PMC

Dyskusja

Możliwe rozpoznania różnicowe przedstawiono w ramce 1. Owrzodzenie tętnicze jest mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę położenie i charakter owrzodzenia, ponieważ dotyczyłoby ono głównie dystalnych części kończyn. Owrzodzenie żylne ma tendencję do występowania dystalnie i w miejscach największej zależności i jest często związane z obrzękiem obwodowym, co czyni tę diagnozę również mało prawdopodobną. Oba te zjawiska mogą być oceniane w badaniach dopplerowskich. Wielkość owrzodzeń i ich ograniczenie do tkanek miękkich uda i łydki przemawiają przeciwko rozpoznaniu zapalenia naczyń, ponieważ owrzodzenia naczyniowe są zwykle bardziej rozległe, a mniejsze obszary objęte są naciekiem zapalnym małych naczyń. Podobnie układ owrzodzeń nie jest typowy dla polekowego zapalenia naczyń, co byłoby również bardziej prawdopodobne w przypadku występowania eozynofilii.

Wzór, wygląd i przebieg czasowy owrzodzenia jest zgodny z podstawową krioglobulinemią, ale jest to zwykle związane ze szpiczakiem lub nieprawidłową czynnością wątroby spowodowaną zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C. Podobnie, podczas gdy piodermia zgorzelinowa jest możliwa, zmiany piodermiczne są zwykle opisywane jako mające podniesioną fioletową krawędź i nie ma historii choroby towarzyszącej, takiej jak choroba zapalna jelit lub szpiczak.

Ostatni przegląd cukrzycowego zawału mięśnia ponownie podniósł świadomość tego stanu, który jest często pomijany i może wystąpić w udzie lub łydce, ale jest to zwykle związane z obrzękiem kończyny, a nie powierzchownym owrzodzeniem. Jeśli występuje, rezonans magnetyczny dotkniętego obszaru byłby badaniem z wyboru i wykazałby zapalenie mięśni i martwicę mięśni. Innym czynnikiem różnicującym, który należy rozważyć u kobiety otrzymującej warfarynę z tym typem wysypki, jest martwica skóry wtórna do niedoboru białka C, ale przebieg czasowy byłby nietypowy. Wskazana byłaby odpowiednia ocena hematologiczna. Inną alternatywą jest kalcyfilaksja, chociaż jest ona rzadka u pacjentów przed dializą i częściej rozważana w kontekście ciężkiej nadczynności przytarczyc.

W tym przypadku druga biopsja wykazała ostre zapalenie, ale nie zidentyfikowano naczyń krwionośnych, aby ocenić pod kątem typowych zwapnień i zapalenia występujących w kalcyfilaksji. Jest to częsty problem i ilustruje trudności w postawieniu diagnozy histologicznej kalcyfilaksji u takich pacjentów oraz dylemat kliniczny, czy żądać dalszych biopsji w celu ustalenia jednoznacznej diagnozy histologicznej, wbrew narażaniu pacjenta na dalsze urazy w miejscach narażonych na słabe gojenie się ran i potencjalne infekcje. Rzeczywiście, niektórzy autorzy sugerują, że biopsja skóry nie powinna być wykonywana w celu potwierdzenia diagnozy.

Późniejsza ultrasonografia dopplerowska kończyn dolnych wykazała jedynie łagodną chorobę lewej tętnicy podkolanowej, podczas gdy zwykła radiologia kończyn dolnych była nie do naprawienia. Tomografia komputerowa nóg wykazała wzór gęstych mikrozwapnień w obwodowym drzewie tętniczym z zlokalizowaną martwicą tkanek. Ostatecznym rozpoznaniem klinicznym była kalcyfilaksja.

Kalcyfilaksja, lub arteriopatia zwapnieniowo-mocznicowa, została po raz pierwszy opisana w 1898 roku i od czasu pojawienia się dializy w latach 60-tych XX wieku, jest silnie związana ze schyłkową niewydolnością nerek. Jest to bardzo poważny stan z odnotowaną śmiertelnością 45-65%, która jest wyższa w przypadku pacjentów z bardziej proksymalnymi zmianami. Śmierć zwykle wynika z posocznicy wynikającej z nadkażenia martwiczych owrzodzeń.

