NUEM Blog

Komentarz eksperta

Dziękuję za możliwość zapoznania się z tym pomocnym postem. Jak Pan wspomniał, nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (NPPV) jest potencjalnie ratującą życie terapią wspomagającą u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. Lekarze medycyny ratunkowej powinni wiedzieć, kiedy i jak stosować to ważne narzędzie.

Gdybym miał podkreślić tylko jedną rzecz w Twoim poście, byłaby to sugestia, aby „rozpocząć monitorowanie”. To powinno być pogrubione i w 30-punktowej czcionce.

Attentive bedside monitoring of patients recently placed on NPPV matters exponentially more than any other aspect of therapy.

NPPV może zmniejszyć pracę oddychania, poprawić utlenowanie, poprawić wentylację pęcherzyków płucnych i przeciwdziałać auto-PEEP. Wszystkie te czynniki mogą i powinny być monitorowane przy łóżku chorego, ponieważ wymagania dotyczące ciśnienia, aby osiągnąć te cele, będą się różnić u każdego pacjenta w zależności od mechaniki jego układu oddechowego i ciężkości choroby. Ścisłe monitorowanie przy łóżku chorego jest również niezbędne do ustalenia, czy pacjent nie przechodzi próby NPPV i wymaga inwazyjnej wentylacji mechanicznej. Po powrocie na salę należy zadać sobie następujące pytania: Czy praca oddechowa mojego pacjenta uległa poprawie? Czy mój pacjent jest nadal hipoksemiczny? Czy jego kwasica oddechowa jest lepsza? Czy ma trudności z odkrztuszaniem wydzieliny? Jaki jest jego stan psychiczny? Wiele badań wskazuje, że opóźnianie intubacji, gdy jest ona konieczna, pogarsza wyniki leczenia, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie słabnącego pacjenta i przejęcie kontroli nad sytuacją. Myślę, że często pomocne jest wyznaczenie wyraźnego limitu czasowego dla NPPV, na przykład „Zamierzam wypróbować NPPV u tego pacjenta z ostrą zdekompensowaną niewydolnością serca (ADHF). Jeśli jego praca oddechowa i RR pozostaną wysokie w ciągu 20 minut, przejdziemy do intubacji”. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli umieścisz pacjenta na NPPV na oddziale ratunkowym (ED), powinieneś zaplanować częste powroty do jego łóżka w ciągu następnych 45 minut. Uczyń to częścią swojej praktyki.

Kilka punktów dotyczących terminologii, ponieważ jest ona myląca:

• Oddechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (EPAP) przy NPPV jest takie samo jak dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) przy stosowaniu inwazyjnej wentylacji mechanicznej.
• Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP): tryb NPPV, w którym urządzenie dostarcza ciągły poziom ciśnienia w drogach oddechowych (np., w trybie CPAP 5, aparat będzie stale dostarczał 5 cmH20 podczas wdechu i wydechu). Oddechy w tym trybie są wyzwalane przez pacjenta (pacjent z bezdechem pozostanie bezdechem podczas stosowania CPAP) i nie są wspomagane żadnym dodatkowym ciśnieniem.
• Bilevel positive airway pressure (BPAP): tryb NPPV, w którym ustawia się EPAP i wdechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (IPAP). Oddechy w tym trybie są wyzwalane przez pacjenta (bezdech u pacjenta poddanego BPAP pozostanie bezdechu, chyba że aparat posiada wskaźnik rezerwowy), ukierunkowane na ciśnienie (aparat dostarcza ustawione IPAP z każdym oddechem wyzwalanym przez pacjenta) i cykliczne pod względem przepływu (IPAP jest dostarczane do momentu, gdy aparat wyczuje określony % spadek przepływu wdechowego pacjenta, w którym to momencie ciśnienie spada z powrotem do EPAP, a pacjent wykonuje bierny wydech). Ponieważ jest to tryb ciśnieniowy, nie można bezpośrednio kontrolować objętości oddechowej; jest ona określana przez wysiłek pacjenta, mechanikę układu oddechowego i różnicę między IPAP i EPAP (zwaną również ciśnieniem napędowym lub wsparciem ciśnieniowym). Wyższe ciśnienie napędowe (większa różnica między IPAP i EPAP) wytworzy większą objętość oddechową.
• BiPAP i BIPAP: są to dwa zastrzeżone tryby BPAP (pierwszy przez Respironics, a drugi przez Drager). Wiem, że to niepotrzebne zamieszanie, ale pamiętaj, że BiPAP i BIPAP to nazwy marek, a BPAP to termin ogólny, którego powinieneś używać.
• W trybie BPAP ciśnienie w drogach oddechowych zmienia się cyklicznie od ustawionego EPAP do ustawionego IPAP (np. w trybie BPAP 15/5 ciśnienie zmienia się od 5 cmH20 do 15 cmH20 przy każdym oddechu). W przypadku inwazyjnej wentylacji mechanicznej w trybie kontroli ciśnienia nie ustawia się IPAP, ale raczej pożądany poziom wsparcia ciśnieniowego (PS). Jest to ciśnienie powyżej PEEP. Tak więc przy PS 15/5 ciśnienie będzie zmieniać się cyklicznie od 5 cmH20 do 20 cmH20 (15 cmH20 powyżej PEEP). Innymi słowy, BPAP 15/5 wygeneruje takie same ciśnienia jak PS 10/5.

