Mikrobowe zapalenie rogówki (Acanthamoeba sp.)

Zaloguj się, aby zobaczyć zdjęcia lub dołącz do Kolegium już dziś.

Etiologia

Acanthamoebae są wszechobecnymi, wolno żyjącymi pierwotniakami, występującymi w:

• wodzie studziennej, kanalizacji, glebie, kurzu
• mogą być obecne w domowej wodzie wodociągowej (zwłaszcza ze zbiorników retencyjnych)

Mogą występować w dwóch postaciach

• motylowej, żerującej i replikującej się: trofozoit (najczęstsza forma znajdowana w wodzie i łatwo niszczona)
• forma uśpiona: cysta (wysoce odporna na dezynfekcję, może przetrwać przez długi czas w nieprzyjaznym środowisku)

Acanthamoeba keratitis jest rzadka w populacji ogólnej (szacowana roczna zapadalność: 1.4 na milion rocznie), ale znacznie częstsze u osób noszących soczewki kontaktowe
W Wielkiej Brytanii, wyższa częstość występowania w okręgach z twardą wodą i tam, gdzie łazienki są zaopatrywane w wodę przechowywaną w zbiornikach
W 10% przypadków występuje towarzyszące zapalenie twardówki. Acanthamoeba sclerokeratitis wiąże się ze złym wynikiem klinicznym

Czynniki predysponujące

Zużywanie soczewek kontaktowych wiąże się z >90% przypadków Acanthamoeba keratitis

• większość stanowią soczewki miękkie (zwłaszcza wielokrotnego użytku lub o przedłużonym okresie noszenia)
• nieodpowiednia dezynfekcja
• stosowanie niesterylnych roztworów
• płukanie soczewek wodą z kranu i/lub pojemnika do ich przechowywania
• zanieczyszczenie pojemnika bakteriami i grzybami (± biofilm), które stanowią podłoże dla Acanthamoebae
• ekspozycja na prysznic, basen, lub gorąca kąpiel

Urazy rolnicze

Objawy mikrobiologicznego zapalenia rogówki (Acanthamoeba sp.)

• ból (może być silny i nieproporcjonalny do stopnia zapalenia oka; może być również bezbolesny we wczesnych stadiach)
• utrata wzroku
• zaczerwienienie
• łzawienie
• fotofobia

Może być obustronny
Może mieć długi przebieg, a stan może być błędnie zdiagnozowany jako opryszczkowy, bakteryjne lub grzybicze zapalenie rogówki
NB w najwcześniejszych stadiach, ból może być minimalny

Oznacza mikrobiologiczne zapalenie rogówki (Acanthamoeba sp.)

Wczesne objawy

• nacieki nabłonkowe lub podnabłonkowe
• pseudodendryty
• promieniste zapalenie rogówki (nacieki wzdłuż nerwów rogówki)
• promieniste zapalenie rogówki (nacieki wzdłuż nerwów rogówki)
• powtarzający się rozpad nabłonka rogówki

Objawy późniejsze

• głębokie zapalenie rogówki składające się z centralnego lub przyśrodkowego nacieku w kształcie pierścienia lub dyskulub ropnia
• rozszerzenie zapalenia na twardówkę
• komórki komory przedniej i flara
• hypopyon

Diagnostyka różnicowa

Objawy mogą być maskowane jako opryszczka zwykła (herpes simplex) z tymczasową poprawą w wyniku leczenia przeciwherpetycznego, co dodatkowo opóźnia diagnozę

Podejrzewać każdą bolesną epitelopatię, która:

• nie odpowiada na normalne leczenie
• ma znany czynnik ryzyka (np.g. noszenie soczewek kontaktowych lub uraz rogówki związany z glebą lub skażoną wodą)

(Uwaga: Dendrytyczne zapalenie rogówki u osoby noszącej soczewki kontaktowe powinno podnieść wskaźnik podejrzenia zakażenia Acanthamoeba)

Bakteryjne lub grzybicze zapalenie rogówki
Może wystąpić jednoczesne zakażenie bakteryjne lub grzybicze

Zarządzanie mikrobiologicznym zapaleniem rogówki (Acanthamoeba sp.) przez optometrystę

Praktycy powinni uznać swoje ograniczenia i w razie potrzeby zasięgnąć dalszej porady lub skierować pacjenta gdzie indziej

GRADE* Poziom dowodów i siła zalecenia zawsze odnoszą się do stwierdzenia(-ń) bezpośrednio powyżej

Niefarmakologiczne

Natychmiast przerwać noszenie soczewek kontaktowych (oboje oczu)
(GRADE*: Level of evidence=low, Strength of recommendation=strong)

