Kiedy Earle Helton, lat 82, z Ipswich, MA, miał udar prawie cztery lata temu, członkowie jego rodziny nie wiedzieli, czego się spodziewać. Czy będzie pamiętał swoje imię? Czy będzie w stanie mówić? Czy ich rozpozna?
Jak się okazało, następstwa udaru nie były tak przerażające jak delirium, które rozwinęło się u niego w szpitalu. Delirium to zmienny stan czujności, któremu może towarzyszyć dezorientacja. Czasami osoba z delirium może być bojowa lub niezdolna do uspokojenia przez personel szpitala.
„Mój mąż jest bardzo inteligentnym człowiekiem”, wyjaśnia Ginnie Helton, jego żona, również 82-letnia. „Ale w ciągu kilku dni pobytu w szpitalu zaczął mieć halucynacje, śpiewać dziwne piosenki i tworzyć wymyślne scenariusze ucieczki – nawet wspinać się pod ramę materaca, próbując znaleźć wyjście ze szpitala. Stało się tak źle, że personel musiał przywiązać jego ręce do łóżka.”
Ale udar spowodował lekką dezorientację – Earle miał problemy ze zrozumieniem pytań i stracił częściowo wzrok, na przykład – dopiero po podaniu mu leku przeciwpadaczkowego (AED), delirium zaczęło się pojawiać.
Eksperci twierdzą, że delirium szpitalne jest częstym i niedostatecznie rozpoznanym problemem, zwłaszcza wśród pacjentów w podeszłym wieku; ci z wieloma problemami medycznymi są jeszcze bardziej zagrożeni. Według Angeli Catic, M.D., instruktora medycyny w Harvard Medical School i dyrektora Inpatient Services and Geriatric Education w Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie, MA, do 80 procent starszych pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii (ICU) rozwija delirium. A starsi pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym są w grupie podwyższonego ryzyka, u około 50 procent z nich po zabiegu rozwija się majaczenie szpitalne.
„Do niedawna myśleliśmy, że majaczenie jest tymczasową niedogodnością skutkującą dłuższym pobytem w szpitalu i dłuższym czasem spędzonym pod respiratorem,” mówi Ola Selnes, Ph.D., profesor neurologii w Johns Hopkins School of Medicine w Baltimore, MD, i członek Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN). „Ale jest coraz więcej dowodów na to, że epizod delirium może nie być tak nieszkodliwy, jak nam się wydawało.”
Jedno z badań opublikowanych w New England Journal of Medicine w 2012 roku sugeruje, że delirium może skutkować długoterminowym pogorszeniem funkcji poznawczych u niektórych pacjentów. Jak wynika z badania, do 46 procent z 225 pacjentów po operacji kardiochirurgicznej, u których zdiagnozowano delirium pooperacyjne, miało mniejsze szanse na powrót do poprzedniego poziomu funkcjonowania do roku po operacji.
Objawy delirium
Mimo zalewu nowych badań, wielu lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia nadal może nie być w stanie rozpoznać delirium. Czasami mogą oni pomylić łagodniejsze formy delirium z wczesną demencją, depresją, a nawet zachowaniem maniakalnym, wyjaśnia dr Selnes.
Objawem, który powinien zwrócić uwagę personelu medycznego i opiekunów na możliwość wystąpienia delirium, jest szybka zmiana stanu psychicznego, zwłaszcza problemy z uwagą i koncentracją.
„Większość pacjentów z delirium wydaje się mieć zmienny poziom uwagi, więc w jednej chwili osoba może być czujna i świadoma, ale kilka minut później może być zdezorientowana i zdezorientowana”, mówi dr Selnes. (Patrz „Ocena delirium” poniżej.)
Kiedy Earle doświadczył delirium, wiedział jak się nazywa i gdzie mieszka. Mówił nawet klarownie o jednym ze swoich zainteresowań intelektualnych: fizyce kwantowej. „Pod pewnymi względami jego mózg wydawał się nienaruszony,” mówi jego żona.
„Metoda oceny splątania (CAM) jest punktem wyjścia do identyfikacji delirium,” mówi Jennifer Frontera, M.D., neurointensywistka w Cerebrovascular Institute w Cleveland Clinic Foundation w Cleveland, OH. (Neurointensywista jest lekarzem oddziału intensywnej opieki medycznej, który specjalizuje się w neurologii). „Ale lekarze nadal muszą znać zwykłe zachowanie i sposób myślenia pacjenta”, dodaje. Na przykład, jeśli osoba regularnie grała w brydża zanim trafiła do szpitala, ale po powrocie do domu przestała być w stanie grać, może to wskazywać na obecność delirium.
Jednym ze sposobów upewnienia się, że delirium nie zostanie przeoczone, jest obecność bliskiej osoby przy łóżku pacjenta. Oprócz pomocy w zmianie orientacji pacjenta, opiekun może zaalarmować pracownika służby zdrowia, jeśli pacjent wydaje się zdezorientowany.
