Discussion
W pacjentów z nierozwiązanymi objawami po pierwotnej operacji zespołu cieśni kanału kubitalnego, wyniki tego badania sugerują, że uszkodzenie nerwu MABC i zwiększone objawy ze strony nerwu łokciowego są powszechnymi problemami.
Nawet przy doskonałym leczeniu chirurgicznym i dekompresji nerwu łokciowego, uszkodzenie nerwu MABC może pogorszyć wyniki pacjenta po operacji tunelu kostki. Nerw MABC zapewnia unerwienie czuciowe przyśrodkowej części ramienia, co może skutkować szeregiem objawów od całkowitego zdrętwienia do bolesnej hiperalgezji. Nerw MABC jest gałęzią rdzenia pośrodkowego lub dolnego pnia splotu ramiennego. W badaniach przeprowadzonych na zwłokach przez Maseara i wsp. stwierdzono, że nerw ten w 78% przypadków odgałęzia się od rdzenia pośrodkowego, a w 22% przypadków od pnia dolnego. Nerw MABC biegnie dalej dystalnie wraz z żyłą podstawną, a następnie w dalszej części ramienia dzieli się na gałąź przednią i tylną. Masear i wsp. stwierdzili, że w 92% przypadków rozgałęzienie nastąpiło pomiędzy 7 a 22 cm proksymalnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Gałąź przednia przecina łokieć około 2 do 3 cm przednio-bocznie od nadkłykcia. Większość gałęzi tylnych krzyżuje się proksymalnie do nadkłykcia, chociaż gałęzie te znajdowano od 6 cm proksymalnie do nadkłykcia przyśrodkowego do 4 cm dystalnie od nadkłykcia. Lowe i Mackinnon zauważyli, że nerw MABC konsekwentnie przecina nacięcie 3,5 cm dystalnie od nadkłykcia przyśrodkowego. Gałąź proksymalna zwykle biegła z przegrodą i przecinała nacięcie 1,5 cm proksymalnie do nadkłykcia przyśrodkowego (Ryc. 5A).
(A) Nerw skórny przednio-promieniowy przyśrodkowy zazwyczaj przecina nacięcie 3,5 cm dystalnie do nadkłykcia przyśrodkowego i 1,5 cm proksymalnie do nadkłykcia przyśrodkowego. Dystalny punkt przecięcia jest wyjątkowo spójny. Proksymalnie, nerw skórny przedniobojczykowy przyśrodkowy może przemieszczać się wraz z przegrodą międzymięśniową przyśrodkową. (B) Chirurdzy powinni przewidzieć nie tylko proksymalną przyśrodkową przegrodę międzymięśniową (A) jako potencjalny punkt ucisku w przypadku transpozycji przedniej, ale również bardzo podobną przegrodę powięziową pomiędzy unerwionym mięśniem zginaczem łokciowym (flexor carpi ulnaris) a unerwionym mięśniem zginaczem pronatora (B). To właśnie ta dystalna powięź staje się istotnym problemem uciskowym przy transpozycji nerwu łokciowego. Ponadto, istnieje bardzo cienka powięź pokrywająca sam nerw łokciowy w jego dystalnym położeniu pomiędzy dwoma głowami mięśnia zginacza łokciowego, która również może się załamywać i uciskać nerw bardzo ostrą krawędzią, gdy nerw jest przesuwany do miejsca transpozycji (strzałka). Chirurdzy wykonujący transpozycję przez- lub międzymięśniową powinni również usunąć blaszkę powięziową, która ma kształt litery T i znajduje się w obrębie mięśnia zginacza/pronatora.
Sarris i wsp. oceniali 20 pacjentów z uporczywym bólem przyśrodkowej części łokcia po operacji tunelu kostki i stwierdzili, że 65% z nich miało nieprawidłowości w obrębie nerwu skórnego przyśrodkowego, a 40% prezentowało nerwiaka. W naszym obecnym badaniu stwierdziliśmy, że 73% pacjentów miało nerwiaka MABC.
Dysfunkcja czuciowa i/lub ruchowa w dystrybucji nerwu łokciowego może wynikać z niepełnego uwolnienia nerwu łokciowego lub zagięcia nerwu z transpozycją przednią. Z powodu resztkowego ucisku na nerw łokciowy lub utworzenia nowego punktu ucisku przy transpozycji, pacjenci mogą skarżyć się na utrzymujące się objawy pooperacyjne lub nawracające objawy w dystrybucji czuciowej nerwu łokciowego. Filippi i wsp. opisali 22 pacjentów po reoperacji z powodu uwięźnięcia nerwu łokciowego i stwierdzili, że przyczyną utrzymujących się lub nawracających objawów było włóknienie okołostawowe, przyleganie nerwu łokciowego do nadkłykcia przyśrodkowego i niekompletne wycięcie przegrody międzymięśniowej przyśrodkowej. Podobnie stwierdziliśmy, że przegroda międzymięśniowa nie została wycięta i była obecna w 39 przypadkach. Gabel i Amadio stwierdzili, że nerw łokciowy był uciskany na kilku poziomach podczas pierwotnej operacji i zalecili, aby wszystkie miejsca ucisku były uwolnione dla pomyślnego wyniku pacjenta.
