykle ujemne.
Radiogram klatki piersiowej pacjenta z alergiczną aspergilozą oskrzelowo-płucną (ABPA) pokazany z lewostronnym zmętnieniem okołomigdałkowym (niebieska strzałka) wraz z niejednorodnymi naciekami (przemijające nacieki płucne oznaczone czerwonymi strzałkami) we wszystkich strefach obu pól płucnych, widoczne w ostrej i remisyjnej fazie ABPA.
Radiogram klatki piersiowej wykazał spontaniczne ustąpienie lewostronnego zmętnienia okołomigdałkowego ze wzrostem niejednorodnych nacieków (czerwone strzałki).
Kryteria diagnostyczne
ABPA została po raz pierwszy odkryta przez Hinsona w 1952 roku, kiedy to zgłosił on i przejrzał osiem przypadków ABPA. Lata później, w 1968 roku, ABPA została po raz pierwszy zdiagnozowana w Stanach Zjednoczonych i dopiero potem została rozpoznana na skalę światową. Z biegiem lat kluczowe cechy diagnostyczne zostały ujednolicone. Ze względu na brak konsensusu, na przestrzeni lat zaproponowano wiele kryteriów (Tabela (Tabela2). Chociaż2). Chociaż wymagany jest zestaw kryteriów, nie ma jednego testu, który ustalałby diagnozę, innego niż wykazanie centralnej bronchiektazji (CB) z normalnymi zwężającymi się oskrzelami, cechy nadal uważanej za patognomoniczną dla ABPA (rysunek (rysunek3)3) . Na tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (CT), korki śluzowe o wysokiej atenuacji (HAM) były również zgłaszane u 28% pacjentów z ABPA (rysunek (rysunek (rysunek4)4) . Grupa robocza International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) podkreśliła to odkrycie i uważa HAM za cechę patognomoniczną ABPA .
Tabela 2
ABPA: alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna; Af: Aspergillus fumigatus; CB: centralna bronchiektaza; CF: mukowiscydoza; IgE: immunoglobulina E; IgG: immunoglobulina G; ISHAM: Międzynarodowe Towarzystwo Mykologii Człowieka i Zwierząt.
| Nazwa | Kryteria diagnostyczne dla ABPA |
| 1977, Rosenberg-Patterson Criteria | Kryteria główne: (1) astma, (2) obecność przemijających lub utrwalonych zmętnień płucnych na radiogramie klatki piersiowej, (3) natychmiastowa skórna reakcja nadwrażliwości na Af, (4) całkowite IgE w surowicy podwyższone, powyżej 1000 IU/mL, (5) wstępujące przeciwciała przeciwko Af, (6) eozynofilia we krwi obwodowej, (7) centralna lub proksymalna bronchiektaza z prawidłowym zwężeniem oskrzeli dystalnych |
| Kryteria drugorzędowe: (1) złotobrązowe korki plwociny w płynie wykrztuśnym, (2) dodatni posiew plwociny w kierunku aspergillus species, (3) późna (typu artus) reaktywność skóry na Af | |
| 1999, ABPA in CF | Występowanie dwóch z trzech następujących: (1) natychmiastowa skórna reakcja nadwrażliwości na Af, (2) obecność przeciwciał wytrącających Af, (3) podwyższony całkowity poziom IgE powyżej 1000 IU/mL |
| Plus co najmniej dwa z następujących sześciu: (1) zwężenie oskrzeli, (2) liczba eozynofilów powyżej 1000/μL, (3) w wywiadzie obecność zmętnień płucnych na radiogramie klatki piersiowej, (4) podwyższone przeciwciała IgE lub IgG przeciwko Af, (5) Af w rozmazie plwociny lub hodowli plwociny, (6) odpowiedź na steroidy | |
| 2002, Minimum Essential Criteria | Kryteria: (1) astma, (2) natychmiastowa skórna reakcja nadwrażliwości na Af, (3) całkowite IgE w surowicy krwi podwyższone powyżej 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) podwyższone przeciwciała IgE i IgG przeciwko Af, (5) CB przy braku dystalnej bronchiektazie |
| 2012, Kryteria minimalne i kryteria dodatkowe | Kryteria minimalne: (1) pacjenci z astmą lub mukowiscydozą, (2) pogarszająca się czynność płuc, (3) dodatni test skórny prick z gatunkiem aspergillus, (4) całkowite IgE w surowicy większe niż 1000 ng/mL (416 IU/mL), (5) zwiększone przeciwciała IgE i IgG swoiste dla gatunku aspergillus, (6) nacieki stwierdzone w radiografii klatki piersiowej |
| Kryteria dodatkowe: (1) wzrost eozynofilii w surowicy, gdy pacjent nie jest na kortykosteroidach ( ponad 400 eozynofilów/μL), (2) przeciwciała strącające swoiste dla gatunku aspergillus, (3) centralna bronchiektaza, (4) swoiste dla gatunku aspergillus zawierające korki śluzowe | |
| 2013, Truly Minimal Criteria | Kryteria: (1) astma, (2) natychmiastowa skórna reakcja nadwrażliwości na Af, (3) całkowite IgE w surowicy podwyższone powyżej 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) CB przy braku dystalnej bronchiektazji |
| 2013, ISHAM Working Group | Warunki predysponujące: (1) astma, (2) CF |
| Kryteria kwalifikujące (obie muszą być obecne): (1) dodatni wynik testu skórnego z aspergilusem typu I (natychmiastowa skórna reakcja nadwrażliwości na Af) lub podwyższony poziom IgE przeciwko Af, (2) podwyższony całkowity poziom IgE powyżej 1000 IU/mL (chyba że spełnione są wszystkie inne kryteria, wtedy całkowity poziom IgE może być mniejszy niż 1000 IU/mL) | |
| Inne kryteria (co najmniej dwa z trzech): (1) obecność przeciwciał IgG przeciwko Af lub przeciwciał wytrącających, (2) obecność przemijających lub utrwalonych zmętnień płucnych na radiogramie klatki piersiowej zgodnych z ABPA, (3) liczba eozynofilów powyżej 500 komórek/μL u pacjenta leczonego sterydami (może być wartością historyczną) |
CT pokazująca „pierścień sygnetu” (krótka, gruba strzałka) i „sznur pereł” (długa, cienka strzałka), wskazujące na centralną bronchiektazę. Widoczne są również śluzowate implikacje i poszerzone oskrzela .
