Dyskusja
Po raz pierwszy opisana w 1800 roku, zatorowość płucna może być sklasyfikowana jako ostra lub przewlekła, jako submasywna (25%-50% obturacji) lub masywna (>50% obturacji), oraz jako centralna lub obwodowa.6 Ostra zatorowość płucna prowadzi do nagłego wzrostu naczyniowego oporu płucnego. Dochodzi do upośledzenia funkcji skurczowej prawej komory i niewydolności prawokomorowej. To błędne koło wstrząsu kardiogennego jest potęgowane przez towarzyszącą hipoksję, która nieuchronnie prowadzi do zapaści sercowo-naczyniowej.7 Okres od wystąpienia objawów do zgonu jest stosunkowo krótki. U pacjentów z masywną zatorowością płucną 50% umiera w ciągu 30 minut, 70% w ciągu 1 godziny, a ponad 85% w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów.8 Dlatego też czas na postawienie ostatecznej diagnozy jest niewielki. W optymalnych warunkach rozpoznanie zatorowości płucnej można postawić na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego wraz z badaniami selektywnymi, takimi jak elektrokardiografia (EKG) w celu wykluczenia zawału mięśnia sercowego, radiografia klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej oraz analiza gazometryczna krwi tętniczej w celu potwierdzenia rozpoznania.2 Elektrokardiograficzne objawy zatorowości płucnej obserwuje się w około 75% przypadków, jednak zmiany w EKG wraz z radiologicznymi objawami zatorowości płucnej często nie występują.9 Angiografia płucna i spiralna angiografia płucna TK, będące złotymi standardami diagnostycznymi zatorowości płucnej, u wielu pacjentów są wykluczone z powodu niestabilności hemodynamicznej. Opóźnienie leczenia w celu wykonania długotrwałej i inwazyjnej procedury diagnostycznej nie jest uzasadnione. Echokardiografia przezprzełykowa jest metodą, która jest korzystna i zyskuje akceptację w nieinwazyjnym wykazywaniu poszerzenia prawej komory i obecności zatorów w tętnicach płucnych.6 W przypadku rozpoznania masywnej zatorowości płucnej należy natychmiast rozpocząć leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Jeśli pacjent jest w stanie skrajnym, decyzja o wykonaniu embolektomii może być podjęta głównie na podstawie wrażenia klinicznego. Ullmann i wsp.6 dokonali przeglądu serii 40 chorych, u których wykonano embolektomię płucną w trybie pilnym. Autorzy ci wykazali, że w 20 przypadkach niestabilność hemodynamiczna chorych wykluczała ustalenie zatorowości płucnej w badaniu diagnostycznym. W tych 20 przypadkach rozpoznanie zatorowości płucnej postawiono wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego (75% na podstawie zmian w EKG). Wyniki badań operacyjnych potwierdziły wrażenie kliniczne u 95% tych pacjentów. Ponadto w badaniu tym wykazano, że echokardiografia jest również przydatnym narzędziem w potwierdzaniu rozpoznania masywnej zatorowości płucnej. W 18 z 40 przypadków echokardiografia okazała się skuteczna w wykazaniu masywnej lub piorunującej zatorowości płucnej.6
Możliwości leczenia masywnej zatorowości płucnej różnią się w zależności od obrazu klinicznego pacjenta. Chociaż antykoagulacja i tromboliza są standardem w leczeniu ostrej masywnej zatorowości płucnej, zabiegi te są ograniczone do pacjentów, którzy są stabilni hemodynamicznie i nie mają przeciwwskazań. Ponadto dane wskazują, że pacjenci leczeni trombolizą mają wyższy wskaźnik zgonów, zwiększone ryzyko poważnego krwotoku i zwiększoną częstość nawrotów zatorowości płucnej w porównaniu z pacjentami leczonymi za pomocą embolektomii płucnej.10 W badaniu International Cooperative Pulmonary Embolism Registry stwierdzono zaskakująco wysoki odsetek krwotoków wewnątrzczaszkowych wynoszący 3% wśród pacjentów z zatorowością płucną leczonych trombolitycznie.11 Niezależnie od tego, ryzyko śmiertelnego powikłania krwotocznego trombolizy ogranicza stosowanie tych środków w bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym, jak to miało miejsce w przypadku naszego pacjenta. Chociaż interwencyjna fragmentacja za pomocą cewnika i embolektomia ssąca są również dostępne dla embolektomii płucnej w niektórych instytucjach, otwarta embolektomia chirurgiczna jest wskazana u pacjentów, u których występują przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, utrzymywanie się skrzeplin w prawym sercu lub tętnicach płucnych po zatorowości płucnej lub ciężki kompromis hemodynamiczny z zapaścią sercowo-naczyniową. Wczesne leczenie chirurgiczne należy również rozważyć u chorych, których przebieg pogarsza się mimo agresywnej terapii medycznej.12 W zależności od serii badań ogólna śmiertelność po embolektomii płucnej waha się od 16% do 46%, przy średniej śmiertelności 26%.6 Grupa Ullmanna odnotowała w swojej serii śmiertelność operacyjną wynoszącą 35%.6 Wysoka śmiertelność wynika w dużej mierze z faktu, że większość pacjentów poddawanych embolektomii chirurgicznej jest w stanie upośledzenia hemodynamicznego i trafia na salę operacyjną w stanie zatrzymania krążenia z trwającą resuscytacją krążeniowo-oddechową (CPR) lub wcześniej przeprowadzono u nich resuscytację krążeniowo-oddechową. Dane wskazują, że przedoperacyjny stan hemodynamiczny jest najważniejszym wskaźnikiem prognostycznym wyniku pooperacyjnego po chirurgicznej embolektomii płucnej, a zatrzymanie krążenia i resuscytacja są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zgonu pooperacyjnego.6,12 Wyniki te sugerują, że wcześniejsza interwencja chirurgiczna może skutkować poprawą przeżywalności. W niniejszym raporcie opisano przypadek, w którym ciężki kompromis hemodynamiczny nakazał embolektomię chirurgiczną.
Uważamy, że embolektomia chirurgiczna jest uzasadniona u pacjentów z ciężką niestabilnością hemodynamiczną na podstawie wrażenia klinicznego, po wykluczeniu innych przyczyn zapaści hemodynamicznej. W okresie przedoperacyjnym lub śródoperacyjnym TEE jest niezwykle wiarygodnym narzędziem diagnostycznym, pozwalającym na ocenę funkcji prawej komory i lokalizację skrzeplin w obrębie drzewa tętnic płucnych. Ponadto implantacja RVAD, którą rozważano u naszego pacjenta, jest realną opcją wsparcia chorych, u których po embolektomii płucnej utrzymuje się dysfunkcja prawej komory. Implantacja urządzenia wspomagającego pracę prawej komory przyniosła pomyślne wyniki u pacjentów, których nie można było odzwyczaić od CPB, pomimo maksymalnego wsparcia inotropowego.13 Wraz z pojawieniem się TEE jako wiarygodnego narzędzia do szybkiego rozpoznawania masywnej zatorowości płucnej, embolektomia chirurgiczna okazuje się być złotym standardem w leczeniu pacjentów w stanie ekstremalnym.
.