`Mężczyźni zostawiają mnie, ponieważ nie mogę mieć dzieci: doświadczenia kobiet związane z wymuszoną bezdzietnością

Abstract

BACKGROUND: This study explores the concerns and experiences related to involuntary childlessness of infertile women living in a diverse cultural urban community in South Africa. METODY: Przeprowadzono wywiady pogłębione z 30 kobietami poszukującymi leczenia z powodu wymuszonej bezdzietności. Kobiety były przesłuchiwane w czasie ich pierwszej wizyty w klinice leczenia niepłodności w ośrodku trzeciego stopnia. WYNIKI: Wszystkie kobiety werbalizowały silne emocje związane z mimowolną bezdzietnością. Ponadto, duża liczba kobiet doświadczyła negatywnych konsekwencji społecznych, w tym niestabilności małżeńskiej, stygmatyzacji i wykorzystywania. WNIOSKI: Wyniki te pokazują, że niepłodność może mieć poważny wpływ zarówno na dobrostan psychiczny, jak i status społeczny kobiet w krajach rozwijających się. Ponadto badanie dostarcza wglądu w kontekst kulturowy wymuszonej niepłodności w RPA. Dostarczenie dobrej opieki nad niepłodnością w społeczności wymaga świadomości implikacji niepłodności i wglądu w kontekst, w którym one występują. Ponieważ wiele z negatywnych implikacji społecznych niepłodności są prawdopodobnie zakorzenione w niskim statusie kobiet w krajach rozwijających się, skuteczna interwencja będzie ostatecznie wymagać zmian społecznych, gospodarczych i politycznych.

Wprowadzenie

Mimo wysokiego tempa wzrostu populacji w Afryce, niepłodność pozostaje głównym problemem zdrowia reprodukcyjnego. Częstość występowania jest wysoka, a patologia leżąca u jej podstaw często wpływa na zdrowie fizyczne kobiet. W badaniu podjętym przez Światową Organizację Zdrowia przyczyną niepłodności w krajach afrykańskich może być przypisana do infekcji-podrzędnie do chorób przenoszonych drogą płciową i powikłań ciąży w >85% kobiet (Cates et al., 1985).

Płodność nie jest jednak wyłącznie problemem medycznym. Psychospołeczne konsekwencje niepłodności były szeroko badane i odnotowano występowanie stresu, niepokoju, depresji i trudności małżeńskich, jak również innych objawów (Berg i Wilson, 1990; Downey i McKinney, 1992). Do niedawna badania koncentrowały się głównie na pacjentach z krajów uprzemysłowionych, podczas gdy doświadczeniu niepłodności w krajach rozwijających się poświęcono stosunkowo niewiele uwagi (Ericksen i Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen i Gerrits, 2001). Po Międzynarodowej Konferencji na temat Ludności i Rozwoju w 1994 r. oraz Światowej Konferencji na temat Kobiet w 1995 r. uwaga ta stopniowo się zmieniała, ponieważ coraz bardziej docenia się zły stan zdrowia reprodukcyjnego w krajach rozwijających się oraz trudności w zapewnieniu skutecznej opieki w zakresie zdrowia reprodukcyjnego na obszarach o ubogich zasobach (van Balen i Gerrits, 2001; Walraven i in., 2001).

Kluczowe dla zapewnienia skutecznej opieki nad niepłodnością jest zrozumienie doświadczeń i implikacji wymuszonej bezdzietności oraz kontekstu religijnego i kulturowego, w którym doświadczenia te występują. Chociaż pojawiają się badania, które zapewniają taki wgląd, ogólny brak informacji i potrzeba zwiększenia świadomości zarówno decydentów, jak i społeczeństwa zostały uznane (van Balen i Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Ta analiza donosi o doświadczeniach, obawach i zachowaniach niepłodnych kobiet z różnorodnej społeczności miejskiej w Republice Południowej Afryki. Jego celem było podniesienie świadomości decydentów i pracowników służby zdrowia na dwa sposoby: mieliśmy nadzieję na zwiększenie wrażliwości na potrzeby kulturowe / żądania w dostarczaniu opieki zdrowotnej reprodukcyjnej, a także w celu poprawy wiedzy na temat potencjalnie poważnych konsekwencji niepłodności w Republice Południowej Afryki. W celu uchwycenia złożoności badanych zjawisk psychologicznych i społecznych, zastosowano jakościowe metody badawcze. Podejście to pozwala uniknąć bardziej sztywnego formatu gromadzenia danych ilościowych, formatu, który ogranicza zdolność respondenta do udzielania odpowiedzi i uniemożliwia eksplorację nieoczekiwanych tematów (Berg, 1994). Wartość metodologii jakościowych w ocenie psychospołecznych implikacji niepłodności jest coraz bardziej uznawana (Berg, 1994; van Balen i Visser, 1997).

