27-letnia studentka pielęgniarstwa zgłasza się pilnie do oceny po wypadku w pracy. Sięgała po stos papierów wysoko na półce, kiedy te spadły na nią; jeden arkusz uderzył ją w twarz, powodując rozcięcie papieru na prawej rogówce. Natychmiast udała się na pogotowie, gdzie zdiagnozowano u niej otarcie rogówki i podano jej miejscowo roztwór antybiotyku do wstrzykiwania cztery razy dziennie.
Robiła to posłusznie, ale pozostała w agonii przez resztę dnia i do nocy. Ból był tak silny, że nie mogła spać; musiała zamknąć się w zaciemnionym pokoju z zaciągniętymi zasłonami. Ból stał się tak nieznośny, że nie mogła funkcjonować. Teraz pilnie zgłasza się na konsultację okulistyczną.
Jej najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosi 20/200 O.D. Ma duże centralne otarcie rogówki, obfity obrzęk rogówki, fałdy błony Descemetsa i umiarkowany odczyn komory przedniej. Nie ma śluzowo-ropnej wydzieliny ani nacieku zrębu, które wskazywałyby na zakażenie rogówki. Przepisany antybiotyk był skuteczny w zapobieganiu wtórnej infekcji.
Dlaczego pacjent jest w takiej agonii? Czy można było tego uniknąć? Najwyraźniej lekarz pogotowia wiedział, że należy zastosować profilaktykę przeciwzakażeniową, ale na tym jego praca się nie kończy. Co zostało przeoczone: użycie środka cykloplegicznego.
Kiedy byliśmy w trakcie szkolenia, nasi profesorowie przekazali nam bardzo ważny aksjomat, którego do dziś uczymy naszych studentów i rezydentów: You cant go wrong to cycloplege. To proste powiedzenie uratowało wielu pacjentów przed niepotrzebnym cierpieniem.
Jeśli pacjent odczuwa ból oka z prawie każdego powodu (z wyjątkiem ostrej jaskry z zamknięciem kąta), a Ty nie jesteś pewien, jak poradzić sobie z bólem, użycie środka cykloplegicznego prawdopodobnie pomogłoby, a w najgorszym przypadku lekko zamazało widzenie pacjenta. W tej kolumnie zbadamy naukę stojącą za cykloplegią, aby sprawdzić, czy stare powiedzenie nadal jest prawdziwe.
Mechanizm działania
Środki cykloplegiczne blokują działanie acetylocholiny, stymulującego neuroprzekaźnika autonomicznego układu nerwowego. Dlatego znane są jako leki antycholinergiczne lub antymuskarynowe.1 W oku receptory acetylocholinowe znajdują się w mięśniu zwieracza tęczówki oraz w ciele rzęskowym. Aktywność tych receptorów powoduje skurcz tęczówki i ciała rzęskowego. Cykloplegicy czasowo hamują tę aktywność, powodując porażenie ciała rzęskowego i mydriazę źrenic.
Kycloplegics są niezwykle skuteczne w łagodzeniu bólu spowodowanego zapaleniem oka; rozluźniają skurcz ciała rzęskowego poprzez paraliżowanie mięśnia. Ponadto, pomagają zapobiegać powstawaniu synechii tylnej poprzez zmniejszenie obszaru tylnej tęczówki, który styka się z przednią torebką soczewki, gdy źrenica jest rozszerzona.2 Cykloplegicy mogą również stabilizować barierę krew-woda, zmniejszając w ten sposób ilość komórek i reakcji flary w komorze przedniej. Z tych powodów leki cykloplegiczne są od dawna stosowane w leczeniu pacjentów z uszkodzeniem rogówki i zapaleniem błony naczyniowej.3-6
Przegląd leków cykloplegicznych
Atropina: Lek ten po raz pierwszy został uzyskany z rośliny Atropa belladonna w 1831 r.1 Atropina jest najsilniejszym środkiem cykloplegicznym dostępnym klinicznie, z czasem działania trwającym do 12 dni w zdrowym oku. Atropina jest dostępna w postaci 0,5%, 1% i 2% roztworów oftalmicznych oraz 1% maści oftalmicznej. Zalecany schemat dla cykloplegii atropiny to siedem do dziesięciu podań w ciągu trzech do czterech dni; jednakże cykloplegia uzyskana po ośmiu podaniach nie była większa niż po czterech podaniach w zdrowych oczach.7 Zazwyczaj atropinę dawkuje się p.i.d. do chorego oka. Podczas gdy atropinę można zwykle odstawić po kilku dniach, w przypadku oczu z silnym stanem zapalnym może być wymagane szersze zastosowanie.
