Powikłania oddechowe stanowią jeden z głównych problemów klinicznych w chirurgii klatki piersiowej, prowadząc do niedopuszczalnie wysokich wskaźników zachorowalności, niepełnosprawności i śmiertelności3,4,5,6,7,8,9,11. W wielu badaniach wykazano wyjątkowo wysoki odsetek powikłań płucnych, zwłaszcza do 40% zapalenia płuc i do 25% ARDS po ILE7,12,18,19. Sugerowano, że okołooperacyjna niedodma spowodowana wentylacją jednym płucem, ból pooperacyjny po torakotomii upośledzający fizjologię oddychania, manipulacje i uszkodzenia klatki piersiowej oraz płuc podczas operacji, jak również potencjalne uszkodzenie nerwu krtaniowego spowodowane rozszerzoną dyssekcją węzłów chłonnych lub preparowaniem przełyku szyjnego ze zwiększonym pooperacyjnym ryzykiem aspiracji przyczyniają się do wysokiego wskaźnika powikłań płucnych9,13,14. Z wyjątkiem oczywiście wyższego wskaźnika aspiracji z powodu opóźnionego opróżniania żołądka i utraty funkcjonalnego połączenia przełykowo-żołądkowego u pacjentów z ILE (10,8%, p = 0,006), czynniki te dotyczą nie tylko ILE, ale także MPR z konwencjonalną torakotomią. Jednak wcześniej zgłaszane wskaźniki powikłań płucnych, zwłaszcza zapalenia płuc (do 6%20,21,22) i ARDS (około 4% we wczesnej fazie po anatomicznej resekcji płuca20,23) są znacznie niższe po MPR w porównaniu z ILE, chociaż – jak wykazano w obecnym badaniu – wskaźnik wcześniejszych przewlekłych chorób płuc jest oczywiście wyższy u pacjentów z MPR.
W obecnym badaniu wskaźniki powikłań po ILE odpowiadają wskaźnikom z wcześniej zgłaszanych kohort pacjentów7. Zwłaszcza wskaźnik pooperacyjnej niewydolności oddechowej prowadzącej do ponownej intubacji u chorych po ILE jest podobny lub nawet niższy od opisywanych w ostatnim piśmiennictwie7,24. Niemniej jednak zapalenie płuc oceniano retrospektywnie za pomocą „Uniform Pneumonia Score „17. Zmieniony system punktacji Weijsa i wsp.17 został tutaj zastosowany w nieco zmodyfikowanej wersji w odniesieniu do aktualnych „Międzynarodowych wytycznych postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym 2012″25 poprzez zastosowanie temperatury ciała ≥38,0 °C lub ≤36,0 °C. Zaowocowało to wysoką czułością systemu punktowego do retrospektywnej oceny zapalenia płuc w naszej kohorcie pacjentów i nieco wyższą częstością pooperacyjnego zapalenia płuc u pacjentów z ILE i MPR (odpowiednio 39,8% i 20,4%) w porównaniu z doniesieniami z najnowszego piśmiennictwa7,15,16,24.
Oprócz klinicznych rozpoznań zapalenia płuc i ARDS, jako czułego wskaźnika upośledzenia oddychania, niezależnie od choroby podstawowej płuc, użyto wskaźnika Horovitz OI (PaO2/FiO2) poniżej 300 mm Hg26. Należy zauważyć, że kliniczne rozpoznanie ARDS (ostry początek, obustronne nacieki płucne, obniżone OI26) zostało postawione tylko u mniejszości naszych pacjentów z OI < 300 mm Hg. Według naszej najlepszej wiedzy, jesteśmy pierwszymi, którzy opisują wyjątkowo wysoką skumulowaną częstość występowania zaburzeń oddychania w POD 1-10 po ILE, która jest istotnie wyższa niż u pacjentów MPR (p < 0,001). W świetle większej przedoperacyjnej częstości występowania istniejącej wcześniej przewlekłej choroby płuc u pacjentów MLR, którą odzwierciedla pierwsza śródoperacyjna wartość OI, zła czynność płuc u pacjentów ILE na POD 1 i później jest jeszcze bardziej uderzająca. Jednakże w obu podejściach operacyjnych (ILE lub MPR) dostęp do klatki piersiowej był taki sam, standaryzowany na prawostronną torakotomię przednio-boczną, wszyscy pacjenci byli poddani wentylacji jednopłucnej, jak również większość pacjentów przeszła specyficzną dla choroby dysekcję węzłów chłonnych śródpiersia.