Badanie przeprowadzono wśród kobiet, które zgłosiły się do trzeciorzędowego poziomu usług związanych z niepłodnością w publicznym sektorze zdrowia. In South Africa the public health system offers health care at low cost to all patients who cannot afford private facilities. Pacjenci, którzy mogą uzyskać dostęp do prywatnej opieki zdrowotnej mogą nadal wchodzić do publicznego systemu opieki zdrowotnej, ale będą płacić wyższe opłaty. Publiczny system opieki zdrowotnej składa się z podstawowych, drugorzędnych i trzeciorzędnych poziomów opieki. Mimo że w Kapsztadzie przeprowadza się wstępną ocenę niepłodności w placówkach podstawowej i średniej opieki zdrowotnej, to pary, u których wystąpiła wymuszona bezdzietność, trafiają przede wszystkim do placówek wyższej opieki zdrowotnej. Oznacza to, że kobiety w naszym badaniu nie miały leczenia niepłodności przed przeprowadzeniem wywiadów, chyba że miały dostęp do prywatnej opieki zdrowotnej.

Materiały i metody

Badanie to podjęto w Groote Schuur Hospital w Kapsztadzie, Republika Południowej Afryki. Dalsze badania przeprowadzono na tej samej podgrupie (Grupa A) badanej populacji omówionej w równoległej publikacji (Dyer et al., 2002). Do badania zrekrutowano kobiety z lokalnej społeczności. Społeczność Kapsztadu, ukształtowana zarówno przez kolonizację, jak i system apartheidu, składa się z trzech głównych grup rasowych. Obecnie około połowa mieszkańców Przylądka Zachodniego jest kolorowa (o mieszanym pochodzeniu), a biali i czarni stanowią po jednej piątej populacji. Stosunkowo niska liczba czarnych jest pozostałością po polityce apartheidu, która uniemożliwiała czarnym mieszkańcom RPA zamieszkiwanie na tym obszarze. Istnieją trzy główne języki w tym regionie: czarni ludzie mówią głównie w języku Xhosa i angielskim, a kolorowi i biali ludzie mówią głównie po angielsku i/lub afrikaans.

Szczegóły dotyczące wyboru uczestników i zbierania danych zostały zgłoszone (Dyer et al., 2002). W skrócie, przeprowadzono wywiady z trzydziestoma kobietami, które zgłosiły się na swoją pierwszą wizytę w klinice leczenia niepłodności. Obejmowały one cztery szerokie grupy kobiet: 12 czarnych kobiet mówiących językiem Xhosa, sześć kobiet ze społeczności muzułmańskiej, sześć kobiet kolorowych lub białych i sześć kobiet, których status ekonomiczny oznaczał, że zostały sklasyfikowane jako „pacjenci prywatni” i płaciły wyższe opłaty szpitalne. Ten wybór informatorów z różnych grup kobiet został dokonany w celu osiągnięcia próby badawczej reprezentatywnej dla populacji obsługiwanej w naszych klinikach. Nie miał on na celu analizy różnic pomiędzy grupami ludności.