Scopolamina: Znany również jako hioscyna, lek ten jest dostarczany w 0,25% roztworze oftalmicznym. Chociaż skopolamina ma krótszy czas trwania cykloplegii niż atropina, jej aktywność antymuskarynowa jest większa niż atropiny w przeliczeniu na masę ciała. Cykloplegia (mierzona zdolnością akomodacyjną) na ogół ustępuje w ciągu trzech dni leczenia.8 Typowe dawkowanie to p.i.d. do t.i.d. w chore oko.
Homatropina: Ten cykloplegik występuje w 2% i 5% roztworach okulistycznych i jest zwykle dawkowany b.i.d. do t.i.d. Homatropina jest tylko około jednej dziesiątej tak silna jak
atropina, a odzyskanie cykloplegii następuje w ciągu jednego do trzech dni.
Podczas gdy tropikamid i cyklopentolat są uważane za środki mydriatyczne lub cykloplegiczne, nie uważamy ich za leki terapeutyczne i ograniczamy ich zastosowanie do badań diagnostycznych. Tropikamid jest najlepszy do rutynowego rozszerzania źrenic i widzieliśmy wielu praktyków, którzy nie potrafili prawidłowo zarządzać pacjentami z zapaleniem błony naczyniowej oka, ponieważ używali cyklopentolanu jako środka cykloplegicznego. Cyklopentolan nie jest wystarczająco silnym środkiem cykloplegicznym przy leczeniu znacznego zapalenia oka, dlatego najlepiej używać go do cykloplegicznych refrakcji u dzieci. Lubimy mawiać, że jeśli chodzi o cykloplegię, Cyclogyl jest dla dzieci.
Zagrożenia związane z cykloplegią
Najbardziej obawianym powikłaniem stosowania cykloplegii jest możliwość wywołania ostrej jaskry z zamknięciem kąta z powodu efektu mydriatycznego tych środków. Płytka komora przednia jest czynnikiem ryzyka, który powinien być oceniony przed wywołaniem mydriazy i/lub cykloplegii. Ryzyko przyspieszenia ataku po ocenie powinno być minimalne.9,10 W jednym z dużych badań populacyjnych częstość występowania ostrej jaskry z zamknięciem kąta po diagnostycznej mydriazie wynosiła zaledwie 0,03%.11
Choć rzadko, cykloplegetyki mogą wywoływać efekty psychiczne i neurotoksyczne, a w rzadkich przypadkach mogą nawet powodować zgon.12-15 Niezliczone objawy neurogenne wywołane toksycznością cykloplegiczną obejmują dezorientację, żywe halucynacje wzrokowe, niepokój, brak koordynacji mięśniowej, labilność emocjonalną, ostre reakcje psychotyczne, niepokój, podniecenie, euforię, dezorientację, stupor, śpiączkę i depresję oddechową.12-15 Są to jednak rzadkie, niepotwierdzone doniesienia. Ekspozycja na cykloplegik powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej ostrych zespołów konfuzji, a pacjenci powinni być uświadamiani o rzadkiej możliwości wystąpienia takich zdarzeń.
Co więc stało się z naszym pacjentem? Otarcie rogówki wyglądało na dobrze gojące się, a przepisany antybiotyk był odpowiedni. Wszczepiliśmy więc dwie krople skopolaminy w gabinecie i odesłaliśmy pacjenta do domu. Sześć godzin później skontaktowaliśmy się z pacjentką telefonicznie, a ona stwierdziła, że czuje się nadzwyczaj dobrze. Podziękowała nam obficie za użycie magicznej kropli.
Pomimo że w rzadkich przypadkach mogą wystąpić niepożądane efekty stosowania cykloplegików, ta klasa leków jest ogólnie rzecz biorąc niezwykle bezpieczna. Pamiętaj, kiedy pacjenci mają ból oka, naprawdę nie możesz się pomylić z cykloplegikami.
1. Brown JH. Atropina, skopolamina i pokrewne leki antymuskarynowe. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, rozdział 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Urazy oka. Triage and treatment. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Corneal abrasions: diagnosis and management. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. A comparison of pressure patching versus no patching for corneal abrasions due to trauma or foreign body removal. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic kąt zamknięcia glaucomamechanizm, ocena i odwrócenie. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. The risks of precipitating acute angle-closure glaucoma with the clinical use of mydriatic agents. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoxic effects induced by the topical administration of cycloplegics. A case report and review of the literature. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxic psychosis following cycloplegic eyedrops. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toksyczne działanie skopolaminowych kropli do oczu u dzieci. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toksyczne psychozy od atropiny i skopolaminy. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.
.