Pisanie skutecznej codziennej notatki z postępu prac

Piszemy notatki z postępu prac, aby komunikować się z kolegami i zespołem opieki zdrowotnej istotne kwestie medyczne naszych pacjentów, aby pomóc każdemu zapewnić najlepszą opiekę nad pacjentem. Nie jest to dokument rozliczeniowy. Nie jest to również zadanie, aby popisać się całą swoją wiedzą medyczną w celu uzyskania dobrej oceny. Notatki okresowe rzadko powinny przekraczać jedną stronę długości, ponieważ nikt tak naprawdę nie będzie czytał wiele ponad to. Poniżej znajdują się wskazówki dotyczące pisania skutecznej notatki z postępów w warunkach szpitalnych przy użyciu formatu SOAP.

Zawsze wyraźnie oznaczaj swoją notatkę jako „Notatka z postępów studenta medycyny” lub „Notatka MS3”

Format SOAP

S- W tym miejscu zapisujesz informacje, które pacjent przekazuje ci o tym, jak radził sobie w ciągu nocy.

Chociaż ważne jest, aby dać pacjentowi czas na opowiedzenie o wszystkich swoich obawach, dokumentuje się tylko te rzeczy, które są istotne dla ostrych problemów medycznych.

Na przykład poziom kontroli bólu, problemy z jelitami/pęcherzem, problemy z oddychaniem/poprawa, nowe dolegliwości medyczne. To nie jest miejsce, w którym zapisujesz, że pacjentce nie smakował jej posiłek lub „oni” wolno odpowiadali na jego przycisk telefoniczny, telewizor nie działał itp. Nie jest to również miejsce, w którym zapisuje się wyniki badań laboratoryjnych lub wyniki badań, które powróciły w ciągu nocy.

** Wskazówka: Studenci często umieszczają w tej części zbyt wiele szczegółów i zbędnych informacji.

O- Tu znajdują się wyniki badania przedmiotowego oraz wyniki badań laboratoryjnych, radiologicznych i innych, które są nowe od czasu ostatniej notatki.

Zawsze zaczynaj od parametrów życiowych, w tym dziennej wagi i saturacji tlenem. Zazwyczaj umieszczamy tu również bilans płynów, wyniki drenażu, ustawienia respiratora i inne odczyty z monitorów. Chemiczne pałeczki mogą być dołączone tutaj lub w sekcji laboratoriów. Podaj krótki komentarz na temat ogólnego wyglądu, zwracając szczególną uwagę na to, czy pacjent wygląda na ciężko chorego. Udokumentuj te części badania fizykalnego, które są istotne dla aktywnego problemu(ów) medycznego(ych) pacjenta. Niezależnie od problemu medycznego, niektórzy lekarze lubią, aby serce, płuca i jama brzuszna były badane u każdego pacjenta. Nie będziesz się mylił, jeśli to zrobisz, ale nie zawsze jest to konieczne. Zgodnie z konwencją, badania krwi są zapisywane po badaniu fizykalnym, a następnie zdjęcia rentgenowskie, EKG i inne wyniki badań.

** Wskazówka: Studenci często nie podkreślają istotnych ustaleń, w tym zmian zachodzących z dnia na dzień. Wycinanie i wklejanie pełnych raportów z badań to za dużo – najważniejsze informacje znajdują się w notatce z przebiegu choroby, ponieważ pełny raport jest już dostępny w Internecie.

A- W tym miejscu należy podać rozpoznanie robocze i skomentować, czy stan się poprawia, pogarsza, czy jest taki sam.

Nie trzeba ponownie przytaczać wszystkich przesłanek do postawienia tego rozpoznania, jeżeli zostało ono wcześniej udokumentowane. Jeśli diagnoza robocza jest niepewna, nadal należy postawić najbardziej prawdopodobną diagnozę, a następnie wymienić wszystkie inne diagnozy, które są aktywnie opracowywane lub leczone empirycznie.

** Wskazówka: Notatka bez oceny (diagnoza robocza NIE układ ciała lub objaw) jest notatką „SOP”, a nikt nie chce być sopem. Ocena jest tym, co odróżnia cię od zwykłego sprawozdawcy danych.

P- W tym miejscu wymieniasz plan, testy i/lub terapie.

Jeśli nie jest oczywiste, dlaczego coś zlecasz lub rozpoczynasz leczenie, powinieneś podać uzasadnienie. (Nie należy powtarzać tego komentarza w kolejnych notatkach.)

** Wskazówka: Studenci często nie umieszczają wystarczającej ilości szczegółów w planie (np. nie pisz „antybiotyki”, napisz „ceftriakson 1 gram IV co 24 godziny”). Napisz taką ilość szczegółów, jaka byłaby potrzebna do napisania zlecenia.

A/P- Ten połączony format jest często używany, gdy pacjenci mają wiele aktywnych problemów.

Wciąż postępujesz zgodnie z instrukcjami dla A i P powyżej, ale numerujesz każde rozpoznanie oddzielnie. Bardzo ważne jest uszeregowanie rozpoznań w tym scenariuszu, aby osoba czytająca notatkę najpierw znalazła najbardziej dotkliwe problemy.

Czasami w przypadku skomplikowanych pacjentów pomocne jest podanie zdania podsumowującego lub „pocisku”, w którym odnotowuje się kluczowe rozpoznania robocze i sposób reagowania pacjenta z góry, aby ktoś mógł szybko zorientować się w sytuacji. Na przykład: „57-letnia kobieta z zapaleniem płuc typu LLL, prawdopodobnie wywołanym przez pneumokoki, z poprawą saturacji O2 w 2. dniu leczenia lewofloksacyną, niekontrolowaną DM typu 2 z poprawą kontroli glukozy i ustąpieniem hipowolemicznej hiponatremii”

Zaletą takiego podsumowania jest to, że najlepiej znasz swojego pacjenta i w zasadzie ustalasz priorytety dla swoich kolegów, którzy mogą Cię zastąpić, a oni to docenią. Zdolność do zwięzłego podsumowania problemów pacjenta i przebiegu hospitalizacji jest również przydatną umiejętnością, którą warto ćwiczyć przy każdej nadarzającej się okazji, ponieważ jest to dokładnie ta sama umiejętność, której używasz, wzywając na konsultacje i przekazując pacjentów.

** Wskazówka: Studenci często zachowują taką samą ilość szczegółowych wyjaśnień w A/P, jaką podali w dniu 1, w każdym kolejnym dniu pobytu w szpitalu, co prowadzi do 2-3-stronicowej notatki z przebiegu choroby, której nikt nie lubi pisać ani czytać. Wystarczy udokumentować swoje uzasadnienie tylko raz i nie trzeba ciągle omawiać rozpoznań, które nie są już aktywne (np. hipowolemia hiponatremiczna, która była leczona i ustąpiła)

.