Zastosowano metody badań ilościowych w celu uzyskania wglądu w złożone doświadczenia związane z niepłodnością. Dane zostały zebrane za pomocą pogłębionych wywiadów półstrukturalnych przeprowadzonych w preferowanym przez każdą kobietę języku (Xhosa, angielskim lub afrikaans). Wszystkie wywiady przeprowadzono w klinice leczenia niepłodności, zanim kobiety spotkały się z którymkolwiek z członków zespołu klinicznego. Wywiady przeprowadzano z samymi kobietami. Partnerzy zostali wykluczeni, ponieważ przewidywano, że znęcanie się może być częścią doświadczeń kobiet, a obecność partnera może utrudniać komunikację. Wszystkie wywiady zostały przeprowadzone przez profesjonalną pielęgniarkę, która miała szkolenie w zakresie pogłębionych wywiadów i doradztwa. Rozmowy zostały nagrane, przepisane i przetłumaczone na język angielski.

Opracowano przewodnik wywiadu, a pytania koncentrowały się na psychologicznych i społecznych doświadczeniach kobiet związanych z niepłodnością. Przewodnik wywiadu miał charakter otwarty i pozwalał na eksplorację nowych tematów w miarę ich ujawniania się w trakcie rozmowy. Transkrypty wywiadów zostały przeanalizowane indukcyjnie z wykorzystaniem teorii ugruntowanej. Krótko mówiąc, analiza i prezentacja danych zgodnie z zasadami teorii ugruntowanej obejmuje systematyczny proces kodowania danych składający się z kodowania otwartego, osiowego i selektywnego. W początkowym procesie kodowania otwartego, dane są dzielone na `kategorie’ (zawierające powtarzające się pojęcia) i podkategorie. Po tym następuje kodowanie osiowe, w którym badane są związki między kategoriami oraz identyfikowane konteksty i przyczyny zachowań. Proces kodowania osiowego jest głównie odzwierciedlony w sekcji Wyniki, ale także w Dyskusji tego dokumentu. Wreszcie, kodowanie selektywne odnosi się do procesu sporządzania raportu narracyjnego (Dyskusja), który integruje kategorie kodowania osiowego i przedstawia wnioski (teorie), które są „ugruntowane” w oryginalnych danych (Creswell, 1998). Raport narracyjny z badań jakościowych powinien zapewnić spójność i strukturę danych, zachowując jednocześnie narrację poszczególnych uczestników (Berg, 1994; Ritchie i Spencer, 1996). W niniejszym opracowaniu nagłówki (kategorie) w sekcji Wyniki oferują taką strukturę. Osadzone cytaty (użyte w sekcji Wyniki) zachowują oryginalną narrację i dostarczają konkretnych dowodów w słowach informatorów na poparcie informacji, które zostały wydobyte z danych (Wyniki) i wyciągniętych wniosków (Creswell, 1998).

Zgodę na przeprowadzenie tego badania uzyskano od Komisji Etycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu, University of Cape Town. Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę na przeprowadzenie wywiadu. Podkreślono, że odmowa udziału w badaniu nie wpłynie na dalsze postępowanie.

Wyniki

Informacje demograficzne

Średni wiek kobiet wynosił 31,5 roku (zakres 21-41), a średni czas trwania niepłodności 4,8 roku (zakres 1-15). Osiemnaście kobiet nie miało żywego dziecka, a tylko trzy uczestniczki miały dziecko w obecnym związku. Żadna z kobiet nie miała więcej niż jednego żywego dziecka. Wszystkie z wyjątkiem czterech uczestniczek były zamężne.

Cierpienie psychiczne

Wszystkie kobiety werbalizowały intensywne emocje, mówiąc o swojej bezdzietności. Często opisywano „palący ból”, złość, głęboki smutek, gorycz, poczucie winy, samotność i desperację. Kilka informatorów płakało podczas wywiadu. Niektóre kobiety wspominały o epizodach „wypalenia” i „załamania”, których doświadczyły z powodu bezdzietności. Dwie kobiety odniosły się do myśli samobójczych. Jedna z nich powiedziała: „Chodziłam z tym facetem i nie mogłam zajść w ciążę. Teraz on poszedł do mężczyzn, poszedł uprawiać seks z mężczyznami. Więc to oznacza, że jestem bezużyteczna … . Tej nocy… Chciałam się wsadzić pod pociąg”. Ta kobieta doświadczyła rozpadu kilku związków z powodu jej niezdolności do poczęcia.

