Uretrostomia krocza jest chirurgiczną metodą łagodzenia przeszkody w cewce moczowej u kotów z powikłaną lub nawracającą obturacyjną chorobą dolnych dróg moczowych u kotów. Chociaż długoterminowa jakość życia po wykonaniu uretrostomii kroczowej u kotów z obturacyjną chorobą dolnych dróg moczowych jest dobra (w ocenie właścicieli), a odsetek nawrotów jest niski, istnieje kilka potencjalnych powikłań śród- i pooperacyjnych. Dobra wiadomość jest taka, że przy odpowiedniej technice i wyposażeniu można ich uniknąć.
Tradycyjna technika uretrostomii kroczowej
Krok 1. Umieścić kota w pozycji kroczowej, z wyściółką pod udami czaszkowymi, aby zapobiec uszkodzeniu układu nerwowo-naczyniowego podczas krępowania. Przygotować aseptycznie okolicę krocza, co zwykle wymaga usunięcia cewnika moczowego, jeśli został on założony przed zabiegiem.
Krok 2. Po obłożeniu, umieść i zabezpiecz cewnik moczowy. Preferuję użycie cewnika z czerwonej gumy 5-Fr, mocując go albo szwem palcowym, albo zaciskając cewnik w penisie za pomocą kleszczyków Allisa. Ta druga technika pozwala na manipulowanie prąciem i zapewnia napięcie podczas dysekcji. Pomocne jest użycie sterylnego markera do zaplanowania miejsca nacięcia, wyznaczając nacięcie w kształcie wrzeciona, które obejmuje prącie i mosznę, ale kończy się co najmniej 1 cm brzusznie w stosunku do odbytu (Rycina 1).
Rycina 1 (Rycina dzięki uprzejmości Dr. Christophera Adina)
Krok 3. Po wykonaniu nacięcia ostrzem skalpela, naciąć tkankę podskórną do momentu wyodrębnienia prącia (Rycina 2). Rozpocznij dysekcję wokół prącia po stronie bocznej, pociągając prącie na stronę przeciwną, aby stworzyć napięcie w miejscu dysekcji i poprawić ekspozycję w tym regionie. Preferuję używanie nożyczek tenotomijnych do wykonania tej dysekcji, ponieważ delikatne, tępe końcówki są dobrze przystosowane do tego obszaru.
Ryc. 2
Krok 4. Jeśli wykonujesz ten zabieg samodzielnie, po wstępnej dysekcji pomocne jest umieszczenie samozaciskającego się retraktora przy użyciu retraktora Lone Star lub kilku pediatrycznych retraktorów Gelpi. Przy prawidłowej retrakcji można wyczuć sparowane mięśnie kulszowo-udowe, które znajdują się na kości kulszowej po obu stronach prącia (Rycina 3). Odizoluj te mięśnie i albo podnieś je od kości za pomocą podnośnika okostnowego lub ostrza skalpela, albo po prostu przetnij je elektrokauteryzacją, aby zminimalizować krwotok.
Rycina 3
Będziesz wiedział, że osiągnąłeś pełną transsekcję, jeśli możesz bez oporu wprowadzić palec bocznie do prącia i do kanału miednicy. Powtórz tę czynność po stronie przeciwnej.
Krok 5. Następnie pociągnij prącie grzbietowo, aby zastosować napięcie na więzadle brzusznym prącia, i przetnij to więzadło przy użyciu nożyczek tenotomijnych Rysunek 4.
Rysunek 4
Kontynuuj dysekcję brzuszną, aż będziesz mógł bez oporu wprowadzić palec do kanału miednicy również w tym regionie (Rysunek 5. Wykonaj końcową dysekcję grzbietową, ale zrób to z większą ostrożnością, ponieważ w tym miejscu znajduje się ukrwienie i unerwienie cewki moczowej.
Rysunek 5
Krok 6. Kiedy penis jest całkowicie zmobilizowany, zlokalizować gruczoły opuszkowo-moczowodowe (słabo rozwinięte u wykastrowanych mężczyzn). Odciąć mięsień odwodziciel prącia od grzbietowej strony prącia, przeciąć go proksymalnie i usunąć, aby odsłonić cewkę moczową na grzbietowej powierzchni prącia.
