W dniu 12 czerwca 2020 r, Biuro Praw Obywatelskich (OCR) amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych (HHS) sfinalizowało zasadę na mocy sekcji 1557 ustawy o ochronie pacjenta i opiece zdrowotnej (ACA) (2020 Final Rule), która uchyla niektóre zabezpieczenia przyznane osobom LGBTQ i osobom o ograniczonej znajomości języka angielskiego (LEP). Jednocześnie, Przepisy końcowe 2020 usuwają uciążliwe wymogi dotyczące ujawniania informacji, co może stanowić mile widzianą ulgę dla podmiotów objętych przepisami sekcji 1557. Przepisy końcowe 2020 wejdą w życie 60 dni po ich opublikowaniu w Rejestrze Federalnym. HHS uważa, że przepisy końcowe 2020 poprawią zgodność z przepisami, uwolnią miliardy dolarów od zbędnych obciążeń regulacyjnych, zmniejszą dezorientację dostawców i społeczeństwa oraz pomogą wyjaśnić zakres sekcji 1557. HHS przewiduje, że po sfinalizowaniu ostateczne przepisy na rok 2020 przyniosą podmiotom objętym ochroną szacunkowe oszczędności kosztów w wysokości 2,9 mld USD w ciągu pierwszych pięciu lat. HHS odmówił oszacowania wpływu na zdrowie pacjentów, jaki będzie miał przepis końcowy 2020.
Wpływ późniejszej decyzji Sądu Najwyższego
Jako odrębne od przepisu końcowego 2020, 15 czerwca 2020 r., w ramach orzeczeń Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych w połączonych sprawach Bostock v. Clayton County, Georgia; Altitude Express, Inc, et al. przeciwko Zarda, et al. i R.G. & G.R Harris Funeral Homes, Inc. przeciwko EEOC, Associate Justice Neil Gorsuch napisał dla większości Sądu, że „płeć odgrywa niezbędną i bezdyskusyjną rolę w decyzji , dokładnie to, czego zabrania tytuł VII”, zapobiegając dyskryminacji w miejscu pracy w oparciu o tożsamość płciową i orientację seksualną. Chociaż tytuł VII Ustawy o Prawach Obywatelskich z 1964 r. nie jest objęty precedensowymi przepisami dotyczącymi praw obywatelskich, które dały początek Sekcji 1557, niemniej jednak przewidujemy, że orzeczenie w sprawie Bostock doprowadzi do wyzwań prawnych dotyczących wąskiej definicji „ze względu na płeć” w obszarze opieki zdrowotnej i ubezpieczeń zdrowotnych, zarówno w Kongresie, jak i w sądach federalnych i stanowych w nadchodzących miesiącach. Spodziewamy się również wyzwań dotyczących zwolnień religijnych, kto może być „religijnym pracodawcą” i czy prywatne korporacje mogą się kwalifikować. Działania te będą prawdopodobnie obejmować wyzwania wobec Reguły Końcowej 2020, która jest sprzeczna z orzeczeniem w Bostock.
Kontekst
Przyjęta 23 marca 2010 r., Sekcja 1557 ACA zabrania wszelkich programów opieki zdrowotnej lub działań, których jakakolwiek część otrzymuje federalną pomoc finansową (interpretowaną w tym czasie jako obejmującą firmy ubezpieczeniowe, systemy opieki zdrowotnej lub szpitale i indywidualnych dostawców) od dyskryminacji w określonych programach zdrowotnych lub działaniach. Określając, co stanowi dyskryminację, sekcja 1557 włączyła istniejące federalne przepisy dotyczące praw obywatelskich, w szczególności Tytuł VI Ustawy o prawach obywatelskich z 1964 r. (rasa, kolor skóry, pochodzenie narodowe), Tytuł IX Poprawek edukacyjnych z 1972 r. (płeć), Ustawę o dyskryminacji ze względu na wiek z 1975 r., 42 USC § 200d i nast. (rasa, kolor skóry, pochodzenie narodowe), Sekcja 504 ustawy o rehabilitacji z 1973 r. (niepełnosprawność) i 29 USC § 794 (niepełnosprawność), i zastosował takie zabezpieczenia do programów i działań zdrowotnych finansowanych ze środków federalnych. W dniu 18 maja 2016 r., w oparciu o swoją interpretację ustawowego zakazu dyskryminacji „ze względu na płeć”, HHS sfinalizował kluczowy przepis definiujący dyskryminację ze względu na płeć jako obejmującą dyskryminację opartą m.in. na stereotypach płciowych, ekspresji płciowej, tożsamości płciowej i przerwaniu ciąży (2016 Final Rule). 2016 Final Rule odniósł się również do sposobów zapewnienia znaczącego dostępu do kluczowych komunikatów dla osób z LEP i nałożył wymagania dotyczące skutecznego komunikowania się z osobami niepełnosprawnymi.