Kobiety wyjaśnił, że „pragnienie dziecka było ich jedynym pragnieniem” i aby zobaczyć to się spełniło były gotowe zrobić „wszystko”. Odpowiedzi na pytanie, dlaczego chciały mieć dziecko, zazwyczaj zawierały: „wszystkie kobiety chcą mieć dzieci”, „każdy mężczyzna chce mieć dziecko”, „nie ma celu w życiu, jeśli nie możesz mieć dzieci” i chęć obdarzenia dziecka miłością.

Niestabilność małżeńska

Wiele kobiet czuło, że niepłodność stanowi poważne zagrożenie dla ich związków i było tym głęboko zaniepokojonych. Kobiety obawiały się i doświadczały tego zagrożenia na dwa różne sposoby: porzucenie i/lub rozwód lub niewierność. Większość informatorów wydawała się bezbronna wobec zagrożeń dla ich związków, a wiele z nich uważało płodność za podstawową funkcję bycia kobietą. Większość kobiet nie wydawała się kwestionować tej roli i była świadoma konsekwencji, jeśli nie spełniły swojej „funkcji”. Jedna z informatorek powiedziała: `Nie mogę być nikim na świecie, jeśli nie mogę rodzić dzieci. On będzie szukał innej kobiety, która może rodzić dzieci. Inny wyjaśnił, że „brak dziecka powoduje złe relacje w rodzinie” i niektóre kobiety unikały małżeństwa z tego powodu. Wpływ dalszej rodziny na relacje małżeńskie był widoczny w kilku wywiadach. Wpływ ten był zarówno pozytywny (oferując wsparcie i wskazówki), jak i negatywny (źródło nadużyć i dodatkowej presji).

Poddanie się konsekwencjom niepłodności znalazło również odzwierciedlenie w doświadczeniu tej kobiety: „Wtedy mój mąż zaczął mieć dzieci poza naszym małżeństwem … . Nawet jeździłam z nim, aby odwiedzić wszystkie jego dzieci”. Kilka kobiet myślało o zerwaniu związku, ale nie bez udręki: „Nie mogłam spać w nocy myśląc, co on zrobi? Czy pójdzie gdzieś indziej, czy będzie stał przy mnie? . Dam mu wolność … będzie mógł jeszcze ułożyć sobie życie”. Niektóre z muzułmanek obawiały się, że mąż weźmie sobie drugą żonę. Jeden z informatorów wyjaśnił, że zgodnie z ich religią mąż musi mieć błogosławieństwo pierwszej żony, zanim będzie mógł wziąć drugą. Nie jest to jednak wymagane od kobiety, która nie może zajść w ciążę.

Nie wszystkie kobiety czuły się zagrożone w swoim związku. Kilka kobiet opisało swoich mężów jako wspierających i wyrozumiałych. Ufały swoim partnerom i postrzegały ich jako przyjaciół, często jako jedynych przyjaciół. Niektóre kobiety wyrażały troskę i współczucie dla swoich mężów. Czuły, że im również „wiele brakuje”. Kilka kobiet obawiało się jednak, że dobry związek może ulec zmianie, jeśli problem niepłodności będzie się utrzymywał. Może gdyby dowiedział się na pewno, że nie mogę mieć dzieci, mógłby zacząć mnie źle traktować, ale teraz nadal traktuje mnie dobrze.’

Chociaż kobiety wydawały się ponosić główny ciężar społecznych konsekwencji niepłodności, istniały pewne dowody, że rola mężczyzn również może być zagrożona. Jeśli on nie może dać mi dzieci, mogę właściwie robić, co mi się podoba. On jest mężczyzną i główną postacią w jednostce rodzinnej, ale jeśli nie może jej dopełnić, to już nie jest główną postacią”, powiedziała jedna z kobiet.

Stygmatyzacja i znęcanie się

Dla większości kobiet niepłodność miała znaczące implikacje społeczne, inne niż wpływ na ich relacje małżeńskie. Wiele kobiet czuło się napiętnowanych i wyśmiewanych w swoich rodzinach i w społeczności. Kobiety opisywały swoje doświadczenia na wiele różnych sposobów. Widzisz, z powrotem w domu w ojczyźnie nie usunąć `doek’, dopóki nie masz dziecka. Jeśli nie masz dziecka, lepiej jest uciec, bo inaczej zostaniesz wyśmiana”, wyjaśniła jedna z informatorek. To jest złe wśród nas, ludzi Xhosa, ponieważ śmieją się z ciebie, gdy nie możesz mieć dziecka. Mówią … dlaczego poślubiłaś rzecz, która nie może mieć dzieci?”