Krok 7. Następnie ostrożnie naciąć cewkę moczową w dystalnym miejscu ostrzem skalpela, aby wykonać małe nacięcie kłute nad czerwonym gumowym cewnikiem (Rycina 6).
Rycina 6
Tkanka jest grubsza niż można się początkowo spodziewać, a mocne nacięcie jest wymagane do penetracji światła cewki moczowej, odsłaniając cewnik. Poszerz nacięcie cewki moczowej, wprowadzając cienkie nożyczki do tenotomii do nacięcia i przesuwając się proksymalnie do poziomu gruczołów pęcherzowo-moczowodowych. Nacięcie można rozszerzyć o około 1 cm do czaszki w kierunku gruczołów opuszkowo-moczowodowych, aby zmaksymalizować średnicę cewki moczowej, ale nacięcie powyżej tego punktu spowoduje nadmierne napięcie stomii podczas zszywania skóry krocza. Kiedy hemostat komara może być wprowadzony do zawiasu, średnica cewki moczowej jest wystarczająca i można rozpocząć zakładanie szwów (Rycina 7).
Rycina 7
Krok 8. W tym momencie usuń retraktory i załóż pierwsze szwy, zaczynając od wierzchołka uretrostomii (grzbietowo). Zakładam szwy od wewnątrz do zewnątrz (od błony śluzowej cewki moczowej do skóry), umieszczając jeden szew przerywany w centrum cewki moczowej i w proksymalnym aspekcie nacięcia, a następnie dwa kolejne szwy przerywane pod kątem 45 stopni do szwu początkowego, w odstępie około 1 do 2 mm pomiędzy szwami (Rycina 8). Pomocne jest wstępne założenie wszystkich trzech szwów, aby zmaksymalizować ekspozycję błony śluzowej i osiągnąć idealne umiejscowienie. Skuteczne przyleganie błony śluzowej do skóry jest w tym momencie kluczowe, dlatego zaleca się stosowanie powiększenia. W razie wątpliwości należy wyjąć szwy i założyć je ponownie.
Rysunek 8
Krok 9. Po założeniu tych trzech kluczowych szwów w grzbietowej części uretrostomii, uzupełnij stomię zakładając szwy przerywane oddalone od siebie o 1-2 mm, tworząc dren ze śluzówki cewki moczowej. Następnie lekko podwiąż prącie i przetnij je dystalnie przed ukończeniem stomii (Rycina 9).
Rycina 9
Modyfikacje techniki
Opracowano kilka modyfikacji w celu osiągnięcia optymalnych wyników.
Wskazówki dotyczące sukcesu chirurgicznego
Użycie powiększenia zapewni prawidłową identyfikację warstw tkanki. Zalecam 3,5x, szerokie pole.
Użycie delikatnych szwów i odpowiedniego instrumentarium poprawi wskaźnik powodzenia uretrostomii.
Niezbędne jest delikatne obchodzenie się z tkanką, ponieważ uraz błony śluzowej spowoduje martwicę i dehiscencję.
Najczęstszą przyczyną zwężenia po uretrostomii kroczowej jest brak odpowiedniego odcięcia mięśni kulszowo-gnykowych od miednicy i brak prawidłowego połączenia błony śluzowej ze skórą. Należy uzyskać wolne od naprężeń zespolenie.
Umieścić szwy od wewnątrz do zewnątrz.
Stenty mogą być stosowane w celu pobudzenia gojenia się częściowych ubytków lub w celu zapobieżenia kontaktowi moczu z nacięciem podczas początkowego gojenia.
Pierwotna rewizja pierwotnej stomii jest leczeniem z wyboru w przypadku nieudanej uretrostomii kroczowej.
Ciągły schemat z użyciem szwów wchłanialnych. W jednym z badań opisano niewielką modyfikację tej techniki, polegającą na zastosowaniu dwóch ciągłych wzorów szwów z użyciem wchłanialnego materiału szewnego (polidioksanon).1 Ta modyfikacja pozwala na skrócenie czasu operacji, minimalizuje objętość materiału szewnego w ranie i eliminuje konieczność usuwania szwów, co często może wymagać sedacji. W 18 opisanych przypadkach nie stwierdzono zwężeń ani dehiscencji, a ogólny odsetek powikłań był podobny do wcześniejszych doniesień.