Natychmiast po jego finalizacji OCR rozpoczął egzekwowanie 2016 Final Rule poprzez wnoszenie roszczeń o pokrycie zdrowotne w imieniu pracowników transgenderowych. Później w 2016 r., 2016 Final Rule został zaskarżony w Sądzie Okręgowym USA dla Północnego Dystryktu Teksasu. Wśród zaskarżających znalazło się pięć stanów i duży system opieki zdrowotnej. Wśród zarzutów skarżących było to, że definiując „płeć”, aby objąć „tożsamość płciową” i „przerwanie ciąży”, HHS przekroczył swoje uprawnienia zgodnie z ACA, a także nie uwzględnił zwolnień religijnych dla sprzeciwów sumienia. Sąd zgodził się z zaskarżającymi i nakazał HHS egzekwowanie zakazu sekcji 1557 dotyczącego dyskryminacji na podstawie tożsamości płciowej i przerwania ciąży, częściowo dlatego, że wspomniane federalne przepisy dotyczące praw obywatelskich nie interpretowały „na podstawie płci” z takim samym stopniem szerokości, jaki został wyartykułowany w 2016 Final Rule (Zobacz Franciscan Alliance, Inc. v. Burwell, 227 F. Supp. 3d 660, 695 (N.D. Tex. 2016)).
Następnie prezydent Donald Trump został wybrany, Stany Zjednoczone doświadczyły zmiany administracji, a amerykański Departament Sprawiedliwości (DOJ) i HHS rozpoczęły pracę nad rewizją 2016 Final Rule. W briefie złożonym w imieniu HHS w sprawie Franciscan Alliance, DOJ stwierdził, że Stany Zjednoczone „powróciły do swojego długotrwałego stanowiska, że termin 'sex’ w Tytule VII nie odnosi się do tożsamości płciowej i nie ma powodu, dla którego Sekcja 1557… powinna być traktowana inaczej”, sygnalizując zmianę stanowiska nowej administracji. HHS następnie podjął działania 14 czerwca 2019 r., kiedy wydał proponowaną zasadę, która wprowadziłaby daleko idące zmiany do 2016 Final Rule.
Krótko po tym, podczas gdy HHS przeglądał komentarze na temat proponowanej zasady, sąd Franciscan Alliance zdecydował, że stały nakaz niezgodnych z prawem sekcji 2016 Final Rule był niewłaściwy. Zamiast tego sąd uznał, że 2016 Final Rule zawierał przepisy, które naruszały Administrative Procedure Act i Religious Freedom Restoration Act, wymagając tym samym vacatur obraźliwych fragmentów sekcji 1557. (Franciscan Alliance, Inc. v. Azar, 414 F. Supp. 928, 944 (N.D. Tex. 2019)). W szczególności, szeroka interpretacja „na podstawie płci” w 2016 Final Rule nie została wyegzekwowana od 2016 roku, a sprawa Franciscan Alliance oczekuje na odwołanie w amerykańskim Sądzie Apelacyjnym dla Piątego Okręgu.