Rozwój pooperacyjnych powikłań oddechowych po ILE i MPR jest z pewnością procesem wieloczynnikowym9: chirurgiczne uszkodzenie tkanek prowadzi do rozległej odpowiedzi zapalnej, która może zwiększać przepuszczalność śródbłonka płucnego. Przeciek naczyniowy był wcześniej podejrzewany o udział w ostrym uszkodzeniu płuc i upośledzeniu oddychania po przełyku27,28,29,30. Wyjaśniałoby to wczesny pooperacyjny początek ARDS po przełyku opisany przez Howells i wsp.12. Jednak płucny przeciek naczyniowy nie był bezpośrednio badany w naszym badaniu.
Pośród różnych czynników, które mogą prowadzić do upośledzenia oddychania, nie oczekuje się, że ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją jest odpowiedzialne za różnice między ILE i MPR, ponieważ wskaźniki transfuzji nie różniły się. Czas trwania wentylacji jednym płucem został zgłoszony jako istotny czynnik przyczyniający się do pooperacyjnego ARDS w badaniu Tandon et al.21, podczas gdy nie wydawało się, aby przyczyniał się do pooperacyjnego ARDS w badaniu Morita et al.31. W naszym badaniu całkowita procedura chirurgiczna w przypadku ILE trwała dłużej niż w przypadku MPR. Jednakże, w przeciwieństwie do wyników Tandon i wsp.21, czas trwania części piersiowej ILE był istotnie krótszy w porównaniu z MPR w naszym badaniu (p < 0,0001). W związku z tym możemy również wykluczyć, że różnice w czasie trwania wentylacji pojedynczych płuc są odpowiedzialne za różnice w upośledzeniu oddychania między ILE i MPR.
Należy również rozważyć zakres uszkodzenia tkanek i wynikające z niego uwalnianie prozapalnych wzorców molekularnych związanych z uszkodzeniem. Oczekuje się, że ILE spowoduje ogólnie większe uszkodzenie tkanek w porównaniu z MPR, ponieważ oprócz manipulacji chirurgicznych w klatce piersiowej wykonuje się rozległe operacje w jamie brzusznej. Jednakże pacjenci z MPR mieli wyższą liczbę leukocytów do POD 2, co może być tłumaczone przedoperacyjnym stanem zapalnym w tej grupie pacjentów. Ponadto poziom CRP był podobny na POD 1 i POD 2, a zaczął być wyższy u pacjentów z ILE dopiero na POD 3. Tak więc, podwyższony poziom CRP u pacjentów z ILE prawdopodobnie nie jest bezpośrednio związany z różnicami w zakresie lub lokalizacji urazu chirurgicznego. Nie można jednak całkowicie wykluczyć różnic w stanie zapalnym związanym z urazem, ponieważ niestety w tym retrospektywnym badaniu nie były dostępne dane dotyczące prokalcytoniny i cytokin. Markery zapalne powinny być dokładnie zbadane w przyszłych badaniach prospektywnych. Oprócz zapalenia związanego z urazem, spowodowanego bardziej rozległym zabiegiem operacyjnym, drugie miejsce operacji (laparotomia lub laparoskopia) w procedurach ILE może również przyczynić się do powikłań płucnych poprzez zwiększenie bólu pooperacyjnego. W przypadku zabiegów przezklatkowych dobrze wiadomo, że minimalnie inwazyjne podejście skutkuje zmniejszeniem bólu pooperacyjnego i niższym odsetkiem powikłań płucnych w porównaniu z konwencjonalną otwartą operacją torakochirurgiczną16,31,32,33. Wykazano to nie tylko w przypadku całkowicie, ale także hybrydowych minimalnie inwazyjnych procedur ILE34,35,36,37. Briez i wsp. stwierdzili, że hybrydowe małoinwazyjne podejście z laparoskopią do zabiegów ILE, jak również leczenie bólu za pomocą znieczulenia zewnątrzoponowego są niezależnymi czynnikami chroniącymi przed poważnymi pooperacyjnymi powikłaniami płucnymi35. Również w niedawno opublikowanym, dobrze kontrolowanym, wieloośrodkowym badaniu Mariette i wsp. jako przyczynę zmniejszenia częstości poważnych powikłań płucnych podali zmniejszenie bólu w odpowiedzi na laparoskopowe, hybrydowe, minimalnie inwazyjne podejście do ILE36. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia tego potencjalnego efektu ochronnego, zwłaszcza w odniesieniu do okołooperacyjnych wskaźników utlenowania.