„Earle zawsze bardzo dbał o mycie i nitkowanie zębów”, mówi Helton, „ale on nie robił żadnej z tych czynności. Byłam tam każdego dnia, robiąc te rzeczy za niego, i informowałam pielęgniarki, że coś jest nie tak.” Pisała również notatki na tablicy suchościeralnej w pokoju, aby ostrzec personel o potrzebach i stanie psychicznym męża.
Przyczyny delirium
Delirium jest zarówno diagnozą, jak i objawem. Jako diagnoza, nie mówi o podstawowej przyczynie problemu, takiej jak infekcja lub niski poziom sodu, ale wskazuje na poważną dysfunkcję mózgu. Jako objaw, delirium ma wiele przyczyn, od utrzymujących się skutków znieczulenia i bólu pooperacyjnego do skutków ubocznych leków i zaburzeń snu. Eksperci są jednak zgodni, że najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia delirium jest zaawansowany wiek.
„Wiek chronologiczny sam w sobie nie jest problemem, ale im starsza jest dana osoba, tym większe prawdopodobieństwo, że cierpi ona na takie schorzenia, jak cukrzyca, wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie), wysoki poziom cholesterolu we krwi (hipercholesterolemia) i przebyty udar – wszystkie te czynniki predysponują daną osobę do wystąpienia delirium” – mówi dr Selnes. Pacjenci w podeszłym wieku są również bardziej narażeni na problemy poznawcze związane z demencją, chorobą Alzheimera i chorobą Parkinsona, jak również na zaburzenia sensoryczne (takie jak problemy ze słuchem lub wzrokiem), które również zwiększają ryzyko wystąpienia delirium.
Dodatkowo, delirium może wystąpić po operacji lub w wyniku urazu, drgawek, niewydolności narządów, infekcji, a nawet niedoborów żywieniowych lub zaburzeń równowagi.
„Kiedy pacjent w podeszłym wieku przyjmuje wiele leków i ma łagodne zaburzenia poznawcze, wystarczy coś takiego jak zakażenie dróg moczowych, aby wpadł w delirium”, mówi dr Catic.
Niedostatecznie leczony ból może narażać ludzi na znaczne ryzyko delirium, ale również przyjmowanie wielu leków.
„Jeśli pacjent przyjmuje więcej niż pięć leków, jest to czerwona flaga dla delirium”, mówi dr Selnes. W rzeczywistości do 40 procent przypadków delirium wynika częściowo z przyjmowania leków.
„Jeśli zauważymy u kogoś zmianę w myśleniu i zachowaniu i podejrzewamy delirium, jedną z pierwszych rzeczy, jakie robimy, jest przejrzenie listy leków pacjenta”, mówi dr Catic. „Prawie każdy rodzaj leku, od środków nasennych i przeciwbólowych po antybiotyki i leki moczopędne, może w odpowiednich okolicznościach wywołać u pacjenta delirium.”
Jednakże niektóre rodzaje leków są bardziej problematyczne niż inne. Leki o działaniu uspokajającym – w tym glikopyrrolat (Robinul), difenhydramina (Benadryl) i dimenhydrynat (Dramamina) – częściej powodują delirium niż, powiedzmy, standardowy antybiotyk.
W przypadku Earle’a przyczyną był lek AED podawany niektórym pacjentom po udarze mózgu w celu zapobiegania napadom. Jego objawy kognitywne i zmiany zachowania były oczywiste niemal natychmiast w jego próbach ucieczki ze szpitala. Gdy lek został całkowicie usunięty z jego organizmu, delirium szybko ustąpiło. Jednak u niektórych osób delirium może trwać dłuższy czas.
Preventing and Treating Delirium
Delirium pooperacyjne jest powszechne – tak powszechne, że eksperci uważają, iż świadczeniodawcy powinni rutynowo oceniać funkcje poznawcze pacjentów zarówno przed przyjęciem do szpitala, jak i w regularnych odstępach czasu po operacji. W ten sposób, gdy problem się pojawi, wczesne leczenie może pomóc w reorientacji pacjenta.
„Osoby z istniejącymi wcześniej zaburzeniami funkcji poznawczych powinny być badane bardziej uważnie, co daje lekarzom możliwość przeglądu takich rzeczy jak leki przedoperacyjne, poziom elektrolitów i inne kwestie, które mogą sprawić, że pacjenci będą bardziej podatni na wystąpienie delirium”, mówi dr Selnes. Wówczas leczenie delirium staje się kwestią zidentyfikowania przyczyny. Na przykład, jeśli u pacjenta występuje niewydolność nerek, należy ją leczyć. Jeśli stwierdzono zaburzenia równowagi elektrolitowej, należy je skorygować.
