PMC

DISCUSSION

Naszym pierwszym celem było określenie wartości diagnostycznej CS w ocenie CP u pacjentów poddanych artroskopowej operacji z przyczyn niezwiązanych ze stawem PF. Idealnie byłoby, gdyby testy kliniczne dostępne dla klinicysty charakteryzowały się zarówno wysoką czułością, jak i swoistością. Przykładem jest test Lachmana, który cechuje się czułością 86% i swoistością 91% i jest powszechnie uznawany za najbardziej wiarygodny test kliniczny dostępny do określenia integralności więzadła krzyżowego przedniego (ACL).42 Nasze wyniki pokazują, że czułość CS wynosiła 39,1%, a swoistość 67,5%, wartości, które znacznie odbiegają od progu odpowiedniej użyteczności diagnostycznej. Są one w rzeczywistości praktycznie identyczne z czułością 39% i swoistością 67% odnotowanymi przez Guanche i Jonesa43 podczas oceny wartości predykcyjnej testu korbowego dla uszkodzenia labralu górnej części kości ramiennej, który autorzy stwierdzili, że „nie ma żadnej znaczącej wartości diagnostycznej.”

CS również nie wykazał silnej tendencji w diagnostycznych wartościach predykcyjnych. Chociaż negatywna wartość predykcyjna CS wynosiła nieco rozsądne 80,0%, pozytywna wartość predykcyjna wynosiła tylko 25,0%. Tak więc, zgodnie z naszymi danymi, klinicysta polegający na CS w celu prawidłowego rozpoznania CP myliłby się w 38,7% (41/106) przypadków. Oczekiwalibyśmy lepszych wartości predykcyjnych dla testu klinicznego, który jest tak często wymieniany w literaturze i używany przez klinicystów.

Najbardziej wartościowe testy dostępne dla klinicysty to te, które mają wysoki dodatni LR i niski ujemny LR.39 W naszym badaniu dodatni LR dla dodatniego CS wynosił 1,2. Oznacza to, że pacjenci, którzy naprawdę mieli CP, mieli 1,2 razy większe prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku CS niż ci, którzy nie mieli CP. Tak mały dodatni LR wskazuje na nierozstrzygający i nieistotny test.44 W przeciwieństwie do tego, test Lachmana ma dodatni LR równy 9,6,42 wskazujący na dużą, często rozstrzygającą zmianę prawdopodobieństwa zerwania ACL.44 Co więcej, LR dla ujemnego CS wynosił 0,9, wskazując, że pacjenci, którzy rzeczywiście mieli CP mieli ujemne badanie CS 90,0% tak często, jak ci, którzy nie mieli CP. Innymi słowy, pacjenci, którzy nie mieli CP, mieli tylko 1,1 raza większe prawdopodobieństwo negatywnego wyniku CS niż ci, którzy mieli CP. Ponownie, niewielka zmiana prawdopodobieństwa uzyskania ujemnego CS u pacjentów, którzy mieli CP w porównaniu z tymi, którzy nie mieli CP wskazuje na bardzo niejednoznaczne i nieistotne badanie.44 Używając ponownie testu Lachmana dla porównania, ujemne LR wynosi 0,15,42 wskazując na bardzo dużą zmianę prawdopodobieństwa, że ACL nie jest zerwane.44 W oparciu o wszystkie te wyniki statystyczne, CS ma bardzo małą, jeśli w ogóle jakąkolwiek, wartość diagnostyczną w wykrywaniu CP.