Elimination of Overbroad Provisions Related to Sex and Gender Identity
The 2020 Final Rule usuwa HHS nondiscrimination protections related to gender identity, gender expression, sex stereotyping and termination of pregnancy that were outlined in the 2016 Final Rule because Title VII and Title IX do not prohibit discrimination on such grounds. Zamiast tego, argumentując, że opieranie się na płci biologicznej jest medycznie niezbędne, Przepis końcowy 2020 odmawia promulgowania formalnej definicji „ze względu na płeć”. Jednakże artykułuje, że zamierza egzekwować definicję zgodnie z prostym znaczeniem tego terminu w tytule IX: jako binarnej genetycznej konstrukcji mężczyzny i kobiety. Ponadto, Przepisy końcowe 2020 odrzucają włączenie „przerwania ciąży” do definicji „płci” z powodu braku włączenia przepisów Poprawki Danfortha i innych języków, które pozwoliłyby na sprzeciw sumienia ze względów religijnych lub moralnych. The 2020 Final Rule, podobnie jak 2016 Final Rule, również nie uważa, że orientacja seksualna jest zamknięta w słowie „płeć.”
Clarification of Scope of Covered Entities
The 2016 Final Rule applied to all health programs, activities and providers that received federal financial assistance through HHS (e.g. Medicare, excluding Part B; Medicaid; CHIP), health programs and activities administered by HHS, and health programs and activities administered by entities established under Title I of the ACA. W Przepisach końcowych 2020 HHS wyjaśnia, że sekcja 1557 ma zastosowanie do każdego programu zdrowotnego lub działalności, która otrzymuje fundusze federalne od HHS, każdego programu lub działalności administrowanej na podstawie tytułu I ACA oraz uczestników rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Oznacza to, że sekcja 1557 nie będzie miała zastosowania do innych programów HHS lub samego HHS, chyba że odnosi się do programu ACA. W szczególności HHS stwierdza, że „nie rozszerza to uprawnień wykonawczych na podmiot objęty ubezpieczeniem, który nie jest zasadniczo zaangażowany w działalność polegającą na świadczeniu opieki zdrowotnej w zakresie swoich operacji, które nie otrzymują pomocy finansowej od .”
Oryginalnie, 2016 Final Rule zastosował się szeroko, wymagając od ubezpieczycieli zdrowotnych zgodności z sekcją 1557. Jednak w ramach 2020 Final Rule, HHS wyjaśnia, że zapewnienie ubezpieczenia zdrowotnego nie jest „programem lub działalnością zdrowotną” dla celów sekcji 1557. Ponadto, grupowe plany zdrowotne finansowane przez pracodawcę, które nie otrzymują federalnej pomocy finansowej i nie są zasadniczo zaangażowane w działalność polegającą na świadczeniu opieki zdrowotnej, nie są uznawane za podmioty objęte sekcją 1557. Ta sama analiza dotyczy Programu Świadczeń Zdrowotnych Pracowników Federalnych, planów sponsorowanych przez pracodawcę, które nie są objęte ERISA, takich jak samoubezpieczające się plany kościelne lub niefederalne plany rządowe, a także świadczeń wyłączonych. Dzieje się tak dlatego, że według HHS „ubezpieczyciel zdrowotny jest zasadniczo zaangażowany w działalność polegającą na zapewnieniu pokrycia świadczeń polegających na opiece zdrowotnej, co nie jest tożsame z działalnością polegającą na świadczeniu opieki zdrowotnej.”