Częstość leczenia neoadiuwantowego wyraźnie różniła się między obiema grupami. Rola multimodalnego podejścia terapeutycznego, a zwłaszcza terapii indukcyjnych przed ILE jako przyczyny zwiększonego odsetka pooperacyjnych powikłań płucnych jest nadal dyskusyjna. Reynolds i wsp. odnotowali wyższy odsetek pooperacyjnych powikłań septycznych i płucnych u chorych, u których wykonano przełyk po terapii indukcyjnej38, natomiast Zingg i wsp. w swojej dużej kohorcie chorych nie zidentyfikowali leczenia neoadjuwantowego jako czynnika ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych3. Nie wiadomo, czy zmiany w miąższu płuc, w tym popromienne zapalenie płuc i włóknienie płuc, które można zaobserwować u chorych po napromienianiu raków klatki piersiowej39, odgrywają rolę w patogenezie okołooperacyjnych zaburzeń oddychania i pooperacyjnych powikłań płucnych. Jednak zwiększony stan zapalny u pacjentów z ILE po indukcji radio-chemioterapią powinien być odzwierciedlony we wczesnym podwyższeniu liczby leukocytów i poziomu CRP, co oczywiście nie miało miejsca.
Ponadto rola powikłań zespolenia w rozwoju upośledzenia oddychania pozostaje niejasna. W tej kohorcie pacjentów tylko dwóch pacjentów z grupy ILE prezentowało niewydolność oddechową (OI < 300 mm Hg) synchronicznie z kliniczną diagnozą nieszczelności zespolenia wymagającą leczenia. Pozostali pacjenci z grupy ILE albo nie rozwinęli żadnych zaburzeń oddychania po operacji (n = 1), prezentowali obniżony OI (<300 mm Hg) metachronicznie (≥trzy dni przed nieszczelnością zespolenia, n = 4 pacjentów), albo zostali wykluczeni z analizy Kaplana Meiera dla skumulowanej częstości występowania obniżonego pooperacyjnego OI z powodu ponownego zabiegu. Jeśli IO jest wystarczający do przewidywania powikłań pooperacyjnych (płucnych) w chirurgii brzuszno-krzyżowej, to – według naszej najlepszej wiedzy – nigdy wcześniej nie był badany i powinien być oceniany w większych kohortach pacjentów.
Droga dostępu chirurgicznego przez torakotomię jest jednak notorycznie przyczyną bólu pooperacyjnego, upośledzając pooperacyjne oddychanie i fizjologię układu oddechowego9. Wcześniejsze doniesienia wykazały nie tylko zmniejszenie powikłań płucnych i liczby zapaleń płuc u chorych poddawanych (hybrydowym) małoinwazyjnym metodom ILE lub MPR, jak omówiono powyżej, ale także w przypadku wyłącznie brzusznych, przezprzełykowych metod dystalnej esofagektomii3,13,14,32,33,40,41,42,43. Szczególnie po przezprzełykowej ezofagektomii odsetek powikłań płucnych jest mniejszy w porównaniu z podejściem przezklatkowym12,13,14,40. Jednakże zakres dysekcji węzłów chłonnych śródpiersia i lokalizacja w odniesieniu do wysokości klatki piersiowej wewnątrzpiersiowych marginesów resekcji samego przełyku jest technicznie ograniczona w przypadku przezprzełykowej operacji przełyku.