Po rozwiązaniu problemów medycznych w leczeniu delirium stosuje się te same strategie, które służą zapobieganiu delirium: praca nad zapewnieniem pacjentom odpowiedniego cyklu snu i czuwania, minimalizowanie zakłóceń w godzinach nocnych oraz upewnianie się, że pacjenci mają dostęp do okularów, aparatów słuchowych i protez, aby zapobiec dezorientacji.
„Te zdroworozsądkowe podejścia są często pomijane” – zauważa dr Catic. W rzeczywistości, wielu pacjentów OIT doświadcza poważnego braku snu, ponieważ są oni monitorowani co kilka godzin, dzień i noc.
„Wyobraź sobie, że jesteś pozbawiony snu przez tydzień i pompowany pełen benzodiazepin, które są zasadniczo jak alkohol. Każdy byłby otumaniony i zdezorientowany” – mówi dr Frontera. Twierdzi ona, że nawet u pacjentów, którzy nie są szczególnie narażeni na wystąpienie delirium, sensowne jest stworzenie jak najbardziej normalnego środowiska. Obejmuje to wstawanie i podnoszenie pacjentów z łóżka tak często, jak to możliwe, w celu wykonywania delikatnych ćwiczeń, takich jak chodzenie.
Nie tylko ćwiczenia pomagają zmniejszyć ryzyko delirium, ale również pomagają pacjentom szybciej opuścić oddział intensywnej terapii. Ponadto badania wykazują, że chodzenie i inne formy ćwiczeń łagodzą lęk i depresję oraz poprawiają sprawność umysłową.
„Im więcej terapii fizycznej pacjenci mają na oddziale intensywnej terapii, tym lepiej będą wykonywać czynności życia codziennego po wypisaniu ze szpitala – i tym lepsze będą ich długoterminowe wyniki” – mówi dr Frontera. (Patrz „Rozpoznawanie i zapobieganie delirium” poniżej.)
Nawet jeśli pacjenci, którzy mieli delirium mogą wyzdrowieć, nadal są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju zaburzeń poznawczych i demencji w przyszłości. „To jedna z najtrudniejszych kwestii związanych z delirium”, mówi dr Catic. „Nie jesteśmy dobrzy w przewidywaniu, jak długo to potrwa. Dlatego zachęcamy rodziny i opiekunów do regularnych wizyt u swoich lekarzy i geriatrów.”
Symptoms at a Glance
Objawy majaczenia mogą być trudne do odróżnienia od demencji, depresji i działań niepożądanych leków. Jednak pacjenci, u których występują następujące objawy, powinni być zbadani pod kątem majaczenia:
- Wahania czujności
- Niezdolność do skupienia uwagi
- Zakłopotanie
- Agitacja
- Dezorganizacja myślenia
- Niezwykłe zmęczenie
- Pogorszony osąd
- Apatia i wycofanie społeczne
- Mania
.
Ocena delirium
Niektórzy pacjenci z delirium są wysoce funkcjonalni. Ponadto, pacjenci, którzy stają się bardziej wycofani (delirium hipoaktywne) mogą być trudniejsi do zidentyfikowania niż ci, którzy są pobudzeni lub maniakalni (delirium hiperaktywne). Z tego powodu wielu świadczeniodawców stosuje metodę oceny splątania (CAM), która identyfikuje pacjentów z majaczeniem, jeśli wykazują oni następujące zachowania:
- Ostra zmiana stanu psychicznego lub zachowania
- Zmieniony lub wahający się poziom świadomości
- Nieuwaga
- Zdezorganizowane myślenie
Recognizing and Preventing Delirium
Według Angeli Catic, M.D., z Harvard Medical School, krewni i opiekunowie mogą odegrać ważną rolę w rozpoznawaniu, a nawet zapobieganiu delirium szpitalnemu. Oto jej pięć wskazówek:
- RUCH. Hospitalizowani pacjenci powinni wychodzić z pokoju co najmniej trzy razy dziennie (z pomocą pielęgniarek, personelu lub bliskich). Nawet pacjenci, którzy nie mogą wstać lub chodzić mogą ćwiczyć w łóżku. Poproś o skierowanie na fizykoterapię, aby uzyskać szczegółowe informacje.
- ORIENTUJ SWOJĄ KOCHANĄ OSOBĘ. Upewnij się, że pacjent ma wszystko, co niezbędne, aby widzieć, słyszeć, jeść i pozostać w kontakcie. Przynieś okulary, aparaty słuchowe, protezy, a nawet ulubione potrawy i zdjęcia. Trzymaj kalendarz wywieszony na ścianie.
- ZRÓB LISTĘ. W pokoju szpitalnym należy wywiesić listę chorób, alergii i wszystkich leków pacjenta.
- UCZYŃ R&R PRIORYTETEM. Zabierz ze sobą płyty CD do relaksacji, kojącą muzykę oraz książki w dużym druku lub audiobooki.
- Bądź tam! Pacjenci potrzebują swoich bliskich w pobliżu. Szpitale to dezorientujące miejsca, zwłaszcza gdy w grę wchodzą leki.
.