Przednia transpozycja nerwu łokciowego może stworzyć nowe miejsca ucisku proksymalnie i szczególnie dystalnie, jeśli nerw nie jest w pełni uwolniony przed transpozycją (Ryc. 6). Dlatego też podczas operacji pierwotnej należy zwrócić uwagę na to, aby proksymalna przegroda międzymięśniowa i dystalna przegroda znajdująca się pomiędzy mięśniami zginacz/pronator i zginacz carpi ulnaris zostały całkowicie wycięte, aby umożliwić transpozycję nerwu do pozycji przedniej bez ucisku lub zagięcia nerwu. Miejsce uwięzienia lub zagięcia nerwu łokciowego w proksymalnej przegrodzie międzymięśniowej przy transpozycji przedniej jest dobrze znane, natomiast anatomia powięzi w miejscu dystalnej transpozycji jest mniej poznana. Pomiędzy unerwianym przez nerw łokciowy mięśniem zginaczem łokciowym (flexor carpi ulnaris) a unerwianą przez nerw pośrodkowy masą mięśniową zginacza/pronatora (ryc. 5b(B)) istnieje wyraźna przegroda powięziowa. Ta dystalna przegroda powięziowa pomiędzy tymi dwoma grupami mięśni może potencjalnie wytworzyć „nowe” zagięcie lub punkt ucisku na nerw łokciowy w miejscu dystalnej transpozycji. Ponieważ nerw jest uwalniany i przesuwany bardziej do przodu, potencjalny punkt nowego uwięzienia przesuwa się dalej dystalnie. Aby zapobiec dystalnemu „załamaniu”, ważne jest usunięcie powięzi pomiędzy dwoma masami mięśniowymi, a następnie podążanie za nerwem w kierunku dystalnym, aby upewnić się, że nie ma pozostałości powięzi lub aponeurosis uciskających nerw łokciowy w najbardziej dystalnym punkcie miejsca transpozycji. W tej serii pacjentów stwierdzenie dystalnego załamania nerwu było dwukrotnie częstsze niż ucisk proksymalnie w miejscu przegrody międzymięśniowej przyśrodkowej. Oprócz powięzi pomiędzy dwoma masami mięśniowymi, istnieje również bardzo cienka, silna powięź pokrywająca nerw łokciowy pomiędzy dwiema głowami mięśnia zginacza łokciowego. Ta bardzo cienka powięź może również działać jako ciasny, ostry punkt uciskowy dystalnie, gdy nerw jest transponowany. Większa świadomość możliwości wystąpienia tych dystalnych nowych miejsc uwięźnięcia prawdopodobnie znacznie poprawiłaby wyniki po każdej operacji transpozycji. Zalecamy, aby po zakończeniu zabiegu chirurg przeprowadził palec wzdłuż nerwu łokciowego zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, aby upewnić się, że nie ma żadnych resztkowych punktów uwięźnięcia na nerwie. Wehrli i Oberlin zauważyli, że w 73% przypadków obecne jest więzadło ramienne wewnętrzne (IBL) biegnące od przegrody, przyśrodkowo i przednio do nerwu łokciowego, a następnie z powrotem do przegrody. Proksymalna część IBL znajdowała się średnio 11,5 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego, a punkt dystalny 8,2 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego. Więzadło to może być proksymalnym punktem uwięźnięcia przy zabiegach transpozycji. Autorzy ci i inni słusznie zwrócili uwagę, że koncepcja łuku Struthersa jest błędna .
(A) Rysunek nerwu łokciowego in situ. (B) W przypadku transpozycji wydaje się, że znacznie łatwiej jest zapewnić ładną proksymalną transpozycję bez załamań poprzez usunięcie przyśrodkowej przegrody międzymięśniowej niż zapewnić taką samą gładką, łatwą transpozycję dystalnie.
Doświadczenie z tą dużą serią pacjentów poddanych operacji nawracającego tunelu kości sześciennej pozwoliło nam sformułować teorię co do najlepszej praktyki postępowania z pacjentami z zespołem tunelu kości sześciennej. Przez dziesiątki lat toczyła się gorąca debata na temat „najlepszej procedury chirurgicznej” w leczeniu zespołu cieśni kanału sześciennego. Zwolennicy różnych procedur entuzjastycznie popierają swoje działania, twierdząc, że przynoszą one doskonałe rezultaty. Doszliśmy do wniosku, że to niekoniecznie specyfika danej operacji daje dobre lub złe wyniki, ale raczej zrozumienie czynników etiologicznych nieodłącznie związanych z rozwojem zespołu cieśni kanału sześciennego i zrozumienie możliwości tworzenia nowych problemów przez operację. Dlatego też, każda technika operacyjna opisana w leczeniu zespołu cieśni kanału sześciennego może przynieść doskonałe wyniki u pacjenta, jeśli przestrzegane są powyższe zasady. Z drugiej strony, bez przestrzegania powyższych zasad, każdy ze standardowych zabiegów na nerwie łokciowym może dać zły wynik. Zrozumienie przyczyn zespołu cieśni kanału łokciowego jest niezbędne do skorygowania problemu (Tabela 2), a co najważniejsze, należy upewnić się, że podczas operacji nie powstaną nowe obszary ucisku na nerw.
Chirurgia tunelu kanału łokciowego, która nie łagodzi objawów lub stwarza nowe objawy, spowoduje chorobowość pooperacyjną i niezadowolenie pacjenta. Aby zmniejszyć możliwość uszkodzenia nerwu lub wtórnego ucisku na nerw łokciowy podczas pierwotnej operacji tunelu podudzia, niezbędna jest staranna technika operacyjna i wczesny ruch pooperacyjny. Badanie to sugeruje, że podczas pierwotnej operacji z powodu zespołu cieśni sześciennej należy zwrócić uwagę na uniknięcie uszkodzenia nerwu MABC i stworzenia nowego punktu zagięcia nerwu łokciowego poprzez transpozycję lub bezpośredni ucisk pasmami powięziowymi lub ścięgnistymi.