Wiele kobiet opisało, jak były przeklinane, krzyczane, przeklinane i represjonowane. Niektóre z nich czuły się wyrzutkami, zwłaszcza w rodzinie swoich mężów. Idlolo’ (bezpłodna) i `stjoekoe’ (porażka) były słowami używanymi do wyszydzania niepłodnej kobiety. Chociaż niektóre kobiety były w stanie zignorować takie słowne zniewagi, spowodowało to uczucie bólu, smutku i gniewu w wielu innych. `Stjoekoe, oni rzucają to na mnie … . Czuję się jak śmieć. Dlatego nie mam żadnych przyjaciół” – tłumaczyła jedna z informatorek. Kilka kobiet zostało oskarżonych o spowodowanie własnej bezdzietności. Gdzie są te wszystkie dzieci … za każdym razem, gdy jesteś w ciąży, wypijasz je … (spłukałaś) je w toalecie”, powiedziała jedna z kobiet swojej matce. (you) flushed them down the toilet’, one woman was told by her mother.

In addition to verbal and emotional abuse a few women spoke about physical abuse. Było to zawsze ze strony męskiego partnera i miało miejsce głównie w poprzednim związku. Większość kobiet przypisywała znęcanie się bezdzietności: „Zaczął mnie bić, to było prawie tak, jakby wyładowywał wszystkie swoje żale, ponieważ nie mogę dać mu dziecka”. Trudności w dostępie do pomocy i wyrwaniu się z tego krzywdzącego cyklu potwierdza następujący raport: On po prostu zaczął mnie bić, bił mnie. Wynajmowaliśmy (mieszkanie) od ludzi, ale oni nigdy mnie nie słyszeli. Kiedy zaczynał mnie bić, nie wydawałam żadnego dźwięku. Nie chcę, aby ludzie wiedzieli, co się dzieje w moim życiu.’

Presja społeczna

Jeśli nie otwarcie obwiniane, kobiety często czuły się naciskane, aby zajść w ciążę. Częste pytania, takie jak „kiedy będziesz miała dziecko”, choć niekoniecznie miały na celu zranienie, często zadawały ból. Jedna z kobiet twierdziła, że było to prawie tak, „jakby oglądali mój okres”. Wiele kobiet doświadczało tej presji szczególnie podczas spotkań rodzinnych i czuły się przypomniane, zarówno celowo, jak i niezamierzenie, o ich odmiennym statusie jako kobiet niepłodnych. Wiesz, prawie czujesz się pominięta. Oni wszyscy mają swoje dzieci, posyłają je do szkoły, a ty tu jeszcze siedzisz bez dzieci”, wyjaśniła jedna z informatorek. Inna zalewała się łzami, gdy mówiła: `Nie czujesz, że chcesz iść i odwiedzić. Jak na zebraniu, mamy lubią rozmawiać o swoich dzieciach… . Wtedy siedzisz tam i po prostu słuchasz, nie możesz z nimi rozmawiać. It is times like that when it really hurts you.’

Support and secrecy

Women were not directly asked about their support structures. Jednak w miarę jak kobiety opowiadały o swoich doświadczeniach związanych z wymuszoną niepłodnością, ujawniały się źródła wsparcia i sposoby radzenia sobie. Kilka kobiet wskazało, że otrzymywały wsparcie od swoich mężów. Jednak wspólne obciążenie niepłodnością zdawało się stwarzać bariery dla niektórych par, które unikały rozmowy na ten temat. Kilka kobiet otrzymało pomoc od dalszej rodziny. Mamy wsparcie od wszystkich członków rodziny. Obydwu rodzin. Chodziliśmy do rodziny i rozmawialiśmy z nimi, a oni dawali nam rady. Moja matka i jego matka, to są starsze osoby i wiedzą więcej o tych sprawach’, wyjaśniła jedna z informatorek.