Poszukiwania w piśmiennictwie doprowadziły do powstania tylko jednej grupy45 , która w sposób szczególny zajęła się skutecznością CS w rozpoznawaniu CP. Uznając, że ważność i wiarygodność wielu testów klinicznych dla CP nie została ustalona, Elton i wsp.45 zbadali kilka czynników powszechnie stosowanych przez klinicystów do oceny CP, w tym historię bólu stawu PF, kąt Q, siłę oporu w zginaniu i wyproście kolana, pełny przysiad, crepitus i test szlifowania rzepki (inna nazwa dla CS). Porównali oni wyniki przedoperacyjnych testów klinicznych z artroskopowymi dowodami CP tylko u 20 uczestników (w porównaniu do naszych 106 uczestników). Ich celem było ustalenie, które techniki lub czynniki wykazywały wysoką korelację w klinicznym diagnozowaniu CP. Spośród ich uczestników z artroskopowo potwierdzoną CP, 40,5% miało pozytywny CS. W sumie 5% dopasowanych uczestników kontroli miało fałszywie dodatni CS, ale nie było złotego standardu dowodu CP, ponieważ ci uczestnicy nie byli poddani artroskopii w celu potwierdzenia braku CP. Nasze słabe wartości diagnostyczne dla CS są zgodne z tymi znalezionymi przez Eltona i wsp.45

Naszym drugim celem było przedstawienie szczegółowej perspektywy historycznej CS i tego, jak mogło się to przyczynić do zamieszania wokół tego testu klinicznego. W rzeczywistości w literaturze nie ma żadnych zapisów dotyczących pierwotnego opisu lub genezy CS, co z czasem prowadzi do błędnych interpretacji. W rezultacie CS wiąże się z wieloma problemami, w tym rozbieżnościami co do badanych stanów i zespołów oraz definicji testu pozytywnego, wiarygodności między testerami, wieloma technikami oraz zróżnicowaną terminologią dotyczącą CS i podobnych testów.

Przede wszystkim literatura dostarcza sprzecznych informacji na temat tego, jakie zespoły lub stany CS faktycznie ocenia i co stanowi pozytywny wynik testu. Chondromalacja rzepki jest najczęstszą diagnozą wymienianą w literaturze, która skutkuje pozytywnym wynikiem CS, chociaż kilka innych schorzeń jest również opisywanych jako skutkujące pozytywnym wynikiem CS (Tabela 3). W ten sposób zamieszanie jest spotęgowane, ponieważ pojedyncza kliniczna technika diagnostyczna jest opisywana do oceny 6 różnych stanów, w tym CP. Można jednak argumentować, że nie wszystkie te stany i zespoły są unikalnymi jednostkami i że pacjenci z bólem PF mogą być jednocześnie zakwalifikowani jako cierpiący na więcej niż jeden stan. Dlatego też, stany skutkujące pozytywnym wynikiem testu są różne, co wpływa na użyteczność diagnostyczną testu. Dodatkowo, wielu autorów nie zgadza się co do tego, co stanowi o pozytywnym wyniku testu (Tabela 4). Na przykład, Percy i Strother8 oraz Abernethy i wsp.16 uważali, że samo krepitus nie jest jednoznacznym objawem diagnostycznym CP, podczas gdy Fulkerson14 stwierdził, że ból z uciskiem rzepki w pełnym wyproście kolana nie jest jednoznacznym dowodem na istnienie bólu stawowego. Piśmiennictwo jest pełne tego rodzaju zagadnień dotyczących tego, co jest uważane za badanie pozytywne i co oznacza klinicznie badanie pozytywne.

Kolejnym powodem, dla którego CS jest wysoce podejrzane, jest niespójna technika stosowana przez egzaminatorów. Celowo użyliśmy jednego egzaminatora z 24-letnim doświadczeniem, aby wyeliminować możliwość wystąpienia różnic między egzaminatorami. Wielu autorów jest zgodnych co do tego, że jeśli CS jest wykonywane ze zbyt dużym naciskiem ręcznym, może być bolesne i dawać fałszywie dodatni wynik u prawie wszystkich, nawet u osób bez istniejącego urazu przedniej powierzchni kolana.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Wielu z tych samych autorów wspomina również, że jeśli CS musi być włączone do badania kolana, powinno być ostatnim wykonywanym badaniem, aby uniknąć niepotrzebnego bólu i niepokoju u pacjenta. Chociaż Garrick10 nie użył nazwy dla CS, twierdził, że wykonywanie tego manewru jest niepotrzebnie bolesne i ma niewielką wartość diagnostyczną podczas badania fizykalnego w kierunku bólu przedniej powierzchni kolana. W związku z tym opisano dwie teorie wyjaśniające, dlaczego CS może być tak bolesny w zdrowych kolanach, zwłaszcza przy braku CP. Kilku autorów6,9,13,35,48 uważało, że błona maziowa jest uszczypnięta pomiędzy rzepką a trochlea, podczas gdy Levine1 opisywał uszczypnięcie poduszki tłuszczowej nad ślimakiem; oba rodzaje uszczypnięć powodują ból i są interpretowane jako pozytywny test dla CP. Anegdotycznie, wielu autorów1,10,20,28,33,35,45,49 wspominało o wysokim odsetku wyników fałszywie dodatnich przy użyciu CS i ostrzegało przed jego bezkrytycznym stosowaniem. Nasze wyniki potwierdzają te niepotwierdzone doniesienia.

