Zniekształcenia kończyn kątowych są częstymi schorzeniami ortopedycznymi u psów i może wystąpić szeroka gama deformacji. Deformacje te najczęściej opisywane są w obrębie przedramienia psa. Spekuluje się, że odchylenia w budowie kątowej innych kości długich przyczyniają się do innych schorzeń ortopedycznych, w tym zwichnięcia rzepki i zerwania więzadła krzyżowego czaszki.
Do niedawna w leksykonie weterynaryjnym nie istniało wspólne słownictwo, za pomocą którego można by omawiać zniekształcenia kątowe wszystkich dotkniętych nimi kości. Dla różnych kości stosowano różne systemy opisu ilości i lokalizacji zniekształceń. Ponadto, nie istniały parametry normalnego kątowania i relacji stawów, co sprawiało, że cele korekcji chirurgicznej były źle zdefiniowane.
RESEARCHING LONG BONE ANGULAR RELATIONSHIPS
Liczba trwających projektów badawczych w University of Missouri-Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital (umcvmth) skupia się na ponownym zbadaniu różnych warunków ortopedycznych, które w szczególności odnoszą się do relacji kątowych kości długich. Dzięki tym badaniom, w oparciu o referencje przeznaczone do stosowania u ludzi, tworzony jest słownik, który w jednolity sposób opisuje ilość, kierunek i stosunek wszystkich deformacji kości długich u pacjentów z małymi zwierzętami. Ten system klasyfikacji, określany jako metodologia Center of Rotation of Angulation (cora), został opracowany przez dr Dr. Dror Paley, chirurga ortopedę.1 Metodologia cora wymaga zrozumienia anatomicznych i mechanicznych osi kości dotkniętej deformacją oraz relacji tych osi do sąsiadujących stawów.1 Kiedy kość jest nieprawidłowo ustawiona pod kątem, zmianie ulegają również jej osie. Te kąty osiowe można wykorzystać do konsekwentnej lokalizacji i ilościowej oceny zniekształceń, niezależnie od tego, czy dana kość jest kością promieniową czy udową.
KLASYFIKACJA ZNIEKSZTAŁCEŃ KOŚCI
Nieprawidłowe kątowanie kości można sklasyfikować na podstawie liczby obecnych zniekształceń, kierunku zniekształceń i stosunku zniekształceń do siebie (Rycina 1).2
1. Przedoperacyjne i roczne zdjęcia pooperacyjne dorosłego samca rasy basset hound przedstawionego w University of Missouri-Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital w celu oceny obustronnych nieskompensowanych (prawa kończyna przednia) i częściowo skompensowanych (lewa kończyna przednia) deformacji przedramion. Deformacje te, zlokalizowane i określone ilościowo za pomocą metodologii CORA, zostały naprawione za pomocą wielokrotnych osteotomii korekcyjnych.
Kości z pojedynczą, podwójną lub trzema lub więcej deformacjami mogą być określane odpowiednio jako jedno-, dwu- i wielopalczaste.
Kierunkowość deformacji jest opisana w trzech płaszczyznach: płaszczyzna czołowa określona na radiogramach czaszkowo-kaudalnych, płaszczyzna strzałkowa określona na radiogramach przyśrodkowo-bocznych i rotacyjnie określona przez badanie fizyczne i radiografię. Uzyskuje się ortogonalne radiogramy obejmujące staw powyżej i poniżej dotkniętej kości; w razie potrzeby można wykonać radiogramy skośne, w zależności od wielkości występującego zniekształcenia rotacyjnego. Odchylenia w kierunku do i od linii środkowej w płaszczyźnie czołowej są określane odpowiednio jako varus i valgus. Wygięcie czaszki w płaszczyźnie strzałkowej nosi nazwę procurvatum, a wygięcie ogonowe – recurvatum. Rotacja może być albo wewnętrzna albo zewnętrzna.