Pozycjonowanie i podejście. Uretrostomia kroczowa może być również wykonywana z kotem ułożonym w pozycji grzbietowej. Jest to istotna zaleta u kotów z kamicą pęcherza moczowego, umożliwiająca jednoczesną cystotomię i uretrostomię krocza bez konieczności zmiany pozycji. Aby ułatwić odsłonięcie krocza, kończyny miednicy są wyciągane do przodu i mocowane do stołu. Chociaż ta technika nie jest trudniejsza niż podejście kroczowe, wymaga nieco praktyki, zanim będzie się z nią komfortowo obchodzić.
Wskazówki dotyczące opieki pooperacyjnej
- Kołnierz elżbietański musi być założony przed odzyskaniem znieczulenia, ponieważ natychmiastowy samouraz jest częstą przyczyną natychmiastowej dehiscencji nacięcia.
- Analiza za pomocą długo działającego opioidu, takiego jak buprenorfina, może być połączona z pojedynczą okołooperacyjną dawką niesteroidowego leku przeciwzapalnego u kotów, które nie wykazują oznak dysfunkcji nerek z powodu uropatii obturacyjnej.
- Pokrycie rany wazeliną w celu zminimalizowania oparzenia moczem. Odradza się usuwanie skrzepów, które tworzą się w miejscu nacięcia, ponieważ powoduje to dodatkowy uraz zarówno u kota, jak i w miejscu nacięcia.
- Można rozważyć utrzymanie cewnika moczowego w celu połączenia nacięć do czasu uzyskania uszczelnienia fibrynowego. Niektórzy chirurdzy unikają stosowania cewników moczowych ze względu na obawy, że cewnik może spowodować uraz linii cięcia i zwiększyć ryzyko powstania zwężenia.
- Dożylne antybiotyki (cefazolina) są podawane w czasie indukcji, ale są zwykle odstawiane po operacji, chyba że wskazują na to specyficzne wyniki hodowli i wrażliwości.
- Kontrolne posiewy moczu są wskazane co 6 do 12 miesięcy ze względu na zwiększone ryzyko wstępujących zakażeń dróg moczowych.
Powikłania
Pomimo powszechnego sukcesu uretrostomii kroczowej w osiąganiu drożnego odprowadzenia moczu u kotów, odnotowano szereg powikłań, w tym zwężenie uretrostomii, podskórny wyciek moczu w okolicy krocza, krwotok, zakażenie dróg moczowych i nietrzymanie moczu.2 Chociaż niektóre z tych powikłań mogą być leczone zachowawczo, wiele z nich wymaga rewizji chirurgicznej w celu przywrócenia funkcji układu moczowego. Tak więc, prawie od początku istnienia uretrostomii kroczowej, istnieje zapotrzebowanie na metody rewizyjne.
Techniki rewizyjne
Uretrostomia przedłonowa. Jedną z oryginalnych metod ratowania nieudanej operacji uretrostomii kroczowej jest uretrostomia przedłonowa, która polega na przecięciu cewki moczowej i przeniesieniu stomii do ogonowej lokalizacji brzusznej, doczaszkowo do kości łonowej. Niestety, późniejsze doświadczenia z tą techniką wykazały wysoki odsetek powikłań pooperacyjnych, w tym nietrzymanie moczu (sześć z 16 kotów) i poparzenie moczem (siedem z 16 kotów).3 Sześć kotów zostało poddanych eutanazji w ciągu sześciu miesięcy od operacji, a średnia przeżywalność wyniosła jedynie 13 miesięcy.
Uretrostomia podcewkowa. Proste rozszerzenie techniki uretrostomii przedłonowej polega na zachowaniu cewki moczowej w miednicy, a następnie przeniesieniu jej do pozycji podłonowej.4 Technika ta pozwala na uniknięcie oparzenia moczem związanego z uretrostomią przedłonową u kotów dzięki umieszczeniu stomii ogonowo w stosunku do brzusznej poduszki tłuszczowej. Zachowanie większej długości cewki moczowej może również przyczynić się do poprawy trzymania moczu przy tej technice i zwiększenia odporności na zakażenia dróg moczowych, chociaż do tej pory nie opublikowano żadnych dużych badań.