Wiara religijna była ważnym źródłem wsparcia. Było to doświadczane przez wszystkie grupy informatorów i wyrażane w podobny sposób: `Zostawiamy wszystko Bogu. Bóg nas ochroni”. The belief that God will provide did not prevent the women from actively seeking help. Our belief is that God gave the doctors the idea of how to go about these things’, one informant explained. Jednak religia nie zawsze była źródłem wsparcia, gdyż jedna z kobiet czuła się ukarana przez Boga niepłodnością za uprawianie przedmałżeńskiego seksu.

Barierą dla wsparcia okazała się „tajemnica”, z jaką wiele kobiet traktowało swoją bezdzietność. Niewiele informatorek miało poczucie, że mogą otwarcie rozmawiać o swoim „problemie”. Wiele kobiet było ostrożnych i selektywnych w zwierzaniu się innym. Powierniczki często miały podobne pochodzenie. Moja druga przyjaciółka również ma problemy z poczęciem dziecka. Dzielimy ten ból razem. Dla niektórych kobiet ta „więź” z inną niepłodną kobietą tworzyła uczucia zarówno wsparcia, jak i zazdrości. Pewna kobieta mówiła o „rywalizacji”, by zajść w ciążę jako pierwsza i jak modliła się, by jej przyjaciółka „nie zaszła w ciążę przede mną”. Później we łzach czuła się winna z powodu tych myśli.

Kilka kobiet nie chciała w ogóle rozmawiać z innymi o swojej wymuszonej bezdzietności. Czasami to pragnienie zachowania tajemnicy odzwierciedlało poczucie „prywatności”, poczucie, że jest to „sprawa między mną a moim mężem”. W wielu innych przypadkach wynikało to z lęku. Boję się rozmawiać z ludźmi o czymś takim… bo powiedzą całemu światu, że… nie mogę zajść w ciążę”. Aby chronić swój „sekret”, niektóre kobiety kłamały: „Okłamałam ich. . . Powiedziałam im, że z moim obecnym mężem nie chcę mieć dziecka i chcę mieć usuniętą macicę’, powiedziała nam jedna z informatorek. Inna wyjaśniła: `Bronię się … jeśli osoba pyta mnie `ooh, nadal nie masz dziecka’ mówię `ooh, co ja zrobię z dzieckiem’, ale hej, wewnątrz jest to bolesne’.

Wreszcie, jedna kobieta próbowała radzić sobie z pomocą narkotyków. Zaczęłam nawet pić … aby pomóc mi zapomnieć … ponieważ mężczyźni zostawiają mnie, ponieważ nie mogę mieć dzieci. Musisz mieć swoje własne, nawet jeśli to dziecko umiera później, mówią przynajmniej miałeś jeden.’

Dyskusja

Wyniki tego badania wskazują na znaczne cierpienie osobiste wraz z możliwych poważnych konsekwencji społecznych wśród niepłodnych kobiet z kulturowo zróżnicowanej, społeczności miejskiej w Republice Południowej Afryki. Nasze ustalenia są zgodne z innymi jakościowymi i ilościowymi badaniami, które wskazują na przytłaczająco negatywne doświadczenie niezdolności do poczęcia (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen i Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Utrata poczucia własnej wartości, lęk i depresja, poczucie beznadziejności, winy i trudności małżeńskie są uznanymi konsekwencjami niepłodności. Ponieważ pragnienie posiadania dziecka jest uważane za jedną z najsilniejszych emocji, jakich doświadczają ludzie, nie jest zaskakujące, że niepłodność jest uważana za najgorsze doświadczenie życiowe przez tych, którzy jej doświadczają (Freeman i in., 1985; Downey i McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Podobnie jak w innych badaniach, wielu niepłodnych klientów wydawało się skłonnych zrobić „wszystko”, aby rozwiązać ich mimowolne bezdzietność (Kemmann i in., 1998).