Zmienność techniki stanowi kolejny problem związany z CS, który może być wykonywany zarówno przy pełnym wyproście kolana, jak i przy różnych kątach zgięcia (Tabela 5). W naszym badaniu wybraliśmy do wykonania tylko najczęstszą technikę opisywaną w literaturze jako pełny wyprost kolana i nie próbowaliśmy żadnej z technik zgięciowych. Badając warianty zgięcia, kilku autorów1,23,26 wykonywało CS przy 10° do 20° zgięcia i kazało pacjentowi aktywnie wyprostować kolano, podczas gdy badający próbował przeciwstawić się ruchowi rzepki w górę. Przy takim wariancie DeHaven i wsp.47 stwierdzili ból u 70% pacjentów, u których podejrzewano CP, gdy dynamiczny test ucisku rzepki (taki sam jak CS) był wykonywany przy zgięciu 10°. Jednak autorzy rozpoznali CP u swoich uczestników klinicznie, bez pomocy artroskopowych dowodów. W czasie przeprowadzania badania dość powszechne było używanie terminu chondromalacja rzepki jako uniwersalnego rozpoznania bólu przedniej części kolana. Budzi to poważne obawy co do interpretacji przedstawionych przez nich danych.

Ostatnim istotnym problemem potęgującym stosowanie i interpretację CS jest liczba podobnych testów w literaturze opisywanych pod różnymi nazwami (Tabela 6). Wiele z tych innych testów ma jedynie subtelne różnice, jeśli w ogóle istnieją, w stosunku do CS. Na przykład, National Athletic Trainers’ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 wymienia „test szlifowania”. Ta nazwa testu jest problematyczna, ponieważ opisuje 2 różne testy PF w podręcznikach edukacyjnych: test CS,22,28 i inny test51 , który dla dobra dyskusji będziemy nazywać „pasywnym” testem kompresji rzepkowo-udowej. Test ten jest podobny do testu CS, ale często jest mylony z CS. Technika pasywnego ucisku rzepki obejmuje skierowany ku tyłowi nacisk na rzepkę i pasywną manipulację rzepką we wszystkich kierunkach; prowokowany ból jest jedynym pozytywnym wynikiem. Powszechne nazwy tego testu, bardzo podobne, jeśli nie takie same jak niektóre synonimy dla CS, obejmują: patellofemoral compression,35 patellofemoral grind,51 patellar compression,26 passive patellar compression,18 articular compression,14 and unnamed descriptions only.4,6-9,24 Test pasywnej kompresji PF różni się od CS tym, że nie ma nadrzędnego nacisku na rzepkę i nie ma aktywnego skurczu mięśnia czworogłowego. Zasadniczo, rzepka jest biernie manipulowana po skierowanym do tyłu nacisku w celu naprężenia powierzchni stawowych zarówno rzepki jak i rowka trochlearnego kości udowej. Być może Reid18 rozpoznał i uchwycił istotę pewnego zamieszania nazywając CS „aktywnym uciskiem rzepki” z powodu skurczu mięśnia czworogłowego, w porównaniu z testem pasywnego ucisku rzepki. Należy jednak zauważyć, że żadne doniesienia w literaturze nie przedstawiają wartości diagnostycznych dla testu pasywnego ucisku rzepki.

.