Raport przypadku
56-letni Koreańczyk zgłosił się do naszego oddziału w marcu 2009 roku z 1-letnią historią licznych, pokrytych strupami mas rumieniowych na twarzy, szyi i lewym przedramieniu (ryc. 1). Pacjent nie zgłaszał żadnych objawów, takich jak świąd, ból, tkliwość, gorączka, utrata masy ciała czy nocne poty. Podczas poprzedniej wizyty w szpitalu rejonowym w 2005 roku na podstawie wyników biopsji chirurgicznej powiększonego węzła chłonnego na szyi rozpoznano u niego chłoniaka typu B-komórkowego. Następnie poddano go 9 cyklom CHOP (cyklofosfamid, adriamycyna, winkrystyna i prednizon), uzyskując remisję kliniczną. W 2008 roku na twarzy pojawiły się jednak małe, czerwonawe grudki, które powiększały się i miały twardszą konsystencję niż pierwotne masy rumieniowe. W późniejszym okresie pojawiły się również nowe zmiany w innych miejscach na skórze. Kliniczna diagnostyka różnicowa była nieokreślona, ale podejrzewano przerzuty do skóry lub raka kolczystokomórkowego. Następnie wykonano biopsję skóry z masy na szyi.
Zmiennej wielkości liczne, pokryte strupem masy rumieniowe na twarzy, szyi (A & B) i lewym przedramieniu (C).
Histopatologicznie stwierdzono, że bazofilne komórki nowotworowe naciekają rozproszone do głębokiej skóry właściwej bez zajęcia naskórka. Małe lub średniej wielkości okrągłe komórki nowotworowe zawierały pęcherzykowate jądra, wydatne jąderka i przyjmowały stosunkowo monotonny wygląd (ryc. 2). Immunohistochemicznie komórki nowotworowe były pozytywne dla CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a i bcl-2 (ryc. 3). Jednakże CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzym B i EBV in situ nie wykazywały ekspresji, chociaż prawidłowe limfocyty były pozytywne dla CD8 i TIA-1.
Rozproszony i pandermalny naciek limfocytarny bez zajęcia naskórka (A: H&E, ×40). Okrągłe komórki nowotworowe były małe lub średniej wielkości z pęcherzykowatymi jądrami i wydatnymi jąderkami i miały stosunkowo monotonny wygląd (B: H&E, ×400).
Analiza CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E), oraz dla aCD79a (F) i bcl-2 (G) (barwienie immunoperoksydazowe, ×400).
Kompletna liczba krwinek, liczba krwinek różnicowych, badanie moczu i testy czynności wątroby (w tym BUN/Cr) były prawidłowe, jak również rozmaz krwi obwodowej i biopsja szpiku kostnego były również prawidłowe. Tomografia komputerowa ujawniła liczne powiększone masy nowotworowe na szyi z limfadenopatią w węzłach chłonnych międzyżebrowych, podżuchwowych i podmentalnych.
Określiliśmy charakter tego przypadku, w którym zarówno antygeny związane z komórkami T, jak i B uległy ekspresji, wykonując badania multipleks PCR w celu oceny rearanżacji receptora komórek T (TCR) gamma i łańcucha ciężkiego immunoglobuliny (IgH). Ponadto, dokonaliśmy przeglądu histopatologicznego próbki biopsji pobranej w 2005 roku z węzła chłonnego szyi i poddaliśmy ją analizie immunofenotypowej i genotypowej.
Do analizy genotypowej wykonano 35 cykli dwóch reakcji multiplex PCR dla rearanżacji genu TCR gamma na DNA wyekstrahowanym z 8 µm wycinków, które zostały poddane deparafinacji. Startery użyte w Mix 1 PCR to: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). Startery użyte w Mix 2 PCR to: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) i te same trzy startery łączące. Komórki Jurkat zostały użyte jako kontrole pozytywne, a poprzednia próbka negatywna została użyta jako kontrola negatywna. Przeprowadzono trzydzieści pięć cykli semi-nested PCR dla segmentu FRIII-J dla rearanżacji genu IgH, używając primerów FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′), oraz VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). Pierwszymi primerami semi-nested były FRIIIA i LJH, a drugimi FRIIIA, VLJH. Komórki RAJI zostały użyte jako kontrole pozytywne, a poprzednia negatywna próbka została użyta jako kontrola negatywna. Rearanżacja genu TCR gamma wykazała monoklonalność na poziomie około 200bp w naszej i poprzedniej próbce biopsyjnej, ale rearanżacja genu IgH nie wykazała monoklonalności w żadnej z próbek (ryc. 4).
Rearanżacja genu receptora gamma komórek T wykazała monoklonalność przy około 200 bp w obecnych i poprzednich próbkach biopsyjnych (A, B), ale rearanżacja genu łańcucha ciężkiego immunoglobuliny nie wykazała monoklonalności w żadnej z próbek (C, D).
Wyniki histopatologiczne biopsji węzła chłonnego szyi wykonanej w 2005 roku ujawniły obecność bazofilnych, małych lub średnich komórek nowotworowych naciekających w sposób rozproszony, które czasami tworzyły liczne guzki i wyparcie normalnej architektury, co przypominało to obserwowane w naszej próbce skóry. W ocenie immunofenotypowej stwierdzono silnie dodatni wynik dla CD20 i słabo reaktywny dla UCHL-1 w cytoplazmie atypowych limfocytów (ryc. 5). Ponadto stwierdzono, że komórki nowotworowe były dodatnie dla CD3 i CD4 oraz ujemne dla CD30 (ryc. 6).
Ocena immunofenotypowa wykonana na węźle chłonnym szyi wyciętym podczas biopsji wykonanej w 2005 roku, była silnie dodatnia dla CD20 (A, ×400) i słabo reaktywna z UCHL-1 (B, ×400) w cytoplazmie atypowych limfocytów.
Ocena immunofenotypowa z węzła chłonnego szyi wyciętego w 2005 roku była dodatnia dla CD3 (A, ×400) i CD4 (B, ×400) i ujemna dla CD30 (C, ×400).
Wszystkie te wyniki były zgodne z chłoniakiem z obwodowych komórek T CD20 dodatnim. Przypuszcza się, że choroba nawróciła w skórze z powodu choroby ogólnoustrojowej lub przerzutów z choroby węzłowej. U pacjentki zastosowano schemat chemioterapii ifosfamidem, metotreksatem, VP-16 (etopozyd) i prednizolonem, uzyskując częściową remisję i zmniejszenie wielkości masy (ryc. 7).
Pacjent poddany chemioterapii ifosfamidem, metotreksatem, VP-16 (etopozyd) i prednizolonem uzyskał częściową remisję ze zmniejszeniem wielkości masy (A & B: twarz, szyja, C: lewe przedramię).
.