Badania ze wszystkich części świata zgłosić `normatywną presję” do reprodukcji. Według Sandelowskiego – aczkolwiek mimowolne – naruszenie behawioralnej normy reprodukcji powoduje `deviant status’ niepłodnych (Sandelowski, 1988). To z kolei tworzy uczucia „nie pasowania”, „bycia innym” i „przegrywania”. Wyniki naszego badania są zgodne z tą koncepcją. Jednakże, kiedy analizowane są psychologiczne i społeczne implikacje tego dewiacyjnego statusu, kobiety w krajach rozwijających się wydają się mieć dodatkowe negatywne doświadczenia. Stygmatyzacja, ostracyzm, niestabilność małżeńska i wykorzystywanie nie są wyjątkowymi odkryciami, ale wydają się występować częściej i z większym nasileniem. Potwierdza to kilka innych badań, w których oceniano społeczne implikacje niepłodności w Afryce. Zasadniczo wszystkie kultury afrykańskie postrzegają dzieci jako cel małżeństwa. Niepłodność jest uznawana za główną przyczynę rozwodów i porzucenia na całym kontynencie (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Badania z Nigerii wskazały, że niepłodne kobiety cierpią z powodu fizycznego i psychicznego znęcania się, zaniedbania, deprywacji ekonomicznej i ostracyzmu społecznego (Alemnji i Thomas, 1997). Niepłodne kobiety w Mozambiku są wykluczane z ważnych wydarzeń społecznych i ceremonii (Gerrits, 1997). Deprywacja ekonomiczna została również odnotowana w Gambii, gdzie zgodnie z niektórymi prawami zwyczajowymi bezdzietne kobiety mają bardzo niewielkie prawa do dziedziczenia majątku po swoich mężach (Sundby, 1997). Warto zauważyć, że podobne konsekwencje społeczne odnotowano w rozwijających się społecznościach w innych częściach świata. Niepłodne kobiety z miejskich slumsów w Bangladeszu doświadczają utraty celu w życiu, niepewności małżeńskiej, stygmatyzacji i wykorzystywania (Papreen et al., 2000). Podobnie jak w naszym badaniu, kobiety te często doświadczały przemocy ze strony rodziny męża. Poziom znęcania się był uważany za wystarczająco wysoki, aby popchnąć kobietę do samobójstwa. Te podobieństwa między różnymi rozwijającymi się społecznościami wskazywałyby, że negatywne społeczne implikacje niepłodności prawdopodobnie nie są konsekwencją określonej kultury, lecz wtórnie wynikają z niezwykle niskiego statusu społecznego i ekonomicznego kobiet w wielu częściach rozwijającego się świata, gdzie ich podstawową funkcją jest pomyślna reprodukcja.

Dla wielu kobiet psychologiczne implikacje i społeczne konsekwencje mimowolnej bezdzietności były spotęgowane brakiem wsparcia. Jedną z przeszkód w uzyskaniu wsparcia może być tajemniczość, z jaką wiele kobiet podchodziło do swojego problemu. Ponieważ często wynikało to z obawy przed negatywnymi reperkusjami społecznymi, należy przypuszczać, że wsparcia rzeczywiście brakowało. Aby uniknąć etykietki niepłodności, niektóre kobiety udawały, że nie chcą się począć. Podobną strategię stosowały niepłodne kobiety mieszkające w slumsach w Bangladeszu, które udawały poronienia, by sprawiać wrażenie płodnych (Papreen i in., 2000). Niektóre kobiety otrzymywały pomoc od innych niepłodnych kobiet, ale „rywalizacja o poczęcie” podważyła niektóre z tych więzi. Napięte stosunki między niepłodnymi kobietami, które mogą być powodem ich mimowolnej wspólnoty i mogą nabrać wrogiego komponentu, zostały już wcześniej opisane (Sandelowski, 1988). Niechęć do otwartego mówienia o statusie niepłodności może utrzymywać się nawet podczas konsultacji z pracownikiem służby zdrowia, kiedy to kobiety mogą skarżyć się raczej na niejasne bóle, upławy lub nieregularności miesiączkowania niż na mimowolną bezdzietność (Dyer i in., dane niepublikowane). Ta „tajemnica”, z którą wiele kobiet radzi sobie ze swoją mimowolną bezdzietnością – z powodów „prywatności” i strachu – prawdopodobnie przyczynia się do „kultury milczenia”, o której mówi się, że otacza kilka problemów zdrowia reprodukcyjnego w Afryce (Walraven i in., 2001).