Farmakologiczne

Brak

Kategoria postępowania

A1: skierowanie w trybie nagłym (tego samego dnia) do okulisty bez interwencji. Zapalenie rogówki wywołane przez akantamebę może być trudne do leczenia, dlatego tak ważne jest szybkie i agresywne leczenie. Opóźnienie wiąże się z gorszym rokowaniem. Podkreśl pacjentowi, jak pilny jest to stan i poinstruuj go, aby tego samego dnia zgłosił się na oddział okulistyczny miejscowego szpitala lub do szpitala A & E, wyjaśniając, że zostawisz wiadomość, aby się go spodziewano. Zadzwoń do oddziału, aby wyjaśnić, co zrobiłeś, najlepiej pozostawiając wiadomość z lekarzem lub innym pracownikiem służby zdrowia. Poinformuj pacjenta, aby zabrał soczewki i pojemnik na soczewki na ewentualną hodowlę

Możliwe postępowanie u okulisty

Diagnoza będzie zwykle potwierdzona badaniem histologicznym (zeskrobiny rogówki) i hodowlą lub PCR. Postać torbielowatą można również zobrazować za pomocą mikroskopii konfokalnej
Intensywne (dzień i noc) leczenie miejscowe albo biguanidem, albo diamidyną, albo kombinacją obu tych leków:
Biguanidy: biguanid poliheksametylenowy (PHMB), chlorheksydyna
Diaminy: propamidyna (Brolene), dibromopropamidyna (maść Brolene), heksamidyna
Ciągłe leczenie może być konieczne przez tygodnie lub miesiące
(Niedawno przeprowadzony przegląd systematyczny wykazał niedostateczną ilość dowodów pozwalających na wyciągnięcie solidnych wniosków dotyczących leczenia AK w praktyce)
Bezwzględna analgezja ogólnoustrojowa
Steroidy stosowane miejscowo w celu ograniczenia stanu zapalnego
Steroidy stosowane miejscowo w razie konieczności w przypadku wtórnego zakażenia bakteryjnego
Keratoplastyka penetrująca, jeżeli nieregularność rogówki, po całkowitym opanowaniu zakażenia

Podstawa dowodowa

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Źródła dowodów

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Therapeutic agents and biocides for ocular infections by free-living amoebae of Acanthamoeba genus. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Clinical characteristics of Acanthamoeba keratitis infections in 28 states, 2008 to 2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Podsumowanie

Acanthamoeba jest pierwotniakiem (organizmem jednokomórkowym), który jest bardzo rozpowszechniony w całym środowisku, szczególnie tam, gdzie jest woda stojąca, a także może być obecny w nieodpowiednio oczyszczonej wodzie wodociągowej. Ma dwie formy: trofozoitu, który jest aktywny, zdolny do żerowania, poruszania się i rozmnażania, i który łatwo ulega zniszczeniu; oraz cysty, która jest uśpiona i trudna do zniszczenia. Acanthamoeba może przechodzić między tymi dwiema formami, w zależności od tego, czy znajduje się w sprzyjającym czy nieprzyjaznym środowisku.

Acanthamoeba jest zwykle nieszkodliwa dla ludzi, ale jeśli zostanie przeniesiona do oka na zanieczyszczonej soczewce kontaktowej, może zainfekować rogówkę (przezroczyste okienko z przodu oka). Takie infekcje mogą być trudne do wyleczenia z powodu braku lub niedostępności leków antyamebowych. O wiele lepiej jest zapobiegać infekcji poprzez stosowanie skutecznej higieny soczewek kontaktowych, w szczególności unikanie kontaktu soczewki i pojemnika na soczewki z wodą z kranu.

Pacjenci z wczesnym zapaleniem rogówki wywołanym przez Acanthamoeba zazwyczaj skarżą się na dyskomfort, zaczerwienienie i wrażliwość na światło dotkniętego oka. W późniejszych stadiach oko może stać się bardzo bolesne, ponieważ nerwy i głębsze części rogówki ulegają uszkodzeniu.

Optometrysta, który podejrzewa takie zakażenie, powinien skierować pacjenta w trybie pilnym (tego samego dnia) do okulisty, który postara się potwierdzić diagnozę, a następnie przepisze specjalne krople do oczu podawane w dzień i w nocy. Często pacjent będzie przyjęty do szpitala. Jeśli po ewentualnym usunięciu zakażenia rogówka ulegnie znacznej bliznowaceniu, a widzenie jest poważnie zaburzone, może być zalecony przeszczep rogówki.

.