DISCUSSION
Oralne i miejscowe blokery kanału wapniowego (CCBs) zostały ostatnio wykazane w celu obniżenia ciśnienia spoczynkowego w odbycie poprzez rozluźnienie wewnętrznego zwieracza odbytu. Transport wapnia przez kanały wapniowe typu L jest ważny dla utrzymania napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu. W przeciwieństwie do trinitratu glicerolu, który zmniejsza napięcie spoczynkowe odbytu poprzez uwalnianie tlenku azotu, nifedypina (bloker kanału wapniowego) zmniejsza napięcie i spontaniczną aktywność zwieracza poprzez zmniejszenie wewnątrzkomórkowej dostępności wapnia. Doustne podawanie CCBs wiąże się z działaniami niepożądanymi, takimi jak niedociśnienie i zaczerwienienie, co może zmniejszać podatność na leczenie. Miejscowo stosowane diltiazem i nifedypina są wysoce skuteczne, osiągając wskaźnik wyleczenia 67% w przypadku diltiazemu i do 95% w przypadku nifedypiny. Ostatnie randomizowane badanie przeprowadzone przez naszą grupę wykazało, że miejscowe stosowanie 0,5% nifedypiny pozwoliło osiągnąć całkowite wygojenie u 96,7% pacjentów, nie różniąc się istotnie od grupy leczonej za pomocą sfinkterotomii wewnętrznej. Jednak problem z tymczasową „chemiczną sfinkterotomią” polega na tym, że po leczeniu ciśnienie w odbycie wzrasta do poziomu sprzed leczenia, co powoduje wysoki odsetek nawrotów. Nawroty odnotowano u około 42% pacjentów leczonych nifedypiną. Należy jednak zauważyć, że powyższe wskaźniki wyleczenia i nawrotów odnotowano u pacjentów z przewlekłą szczeliną odbytu.
Uważa się, że ostra szczelina odbytu u dorosłych poprzedza szczelinę przewlekłą i jest bardziej analogiczna do dziecięcej szczeliny odbytu w jej anatomii patologicznej. Powszechnie panuje przekonanie, że jeśli ostra szczelina odbytu jest agresywnie leczona, można ją wyleczyć, zapobiegając rozwojowi przewlekłej szczeliny.
Według naszej najlepszej wiedzy istnieje tylko jedna opublikowana praca badająca skuteczność maści z nifedypiną w leczeniu ostrej szczeliny odbytu. W badaniu Antropoli i wsp. 141 pacjentów było leczonych miejscowo 0,2% żelem z nifedypiną, co 12 h przez 3 tyg. Grupa kontrolna składająca się z 142 pacjentów otrzymywała miejscowo 1% lidokainę i 1% żel z octanem hydrokortyzonu. Całkowitą remisję ostrej szczeliny odbytu uzyskano u 95% pacjentów leczonych nifedypiną, w porównaniu z 50% pacjentów z grupy kontrolnej. W badaniu tym nie podano, którzy pacjenci byli poddani obserwacji. W przeciwieństwie do badania Antropoli i wsp. w naszym badaniu zastosowaliśmy 0,5% (zamiast 0,2%) maść z nifedypiną, okres leczenia wynosił 8 (zamiast 3) tyg. i objęliśmy stosunkowo długą obserwację pacjentów, wynoszącą 22,9 ± 14 (zakres 6-52) tyg. Wysoki odsetek wyleczeń (85,2%) w naszym badaniu po 8 tyg. leczenia jest prawdopodobnie związany z długim czasem trwania leczenia, biorąc pod uwagę, że zwykle leczenie ostrej szczeliny odbytu trwa od 3 do 4 tyg. Tak wysoki odsetek wyleczeń można przypisać nie tylko zmniejszeniu ciśnienia w kanale odbytu (znacznemu u naszych pacjentów) poprzez zahamowanie przepływu wapnia do sarkoplazmy wewnętrznego zwieracza odbytu, ale także przeciwzapalnemu działaniu nifedypiny. Badania doświadczalne wskazują, że