Niemniej jednak lokalizacja marginesów resekcji przełyku w odniesieniu do poziomu śródpiersia po przezklatkowej lub przezprzełykowej ezofagektomii może tłumaczyć zgłaszany wysoki odsetek zaburzeń oddychania u chorych na ILE, jak również obserwowane istotne różnice między obiema grupami: należy rozważyć i przedyskutować pewien rodzaj neurogennego uszkodzenia płuc jako możliwą przyczynę wysokiego odsetka zaburzeń oddychania po ILE. Zaburzenia równowagi w autonomicznym układzie nerwowym z hiperreakcją współczulną są dobrze znane u chorych po uszkodzeniu mózgu, w tym rdzenia i podwzgórza, prowadząc do powstania neurogennego, pochodnego obrzęku płuc w wyniku zwężenia naczyń płucnych i przeciążenia ciśnieniowego44,45,46. I odwrotnie, w doświadczeniach na zwierzętach wykazano, że powstawanie obrzęku płuc było wywoływane przez obustronną wagotomię (szyjną)44 lub uniemożliwiane przez odnerwienie współczulne46. W trakcie ILE chirurdzy zazwyczaj przecinają nerw błędny na poziomie, gdzie żyła azygos łączy się z żyłą główną, co powoduje rozległe lub nawet całkowite odnerwienie nerwu błędnego w płucach47. Gałęzie nerwu błędnego przenoszące wszystkie włókna przywspółczulne i zdecydowaną większość włókien czuciowych do płuc wychodzą z głównego pnia nerwu błędnego dystalnie od tego miejsca przecięcia aż do dolnego brzegu oskrzela głównego, tak że droga ta zostaje przerwana przez przecięcie nerwu błędnego bardziej doczaszkowo47. Z kolei włókna współczulne unerwiające struktury płucne, wraz z kilkoma rdzeniowymi włóknami czuciowymi, wywodzą się z położonego bezkręgowo pnia współczulnego, przebiegają wzdłuż tętnicy oskrzelowej47,48 i oczywiście nie są uszkadzane podczas operacji w takim samym stopniu jak włókna czuciowe przywspółczulne i błędne. Technika przełyku oszczędzająca błędnik wykazała wcześniej zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnego zapalenia płuc, ARDS i opóźnionego opróżniania żołądka. Technika ta nie była jednak połączona z oceną węzłów chłonnych śródpiersia i nie jest odpowiednia do celów chirurgii onkologicznej w odniesieniu do radykalności onkologicznej47,49. Częstym i dobrze znanym pooperacyjnym objawem klinicznym obustronnej wagotomii pniowej podczas ILE jest opóźnione opróżnianie żołądka i niedrożność ujścia żołądka spowodowana odnerwieniem odźwiernika i następowym skurczem50. Nawet wysoki odsetek pooperacyjnego migotania przedsionków po ILE może być częściowo spowodowany podobnym zaburzeniem równowagi w autonomicznym układzie nerwowym przez wyższą denerwację śródpiersia41,48,51. Wysuwamy hipotezę, że klasyczne ILE z wysokimi marginesami resekcji przełyku w odcinku piersiowym i dyssekcją węzłów chłonnych śródpiersia prowadzi nawet do przywspółczulnej i czuciowej denerwacji tchawicy, oskrzeli i naczyń płucnych (zwłaszcza tętnic płucnych) przez wagotomię, kolejne zaburzenia równowagi autonomicznego układu nerwowego unerwiającego struktury płucne skutkowałyby zwiększeniem napędu współczulnego, a tym samym mogłyby upośledzać czynność oddechową i wymianę gazową, co jest analogiczne do sytuacji neurogennego obrzęku płuc.
Retrospektywnie prowadzone analizy pacjentów, takie jak niniejsze badanie, nadają się jedynie do generowania hipotez, które powinny być dalej testowane w większych prospektywnie prowadzonych badaniach z wysoką standaryzacją procedur chirurgicznych. W oparciu o nasze wyniki, należy dokładniej ocenić zaburzenia oddychania poza powikłaniami płucnymi po ILE, ponieważ mają one istotny negatywny wpływ na wyniki leczenia chorych, a zapobieganie pooperacyjnym zaburzeniom płucnym jest obowiązkowe. Badanie to pokazuje, że poza drogą dostępu chirurgicznego i koniecznością wentylacji jednego płuca w czasie operacji oraz profilem markerów zapalnych, należy brać pod uwagę inne przyczyny upośledzenia funkcji płuc po ILE. Wpływ dysbalansu autonomicznego układu nerwowego na okołooperacyjne upośledzenie funkcji płuc i serca po ILE spowodowany jednoczesną wagotomią powinien być zatem przedmiotem dalszych prospektywnych badań, które powinny obejmować np. okołooperacyjne monitorowanie zmienności rytmu serca, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, powstawania obrzęku płuc i parametrów immunologicznych.
.