Rewizja pierwotna. W badaniu z 2006 roku opisano wyniki pierwotnej rewizji uretrostomii kroczowej, polegającej na poprawieniu dysekcji i przylegania skóry do błony śluzowej.5 W tym badaniu u ośmiu z 11 kotów dysekcja do poziomu gruczołów opuszkowo-moczowodowych była nieodpowiednia, a u trzech z nich podczas pierwotnej operacji doszło do słabego przylegania skóry do błony śluzowej. Pierwotna rewizja stomii była skuteczna u ośmiu z dziewięciu kotów, u których przeprowadzono długoterminową obserwację.
Uretrostomia transpelwialna. W innym, niedawno przeprowadzonym badaniu opisano uretrostomię transpelwiskową jako alternatywną procedurę ratunkową u kotów z urazem dystalnego odcinka cewki moczowej lub nieudaną operacją wyłonienia uretrostomii kroczowej.6 Ogonowa część kości kulszowej jest usuwana z dojścia brzusznego, a stomia moczowodowa jest przenoszona do pozycji podłonowej. Zaletą tej techniki jest uniknięcie wysokiego odsetka nietrzymania moczu i poparzeń moczem, które występują w przypadku uretrostomii przedłonowej, dzięki zachowaniu cewki moczowej i zwieracza cewki moczowej. Tylko u jednego kota wystąpiło przejściowe nietrzymanie moczu, które ustąpiło po czterech tygodniach od zabiegu.
Leczenie zachowawcze. Jak przekonało się wielu klinicystów, leczenie zachowawcze z zastosowaniem cewnikowania cewki moczowej lub odprowadzenia moczu może stanowić akceptowalne długoterminowe rozwiązanie u wybranych zwierząt z rozerwaniem cewki moczowej i wyciekiem moczu. W niedawno przeprowadzonym retrospektywnym badaniu klinicznym oceniano czynniki prognostyczne dla zwierząt z urazem cewki moczowej u 20 psów i 29 kotów.7 Pęknięcie cewki moczowej występowało częściej u samców obu gatunków, a jego etiologia była najczęściej związana z urazami samochodowymi u psów i jatrogennym uszkodzeniem podczas cewnikowania u kotów. Obecność mnogich urazów była jedynym negatywnym wskaźnikiem prognostycznym w tej serii, przy czym lokalizacja pęknięcia, wyniki kliniczno-patologiczne, metoda leczenia (chirurgia versus cewnikowanie) i etiologia nie miały istotnego wpływu na wynik.
Cystostomia rurowa. Cystostomia cewkowa jest akceptowaną metodą krótko- lub długoterminowego odprowadzenia moczu. W przełomowym badaniu przeprowadzonym na eksperymentalnym modelu wewnątrzmiedniczkowego przecięcia cewki moczowej i pierwotnej naprawy u normalnych psów wykazano, że nie ma różnicy w gojeniu się ran cewki moczowej, gdy cystostomię rurkową porównano z cewnikami przezcewkowymi lub obiema technikami łącznie.8
Ostatnie badania kontrolne nad cystostomią rurkową u 76 zwierząt wykazały, że powikłania były częste (49%), chociaż większość z nich można było wyleczyć poprzez interwencję niechirurgiczną.9 Zakażenie dróg moczowych było prawie powszechne (16 z 17 zwierząt, u których wykonano posiew moczu po wszczepieniu cewki, miało wynik pozytywny). Przypadkowe usunięcie cewki było najczęstszym poważnym powikłaniem (wystąpiło u 12 z 76 zwierząt), ale zazwyczaj postępowano z nim zachowawczo (n=8) lub poprzez wymianę cewki (n=4). Tylko jedno zwierzę wymagało rewizji chirurgicznej z powodu otrzewnej po usunięciu rurki. Najczęstszym drobnym powikłaniem było podrażnienie wokół miejsca wprowadzenia cewki (n=7) lub wyciek moczu wokół cewki (n=7). Częstość występowania powikłań nie była związana z gatunkiem, typem cewki ani czasem utrzymywania cewki.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. A simple continuous pattern using absorbable suture for perineal urethrostomy in the cat: 18 cases (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Powikłania operacji dolnych dróg moczowych u małych zwierząt. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubic urethrostomy: A long-term study in 16 cats. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubic urethrostomy to salvage a failed perineal urethrostomy in a cat. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Surgical revision of the urethral stoma following perineal urethrostomy in 11 cats: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostic factors for successful outcome following urethral rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Outcome of and complications associated with tube cystostomy in dogs and cats: 76 cases (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina
.