Hypercalciuria
Hypercalciuria jest najczęstszym czynnikiem metabolicznym predysponującym do tworzenia kamieni i występuje u 30-50% dzieci z kamicą moczową.22 Hiperkalciuria, definiowana jako >4 mg/kg mc. wapnia w moczu lub jako stosunek wapnia do kreatyniny w moczu >0,21 (wyższy w okresie niemowlęcym), występuje u 3-4% zdrowych dzieci,19 i może predysponować do krwiomoczu, dyzurii, parcia na mocz i być może infekcji dróg moczowych3 , jak również do kamicy moczowej. Przyczyny hiperkalciurii przedstawiono w ramce 44-3. Większość hiperkalciurii ma charakter idiopatyczny i jest rozpoznawana jako pojedyncze objawy. Może ona występować sporadycznie lub może być dziedziczona. Postać dziedziczna została dobrze opisana i może stanowić do 40% pacjentów z hiperkalciurią idiopatyczną, przy czym większość danych wskazuje na autosomalny dominujący wzór.8 Odpowiedzialny za nią gen (geny) nie został jeszcze zidentyfikowany. Wśród dzieci z idiopatyczną hiperkalciurią opisano dwa podtypy, jeden związany ze zwiększonym wchłanianiem wapnia w przewodzie pokarmowym (hiperkalciuria absorpcyjna), a drugi związany ze zmniejszoną reabsorpcją wapnia z przesączu kłębuszkowego w kanalikach nerkowych (hiperkalciuria z przeciekiem nerkowym).14, 27 Pierwszy podtyp charakteryzuje się prawidłowym stosunkiem wapnia do kreatyniny w moczu na czczo i hiperkalciurią po doustnym przyjęciu wapnia. Hiperkalciuria z przecieku nerkowego jest obecna zarówno na czczo, jak i w stanie poposiłkowym. Zaleca się stosowanie testów doustnego obciążenia wapniem w celu rozróżnienia tych typów, ale testy te często nie pozwalają na ich wyraźne rozdzielenie. Jest to częściowo spowodowane mylącą rolą sodu w wydalaniu wapnia z moczem oraz faktem, że niektóre dzieci, u których rozpoznano hiperkalciurię idiopatyczną, mają hiperkalciurię zależną od sodu, związaną z wysokim spożyciem sodu w diecie. Postuluje się, że za idiopatyczną hiperkalciurię odpowiadają inne mechanizmy fizjologiczne, w tym nerkowy wyciek fosforanów, zwiększona synteza 1,25-dihydroksywitaminy D, zwiększone wytwarzanie prostaglandyny E2 przez nerki oraz nasilona resorpcja kości.27
Wśród dzieci z idiopatyczną hiperkalciurią, u których nie występuje kamica moczowa, prawdopodobieństwo rozwoju kamieni wynosiło 13% w jednym z 3-letnich badań obserwacyjnych z udziałem 30 pacjentów i 4% w badaniu obserwacyjnym trwającym od 4 do 11 lat z udziałem 33 dzieci.1, 27, Ryzyko wystąpienia kamicy moczowej wydaje się wzrastać wraz z wiekiem. Oprócz objawów ze strony układu moczowego, idiopatyczna hiperkalciuria może być związana ze zmniejszeniem masy kostnej. U dzieci z hiperkalciurią, u których występuje kamica moczowa lub inne objawy, leczenie tiazydami i unikanie nadmiaru soli w diecie jest zwykle skuteczne w zmniejszaniu nerkowego wydalania wapnia.
Drugie postacie hiperkalciurii (patrz ramka 44-3) są również częste,22 i występują najczęściej w odpowiedzi na nadmiar soli w diecie, przewlekłe stosowanie kortykosteroidów i podawanie diuretyków pętlowych, takich jak furosemid. Przedłużające się unieruchomienie u dzieci lub młodzieży, nadmierne spożycie wapnia lub witaminy D, a także duże stężenia krążącego hormonu przytarczyc predysponują do hiperkalciurii. Każda przyczyna hiperkalcemii może prowadzić do wtórnej hiperkalciurii. Kwasica metaboliczna powoduje mobilizację wapnia z kości, a następnie jego wydalanie z moczem. W dystalnej kwasicy cewkowej nerek (RTA), niedobór wydzielania kwasu prowadzi do kwasicy metabolicznej, co z kolei skutkuje hiperkalciurią. Gdy kwasica metaboliczna zostanie w pełni skorygowana egzogennym podawaniem zasad, hiperkalciuria ustępuje.
Do rzadkich, dziedzicznych postaci hiperkalciurii należą zaburzenia sprzężone z chromosomem X, związane z mutacjami kanału chlorkowego CLCN5.24 Mutacje tego kanału wykazano obecnie w czterech schorzeniach, wcześniej opisywanych jako odrębne jednostki kliniczne: X-linkowa kamica nerkowa z niewydolnością nerek, choroba Denta, X-linkowa recesywna krzywica hipofosfatemiczna oraz niskocząsteczkowy białkomocz z hiperkalciurią i nefrokalcynozą. Wszystkie one są obecnie ujęte pod nazwą choroby Denta. Wspólnymi cechami tych schorzeń są hiperkalciuria, kamica nerkowa, nefrokalcynoza, dysfunkcja cewek nerkowych charakteryzująca się niskocząsteczkowym białkomoczem i upośledzonym wchłanianiem fosforu oraz postępująca niewydolność nerek.24 Mężczyźni dotknięci tą chorobą wykazują białkomocz pochodzenia kanalikowego ze szczególnym podwyższeniem białka wiążącego retinol i często w dzieciństwie rozwijają nefrokalcynozę i/lub kamicę dróg moczowych. Tiazydy są skuteczne w zmniejszaniu hiperkalciurii w chorobie Denta. U samic-nosicieli również czasami występują objawy kliniczne. Inne rzadkie, dziedziczne zaburzenia są związane z hiperkalciurią, w tym mutacje receptora wyczuwania wapnia prowadzące do hipokalcemii i hiperkalciurii oraz rodzinna hipomagnezemia-hiperkalciuria.25
.