HRCT klatki piersiowej (okno śródpiersia i odpowiadający mu przekrój okna płucnego) pokazujące śluzowate implikacje o wysokiej atenuacji (HAM) (żółta strzałka). Jest to uważane za patognomiczne dla alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej (ABPA) przez grupę roboczą Międzynarodowego Towarzystwa Mykologii Ludzi i Zwierząt (ISHAM).
Kryteria Rosenberga-Pattersona
W 1977 roku Rosenberg i Patterson zaproponowali kryteria diagnostyczne podzielone na kryteria główne i drugorzędne. Wszystkie osiem głównych kryteriów może nie być znalezione przez cały czas . Niektóre z cech mogą być obecne tylko podczas ostrej (etap 1) lub zaostrzenia (etap 3) etapy . Kryteria główne obejmowały pacjentów, u których zdiagnozowano astmę, obecność zmętnień płucnych na radiogramach klatki piersiowej, natychmiastową reaktywność skórną na Af, stężenie IgE w surowicy powyżej 1000 IU/mL, przeciwciała przeciwko Af, eozynofilię we krwi obwodowej oraz centralną lub obwodową bronchiektazę z prawidłowym zwężeniem oskrzeli dystalnych. Kryteria drugorzędowe polegały na znalezieniu złotobrązowych korków plwociny w płynie wykrztuśnym, dodatniej hodowli plwociny dla Aspergillus species i późnej (typu artus) reaktywności skóry na Af .
ABPA w mukowiscydozie
W 1999 roku Geller zaproponował dwuczęściowe kryteria diagnostyczne. Pierwsza część wymagała dwóch potwierdzonych punktów z trzech. Były to: natychmiastowa skórna reaktywność na Af, obecność przeciwciał wytrącających Af oraz podwyższony całkowity poziom IgE wynoszący więcej niż 1000 IU/mL. Druga część wymagała dwóch potwierdzonych punktów z następujących sześciu. Były to: zwężenie oskrzeli, liczba eozynofili powyżej 1000/μL, historia zmian w płucach na radiogramie klatki piersiowej, podwyższone przeciwciała IgE lub IgG przeciwko Af, obecność Af w rozmazie plwociny lub hodowli, i wreszcie obserwowana odpowiedź na steroidy .
Minimum Essential Criteria
W 2002 roku, Greenberger zaproponował kryteria, które składały się z pięciu punktów. Są to: potwierdzona diagnoza astmy, natychmiastowa skórna reaktywność na Af, całkowite IgE w surowicy powyżej 1000 ng/mL (417 kU/L), podwyższone IgE i IgG na Af oraz centralna bronchiektaza przy braku dystalnej bronchiektazy .
Minimalne kryteria i dodatkowe kryteria
W 2012 roku Knutsen zaktualizował kryteria ABPA o minimalne kryteria i dodatkowe kryteria . Kryteria minimalne obejmują pacjentów z astmą lub mukowiscydozą, pogarszającą się czynność płuc, dodatni test skórny z Aspergillus species, całkowite IgE w surowicy większe niż 1000 ng/mL (416 IU/mL), zwiększone przeciwciała IgE i IgG specyficzne dla Aspergillus species, i wreszcie nacieki zauważone na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. Dodatkowe kryteria obejmowały wzrost eozynofilii w surowicy, gdy pacjent nie jest na kortykosteroidach (więcej niż 400 eozynofilów/μL), przeciwciała strącające specyficzne dla Aspergillus species-specific, centralną bronchiektazę i wreszcie specyficzne dla Aspergillus species zawierające korki śluzowe .
Truly Minimal Criteria
W 2013 roku Greenberger ustanowił drugi zestaw kryteriów diagnostycznych. Zawierał on cztery punkty . Są to wcześniejsze rozpoznanie astmy, natychmiastowa reaktywność skórna na Af, podwyższone IgE w surowicy ponad 1000 ng/mL (417 kU/L) oraz centralna bronchiektaza przy braku dystalnej bronchiektazy .
Grupa robocza ISHAM
W 2013 roku grupa robocza ISHAM opracowała własne kryteria dla ABPA. Zostały one podzielone na stany predysponujące takie jak astma czy mukowiscydoza. Kolejnym działem były kryteria obligatoryjne, które składały się z dwóch punktów, z których oba muszą być obecne . Są to: natychmiastowa reaktywność skórna na Af lub podwyższone poziomy IgE skierowane przeciwko Af oraz podwyższone całkowite poziomy IgE powyżej 1000 IU/mL. Inne kryteria składały się z trzech punktów, w których dwa z trzech muszą być obecne. Są to: obecność przeciwciał IgG przeciwko Af, obecność zmian w płucach na radiogramie klatki piersiowej i wreszcie eozynofilów powyżej 500 komórek/μL u pacjenta sterydowo naiwnego .
.