Wpływ niepłodności na zdrowie reprodukcyjne w krajach rozwijających się zaczyna być doceniany i zalecenie zostało sformułowane, że kraje, pomimo ubogich zasobów, powinny opracować politykę w zakresie opieki nad niepłodnością (Van Balen i Gerrits, 2001). W pełni popieramy tę rekomendację. Jak już wcześniej podkreślano, polityka taka musi uwzględniać społeczno-kulturowy kontekst wymuszonej bezdzietności w danym kraju lub społeczności i wymaga wrażliwości kulturowej w świadczeniu usług zdrowotnych. Nasze badanie dostarcza ważnych informacji w tym zakresie, ponieważ uwypukla zakres i głębię doświadczeń związanych z niedobrowolną bezdzietnością w tej heterogenicznej badanej populacji. Wgląd w zakres doświadczeń przyczyni się do zapewnienia wrażliwej kulturowo opieki zdrowotnej, np. poprzez zrozumienie, że niektóre kobiety nie mogą wyjść za mąż bez wykazania płodności, podczas gdy inne mogą uważać niepłodność za karę za seks przedmałżeński. Zrozumienie głębi doświadczeń powinno zwiększyć świadomość osób planujących i świadczących usługi zdrowotne na temat potencjalnie poważnych konsekwencji wymuszonej bezdzietności wśród kobiet z naszej społeczności. Ogólnie rzecz ujmuj±c, ¶wiadomo¶ć ta jest wci±ż niewystarczaj±ca, ponieważ krajowa i międzynarodowa uwaga jest skupiona na obniżaniu płodno¶ci w krajach rozwijaj±cych się (Papreen i in., 2000; Van Balen i Gerrits, 2001).

Nasze badanie przeprowadzono na 30 kobietach z miejskiej społeczno¶ci o zróżnicowanej kulturze, które zgłosiły się do placówki służby zdrowia w celu leczenia niepłodno¶ci. Pomimo świadomej decyzji o wykluczeniu mężczyzn z tego badania, ich wpływ na doświadczenia kobiet oraz na praktyki poszukiwania zdrowia jest uznany i wymaga dalszych badań. Future studies are also indicated to evaluate the experiences and attitudes of infertile couples who are either unwilling or unable to access medical treatment.

We conclude that this qualitative study on 30 infertile women from a South African urban community indicates that for a large number of women involuntary childlessness has serious social consequences. Chociaż należy uważać, aby nie generalizować – nie wszyscy uczestnicy byli dotknięci – kobiety w naszym badaniu były narażone na znaczne nadużycia, stygmatyzację i niestabilność małżeńską. Nasze wyniki są zgodne z doniesieniami z innych krajów afrykańskich. Poważne konsekwencje społeczne są prawdopodobnie oparte na silniejszym behawioralnej normy do reprodukcji w porównaniu z krajami uprzemysłowionymi. Ściśle związane z tym jest niski status społeczny i ekonomiczny kobiet w Afryce. Dla wielu niepłodnych kobiet w krajach rozwijających się, te negatywne doświadczenia stanowią integralną część niedobrowolnej bezdzietności.

Public health planners need to take note of the psychological and social implications of involuntary childlessness in the developing world. To głównie przez te implikacje pozornie „łagodny” stan niepłodności poważnie wpływa zarówno na zdrowie reprodukcyjne, jak i ogólne kobiet. Wspierające poradnictwo, prowadzone w sposób wrażliwy kulturowo, musi stanowić integralną część leczenia. Ostatecznie, podstawowe problemy wykraczają daleko poza skuteczne leczenie niepłodności i stanowią wezwanie do uznania praw reprodukcyjnych kobiet z rozwijających się społeczności oraz, co ważniejsze, do poprawy ich statusu społecznego i ekonomicznego.

Autorzy pragną wyrazić wdzięczność wszystkim kobietom, które podzieliły się z nami swoimi doświadczeniami. Chcielibyśmy podziękować Jeanette Bouverie, która przeprowadziła wywiady i przepisała audiotapy, Medical Research Council i Komitetowi Badań Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu w Kapsztadzie, które sfinansowały ten projekt.

.