Kilka podstawowych sugestii dotyczących ustawień:

• UstawieniaEPAP i IPAP można regulować w przyrostach 2-3 q 5 minut w zależności od potrzeb
• Miareczkować EPAP, aby osiągnąć pożądane nasycenie O2 (dążyć do >88% u pacjentów z POChP, którzy są przewlekłymi retencjonistami CO2).
• Jak wspomniano, poziom PS jest definiowany jako IPAP-EPAP; zwiększone IPAP-EPAP=zwiększona objętość oddechowa/zwiększona wentylacja.
• Pocznij od IPAP 5 cmH2O powyżej EPAP (aby zapewnić 5 cmH2O PS); zwiększaj IPAP-EPAP w miarę potrzeby, miareczkując w celu zmniejszenia RR, zmniejszenia widocznej pracy oddechowej i zmniejszenia PCO2 u pacjentów z hiperkapnią
• Pamiętaj, że za każdym razem, gdy zwiększasz EPAP, musisz zwiększyć IPAP o podobną wartość, aby utrzymać ten sam poziom PS (np, jeśli niedostateczne utlenowanie: zmień 10/5 na 13/8, aby utrzymać PS na poziomie 5 cmH20).
• Ogólnie rzecz biorąc, EPAP nie powinno przekraczać 8-10 cmH2O, a IPAP nie powinno przekraczać 20 cmH2O (ten poziom wsparcia powinien skłonić Cię do rozważenia intubacji).
• Miareczkuj FiO2 do ≤60% tak długo, jak długo utrzymywana jest odpowiednia saturacja O2.
• EPAP/PEEP: Poza zmniejszeniem obciążenia wstępnego i zmniejszeniem zapadania się dróg oddechowych przy końcowym wydechu, jak wspomniałeś, EPAP/PEEP przeciwdziała również efektom auto-PEEP (co pomaga zmniejszyć pracę oddechową w ciężkiej POChP/astmie) i zmniejsza obciążenie następcze lewej komory.

Just to be clear, NPPV nie ma silnej podstawy dowodowej we wszystkich formach obrzęku płuc, tylko hydrostatyczny/kardiogenny obrzęk płuc (ADHF). W ADHF, NPPV (szczególnie część EPAP) pracuje jak urządzenie wspomagające LV przez obniżanie LV preload i zmniejszanie LV afterload. Wydaje się, że to, czy pacjentowi z ADHF podajemy CPAP czy BPAP, nie ma większego znaczenia. Najlepiej zbadano to w badaniu NEJM z 2008 roku, które nie wykazało wyraźnych korzyści z BPAP vs CPAP (chociaż oba były lepsze niż standardowy O2). Należy pamiętać, że stosowanie NPPV/EPAP może powodować pogorszenie stanu klinicznego u pacjentów z niewydolnością prawej komory. EPAP zwiększa obciążenie następcze RV i zmniejsza obciążenie wstępne RV, dlatego ścisłe monitorowanie przyłóżkowe jest niezbędne w przypadku stosowania NPPV u pacjentów z niewydolnością RV.

ARDS jest również zespołem obrzęku płuc (obrzęk w ARDS jest spowodowany przerwaniem bariery nabłonek pęcherzyków płucnych/śródbłonek), ale dowody przemawiające za stosowaniem NPPV są znacznie słabsze niż w ADHF. Na podstawie kilku ostatnich badań wielu z nas skłania się ku zastosowaniu w tym przypadku kaniuli nosowej o dużym przepływie, a nie NPPV (szczegóły tutaj).

Mały punkt semantyczny: W całym swoim przeglądzie wspomina Pan o monitorowaniu „zgodności”. Ogólnie rzecz biorąc, „stosowanie się do zaleceń” oznacza gotowość pacjenta do przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia. „Nieprzestrzeganie zaleceń” jest zwykle określeniem negatywnym; pacjent wie, co powinien robić, ale postanawia postąpić inaczej. Tym, co oceniasz podczas stosowania NPPV w ED, nie jest „zgodność”, ale „tolerancja”. W 99% przypadków czynniki, które ograniczają stosowanie NPPV u ostro chorych pacjentów w ED, nie są pod kontrolą pacjenta: strach, lęk, delirium, wymioty, poczucie, że nie są w stanie oddychać lub uzyskać wystarczającej ilości powietrza itp.

Porozmawiaj z RT i kierownictwem programu, aby znaleźć czas na wypróbowanie NPPV. Klinicyści, którzy stosują NPPV powinni wiedzieć, jak odczuwa się wysokie EPAP lub ciśnienie jazdy, aby można było lepiej pomóc pacjentom w zrozumieniu, czego mogą doświadczyć, rozpoczynając terapię.

.