nifedypina oprócz rozluźnienia wewnętrznego zwieracza odbytu ma modulujący wpływ na mikrokrążenie i miejscowe działanie przeciwzapalne. Z innego punktu widzenia, laserowa przepływometria dopplerowska wykazała, że tylny obszar anodermy jest gorzej perfundowany niż inne obszary anodermy. Spekuluje się, że zwiększone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego dodatkowo zmniejsza przepływ krwi, szczególnie w tylnej linii środkowej. Na podstawie tych obserwacji uważa się, że szczeliny reprezentują owrzodzenie niedokrwienne. Ponieważ uważa się, że stres oksydacyjny zapoczątkowuje i nasila wiele chorób, w tym owrzodzenie wrzodowe, można spekulować, że nifedypina może sprzyjać gojeniu się ostrej szczeliny z powodu jej dodatkowych właściwości wymiatania wolnych rodników, jak również działania cytoprotekcyjnego i promującego gojenie się wrzodów. Konieczne są jednak dalsze badania w celu wyjaśnienia tych potencjalnych właściwości terapeutycznych tego leku w leczeniu ostrych, jak i przewlekłych szczelin odbytu.
Dieta wysokobłonnikowa, sama lub jako dodatek do maści stosowanych miejscowo, stanowi część leczenia ostrej szczeliny odbytu. Ponieważ nasze badanie obejmowało pacjentów z ostrą szczeliną odbytu, którzy nie reagowali na leczenie zachowawcze składające się ze środków zmiękczających stolec, diety wysokobłonnikowej i kremu miejscowo znieczulającego, nie można przypisać sukcesu leczenia diecie wysokobłonnikowej, do której kontynuowania zachęcaliśmy pacjentów.
Należy podkreślić, że dwaj niewyleczeni pacjenci po 8 tyg. leczenia i wszystkie nawroty w trakcie obserwacji zostały skutecznie wyleczone dodatkowym 4 tyg. kursem miejscowej 0,5% maści nifedypinowej. Głównym ograniczeniem tego badania jest brak grupy placebo. Chociaż CCBs nie były bezpośrednio porównywane w żadnej analizie z ramieniem określanym jako placebo, istnieją 2 badania porównujące nifedypinę z hydrokortyzonem lub lidokainą. Odnotowano wyraźną przewagę nifedypiny nad substancjami uważanymi obecnie za odpowiednik placebo, z odsetkiem wyleczeń wynoszącym około 35% w grupach placebo. Nasze badanie wykazało wskaźnik wyleczenia 85,2%, znacznie wyższy niż poprzednio zgłaszany wskaźnik w grupach placebo (35%).
Inna wada w naszym badaniu sugeruje, że leczenie ostrej szczeliny odbytu 0,5% maścią z nifedypiną jest długość leczenia (8 wk), która jest ogólnie uważana za dłuższą niż typowa długość (zwykle 3-4 wk). Chociaż tak długi czas trwania leczenia może zwiększyć odsetek pacjentów niestosujących się do zaleceń, w naszym badaniu tylko 3 z 31 pacjentów (10%) nie ukończyło 8-tygodniowego leczenia. Ten odsetek chorych nie stosujących się do zaleceń jest porównywalny z wynikami innych badań.
Interesującym wynikiem naszego badania jest fakt, że mimo iż zastosowana dawka nifedypiny (0,5%) była co najmniej dwukrotnie wyższa niż w poprzednich badaniach, nie zaobserwowano wzrostu działań niepożądanych. Jedynie u dwóch pacjentów (7,4%) wystąpił umiarkowany ból głowy, który został złagodzony paracetamolem.
Wniosek: miejscowe stosowanie 0,5% maści z nifedypiną może być skuteczne zarówno w leczeniu ostrej szczeliny odbytu, jak i w zapobieganiu jej ewolucji do przewlekłości.