Trzeci etap porodu odnosi się do okresu, który rozpoczyna się bezpośrednio po urodzeniu noworodka i kończy się wraz z zakończeniem porodu łożyska i połączonych z nim błon płodowych.
Na tym etapie istnieje znaczne ryzyko krwotoku. Wszystkie pacjentki wymagają ścisłego monitorowania i rutynowej profilaktyki krwotoku poporodowego (PPH).
8.1.1 Opis
Ta faza trwa zwykle od 5 do 15 minut.
– Po urodzeniu dziecka następuje okres odpoczynku bez skurczów, który trwa średnio 10 minut. Wykorzystaj ten czas na opiekę nad noworodkiem. Należy jednak uważnie obserwować matkę w poszukiwaniu objawów PPH, które mogą wystąpić w każdej chwili.
– Następnie skurcze powracają, łożysko oddziela się samoistnie. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej dno macicy może być wyczuwalne jako wznoszące się, a następnie ponownie opadające, co odpowiada migracji/opadaniu łożyska. Kiedy całe łożysko dotrze do pochwy, macica cofa się i tworzy twardą kulę nad kością łonową.
– Utrata krwi towarzysząca urodzeniu łożyska nie powinna przekraczać 500 ml.
W przypadku braku PPH tolerowane jest maksymalne opóźnienie wydalenia łożyska wynoszące 30 do 45 minut. Po tym czasie łożysko należy usunąć ręcznie (rozdział 9, punkt 9.2).
8.1.2 Rutynowe zapobieganie krwotokowi poporodowemu
Aktywne postępowanie w trzeciej fazie porodu
Aktywne postępowanie w trzeciej fazie porodu polega na podaniu oksytocyny przed wydaleniem łożyska, a następnie na kontrolowanej trakcji pępowiny i masażu macicy w celu ułatwienia retrakcji macicy.
Po porodzie należy zbadać palpacyjnie brzuch matki, aby upewnić się, że nie nosi ona bliźniąt. Podanie 5 lub 10 j.m. oksytocyny wolno dożylnie lub doodbytniczo bezpośrednio po porodzie (po urodzeniu ostatniego dziecka w ciąży mnogiej) ORAZ przed urodzeniem łożyska przyspiesza oddzielenie łożyska, ułatwia jego urodzenie i pomaga zapobiec PPH.
Następnie, po zaciśnięciu i przecięciu pępowiny, uwolnij łożysko za pomocą kontrolowanej trakcji pępowiny (w czasie skurczu z przeciwprądem macicy, z ręką położoną na brzuchu). Niekontrolowana trakcja pępowiny (tj. wykonana bez skurczu i przeciwciśnienia) jest przeciwwskazana, ponieważ może spowodować rozerwanie łożyska, a następnie zatrzymanie jego fragmentów z ryzykiem krwawienia i zakażenia.
Gdy oksytocyna jest stosowana przed urodzeniem łożyska, istnieje teoretycznie, a zwłaszcza jeśli wstrzyknięcie nie jest wykonane natychmiast (tj. w ciągu 3 minut), ryzyko zatrzymania łożyska. Z tego powodu położna, która podaje oksytocynę bezpośrednio po porodzie, musi być w stanie wykonać ręczne usunięcie łożyska, jeśli jest to konieczne. Jeśli te warunki nie są spełnione, oksytocynę należy podać po wydaleniu łożyska.
Podanie oksytocyny po porodzie łożyskowym
Jeśli oksytocyna nie została podana przed porodem łożyskowym, należy ją podać po całkowitym wydaleniu łożyska. Jest to jednak mniej skuteczne w zapobieganiu PPH.
Oksytocyna wolna IV lub IM: 5 lub 10 j.m.
Po wstrzyknięciu oksytocyny trudniejsza będzie eksploracja macicy w celu usunięcia fragmentów łożyska. Należy upewnić się, że łożysko jest całe przed podaniem oksytocyny.
Dodatkowo należy masować macicę, aby ułatwić jej retrakcję.
8.1.3 Monitorowanie
– Czynność serca, ciśnienie tętnicze, ilość utraconej krwi, podczas oczekiwania na wydalenie łożyska i po wydaleniu łożyska (co 15 minut przez pierwszą godzinę, następnie co 30 minut przez kolejną godzinę), ponieważ ryzyko PPH utrzymuje się.
– Oddzielenie łożyska: uciśnij brzuch tuż nad kością łonową. Jeżeli pępowina nie cofa się pod wpływem nacisku, oznacza to, że łożysko zostało oddzielone (ryc. 8.1). Aby ułatwić wydalenie z pochwy, jeżeli wydaje się, że po oddzieleniu łożyska proces ten przebiega powoli, należy zastosować umiarkowany nacisk na dno macicy, skierowany w stronę pochwy.
– Macica cofa się i pozostaje wciągnięta.
Rycina 8.1 – Oddzielenie łożyska nastąpiło, jeżeli pępowina nie cofa się pod wpływem nacisku brzucha
8.1.4 Badanie łożyska
Zbadaj łożysko, aby sprawdzić, czy zostało ono całkowicie wydalone. Macica może się prawidłowo zwijać tylko wtedy, gdy jest pusta. Wcześniej czy później zatrzymane resztki doprowadzą do krwotoku lub zakażenia.
Badanie worka błoniastego
Wyprostuj worek wkładając do niego rękę, szukając naczynia, które kończy się gwałtownie – wskazując, że w macicy może pozostać płat sukenturii – lub rozdarcia wskazującego na zatrzymaną błonę. W tych przypadkach może być wymagana ręczna eksploracja macicy (Rozdział 9, sekcja 9.3).
Badanie matczynej powierzchni łożyska
Regularne, jasnoczerwone liścienie. Wszelkie dziury, chropowate lub wgłębione obszary lub głębokie nacięcia, które nie układają się w jednej linii po zbliżeniu do siebie zrazików, mogą sugerować łożysko zatrzymane, wymagające eksploracji macicy.
.