Jeśli kość posiada wiele deformacji, można również opisać relacje między nimi.2 Na przykład, proksymalna deformacja varus i dystalna deformacja valgus są uważane za częściowo skompensowane, ponieważ występują w przeciwnych kierunkach, reprezentując w ten sposób uzupełniającą się adaptację rozwojową sił działających na płytki wzrostowe. Nieskompensowane zniekształcenie biapiczne to takie, w którym deformacje występują w tym samym kierunku, a zatem kątowanie pogarsza się na długości kości. Niektóre wczesne dowody sugerują, że rasy chondrodystroficzne, takie jak basset hound, mogą mieć częstsze występowanie biapical antebrachial deformities niż inne psy (Fox DB, Appel SL. University of Missouri-Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital, Columbia, Mo: dane niepublikowane, 2007).
ESTABLISHING REFERENCE VALUES
Krytyczną częścią chirurgicznej korekcji kątowych zniekształceń kończyn dowolnej kości jest posiadanie punktu odniesienia dla tego, co stanowi normę u danego pacjenta, tak aby można było ustalić obiektywne cele korekcji chirurgicznej. Jeśli zwierzę jest dotknięte jednostronnie, przeciwna, nie dotknięta strona może być użyta do uzyskania pomiarów normalnych anatomicznych i mechanicznych osi i ich relacji do powiązanych stawów dla tego pacjenta. Jednakże, jeśli pies jest dotknięty chorobą obustronnie, należy zastosować wartości referencyjne. Obecnie w umcvmth prowadzone są liczne badania mające na celu określenie takich wartości referencyjnych u psów w zależności od rasy. Na przykład, kość promieniowa psia posiada normalny procurvatum około 25 stopni i jest nachylona w obrębie przedramienia w płaszczyźnie czołowej o około 2,7 stopnia.2 Kość udowa psia ma podobnie złożony kształt, wykazując normalny dystalny varus około 4 do 8 stopni w zależności od rasy.3
METODYKA CORA I KOREKTA CHIRURGICZNA
Kątowe zmiany kości długich psów należą do najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych. Przykłady obejmują korekcję deformacji promieniowo-łokciowej,2 nadmierną korekcję dystalnego varus kości udowej w leczeniu zwichnięcia rzepki,4 oraz osteotomię wyrównującą plateau kości piszczelowej w leczeniu zerwania więzadła krzyżowego czaszki.5 Każda z tych operacji jest podobna do siebie, ponieważ powodzenie zabiegów zależy od dokładności lokalizacji deformacji, planowania przedoperacyjnego z wykorzystaniem normalnych, standardowych punktów odniesienia oraz prawidłowego wykonania korekcji ustawienia kości poprzez osteotomię. Zasady Cora przedstawione przez Paleya i innych pomagają w realizacji tych zadań poprzez dostarczenie użytecznego słownictwa oraz powtarzalnych i spójnych metodologii korekcji.
Poprzez badania zakończone i obecnie prowadzone w UMCVMTH, mamy nadzieję zoptymalizować wyniki korekcji zniekształceń kątowych kończyn u pacjentów z małymi zwierzętami poprzez pełne opracowanie wspólnego słownictwa niezależnie od dotkniętej kości, dokładniejsze zdefiniowanie wspólnych typów zniekształceń kątowych widzianych u psów i kotów oraz wykazanie użyteczności i efektów różnych osteotomii stosowanych do korekcji kości długich.
Informacje do „On the Forefront” zostały dostarczone przez Derek B. Fox, DVM, PhD, DACVS, Department of Veterinary Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Missouri, Columbia, MO 65211.
1. Paley D. Zasady korekcji zniekształceń. Berlin: Springer-Verlagg, 2002.
3. Tomlinson JL. Tibial and femoral angles in normal dogs, in Proceedings. Am Coll Vet Surg Vet Symp 2006;390-391.
4. Peruski AM, Kowaleski MP, Pozzi, et al. Treatment of medial patellar luxation and distal femoral varus by femoral wedge osteotomy in dogs: 30 cases (2000-2005), in Proceedings. 33rd Annu Vet Orthop Soc Meet, Keystone 2006;240.
5. Slocum B, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for cranial cruciate ligament rupture. In Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery. 4th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1998;1209-1215.