Kalcyfilaksja charakteryzuje się histopatologicznie przez przyśrodkowe zwapnienie małych tętnic i przez hiperplazję błony wewnętrznej, z następowym niedokrwieniem podskórnej tkanki tłuszczowej i skóry (ryc. 3). Występuje częściej u kobiet rasy kaukaskiej i osób z podwyższonym wskaźnikiem masy ciała; chociaż nie wszystkie serie przypadków są zgodne, wydaje się również, że występuje częściej u pacjentów z cukrzycą. Zwykle objawia się rumieniowymi, stwardniałymi, bolesnymi guzkami z towarzyszącym livedo reticularis. Te obszary szybko stają się czarne i martwicze, pozostając niezwykle bolesne.

Ale chociaż kalcyfilaksja jest związana z różnymi stopniami zwapnienia przyśrodkowego, nie ma spójnego związku z poziomem wapnia, fosforanu, produktu wapniowo-fosforanowego lub hormonu przytarczyc (PTH) w czasie prezentacji. Jest to ważny punkt, ponieważ wczesne raporty sugerowały, że jest to niezmiennie powikłanie ciężkiej nadczynności przytarczyc. U tego pacjenta istotne może być to, że dawka przepisanego alfakalcydolu była sukcesywnie zwiększana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, mimo że stężenie wapnia w surowicy pozostawało w granicach normy i przy minimalnym podwyższeniu PTH. Uznaje się, że u pacjentów z cukrzycą i względną niedoczynnością przytarczyc może dochodzić do szybszego zwapnienia układu naczyniowego przy obciążeniu wapniem z powodu rozwoju choroby adynamicznej kości i następczej utraty buforowania wapnia. Jednak do tej pory nie było dużych badań, które korelowałyby te biochemiczne zmienne z całkowitą dawką wapnia elementarnego podawanego przez wapniowe spoiwa fosforanowe w poprzednich miesiącach lub latach lub przez dawkę witaminy D.

Diagnoza kalcyfilaksji jest zasadniczo kliniczna i dlatego może być opóźniona przez nieodpowiednie badanie. Badaniem diagnostycznym jest dobrej jakości biopsja, która wykaże charakterystyczny obraz zwapnień przyśrodkowych z wtórnym naciekiem zapalnym. Ważne jest, aby uzyskać biopsję tkanek głębokich, ponieważ w przeciwnym razie wyniki są często niespecyficzne, jak w tym przypadku. Zarówno zwykłe zdjęcia rentgenowskie, jak i tomografia komputerowa mogą wykazać zwapnienie tętnic, ale może być trudno odróżnić wzór patologiczny od normalnej zmienności obserwowanej u pacjentów z CKD.

Proponowano różne metody leczenia, głównie mające na celu usunięcie nieprawidłowości biochemicznych obecnych w momencie wystąpienia choroby. Obejmują one chirurgiczną paratyroidektomię lub podawanie cinakalcetu w celu wytworzenia „medycznej paratyroidektomii” w leczeniu współistniejącej hiperkalcemii i nadczynności przytarczyc. W opisach przypadków opisano stosowanie bifosfonianów i tlenu hiperbarycznego w celu poprawy dostarczania tlenu do tkanki niedokrwionej. Prawdopodobnie najbardziej obiecującym środkiem jest tiosiarczan sodu, który w wielu opisach przypadków i niewielkich przeglądach spowodował znaczną poprawę. Jednak, jak to często bywa w przypadku wypróbowania wielu różnych metod leczenia danego schorzenia, nie ma dobrych dowodów na skuteczność i wymagane są dalsze dane, zanim będzie można zalecić jakąkolwiek konkretną kombinację terapii. Ponadto, ponieważ tiosiarczan sodu jest wydalany przez nerki, stosowanie tego środka jest problematyczne u pacjentów przed dializą. Wysokie dawki steroidoterapii mogą być użyteczne w celu zmniejszenia intensywnego bólu i zapalenia tkanek występujących w tym stanie, ale istnieje zwiększone ryzyko sepsy i nie ma dowodów na poprawę wyników. Ponieważ u większości pacjentów zakażenie jest stanem terminalnym, powszechnie stosuje się również antybiotyki. Jednak w momencie prezentacji leczenie martwiczych, słabo perfundowanych tkanek rzadko kończy się sukcesem. Podstawą terapii jest zapewnienie odpowiedniej analgezji i wykluczenie wszelkich współistniejących patologii; w przypadku zmian obwodowych konieczna może być amputacja. W przyszłości skupienie się na zapobieganiu zwapnieniom przyśrodkowym może pomóc w zmniejszeniu wysokiej śmiertelności obserwowanej w tym schorzeniu.