To powiedziawszy, zarówno 2016 Final Rule, jak i 2020 Final Rule uznają, że państwa mogą wyważyć dla siebie różne wrażliwe względy, które mają zastosowanie do oceny medycznej i tożsamości płciowej, i mogą zdecydować się na rozszerzenie ochrony przed niedyskryminacją na mężczyzn transpłciowych, kobiety transpłciowe, osoby niebinarne płciowo i inne klasy swoich mieszkańców. W związku z tym w 24 stanach, Puerto Rico i Dystrykcie Kolumbii, gdzie rozszerzono bardziej ochronne środki antydyskryminacyjne, prywatne ubezpieczenia i/lub Medicaid nie mogą dyskryminować beneficjentów ze względu na tożsamość płciową, ekspresję płciową lub stereotypy płciowe, chyba że przepisy te zostały wyłączone przez ERISA. Jednak nawet z tymi zabezpieczeniami, 25% osób transpłciowych zgłosiło w 2017 r., że doświadczyło problemu ze swoim ubezpieczeniem w ciągu ostatniego roku ze względu na swoją tożsamość płciową, nawet w przypadku rutynowej opieki niezwiązanej z usługami potwierdzania płci. Ponadto 13% respondentów zgłosiło odmowę usług uznawanych za specyficzne dla płci, takich jak rutynowe wymazy Pap dla mężczyzn transgenderowych lub badania prostaty dla kobiet transgenderowych.
Eliminacja obciążeń regulacyjnych
The 2016 Final Rule mandated that healthcare organizations take reasonable steps to provide meaningful access to each individual with LEP who was eligible to be served or likely to be encountered by the organization in its healthcare programs and activities. W szczególności, Przepisy końcowe z 2016 r. wymagały od takich organizacji zamieszczenia informacji dotyczącej ich polityki niedyskryminacji w języku angielskim wraz z tagline’ami w 15 językach nieanglojęzycznych najczęściej używanych w danym stanie. Organizacje były również zobowiązane do zamieszczenia ogłoszenia we wszystkich znaczących publikacjach skierowanych do społeczeństwa wraz z tagline’ami we wspomnianych 15 innych językach, instruując osoby fizyczne, że dostępne są usługi pomocy językowej. Wskazówki subregulacyjne związane z 2016 Final Rule uznały, że „znaczące komunikaty” obejmują następujące materiały:
- Outreach, materiały edukacyjne i marketingowe
- Podręczniki dla pacjentów
- Wiadomości wymagające odpowiedzi osoby fizycznej
- Ogłoszenia pisemne, takie jak te dotyczące świadczeń, pokrycia lub praw jednostki
- Formularze zgody i skargi
- Pisemne zawiadomienia o kryteriach kwalifikowalności, w tym prawach do pokrycia i odmowach oraz wszelkich stratach lub obniżkach świadczeń i usług
- Wnioski o uczestnictwo w usługach lub programach.
The 2020 Final Rule eliminuje wymóg wysyłania przez podmioty objęte ubezpieczeniem powiadomień i tagline’ów ze wszystkimi znaczącymi komunikatami. Jednak HHS nadal będzie wymagać, aby podmioty objęte ubezpieczeniem dostarczały beneficjentom pisemne powiadomienie o niedyskryminacji. HHS uważa, że usunięcie wymogu dotyczącego istotnych informacji zmniejszy obciążenie regulacyjne nałożone na system opieki zdrowotnej oraz znaczne nieoczekiwane wydatki, jakie poniosły organizacje opieki zdrowotnej. HHS wyjaśnia jednak, że uchylenie wymogu dotyczącego tagline nie uchyla wszystkich innych wymogów dotyczących zawiadomień i tagline, które istnieją na mocy innych statutów i zasad.
The 2016 Final Rule dodatkowo wymagał od podmiotów objętych ochroną z 15 lub więcej pracownikami posiadania procedury składania zażaleń i koordynatora zgodności w odniesieniu do naruszeń sekcji 1557. Podmioty z mniej niż 15 pracownikami nie były zobowiązane do wdrożenia procedury składania zażaleń lub wyznaczenia koordynatora zgodności. Przepisy końcowe 2020 uchylają wymóg, aby podmioty utrzymywały specjalne procedury składania zażaleń w celu rozpatrywania skarg dotyczących dyskryminacji na mocy sekcji 1557. W zakresie, w jakim objęte podmioty mają w inny sposób odpowiednie procedury składania skarg, HHS stwierdza, że takie inne procedury są wystarczające do egzekwowania sekcji 1557.
Finally, 2020 Final Rule uchyla definicję „pochodzenia narodowego” jako podstawy do niedyskryminacji. Zamiast tego, aby określić zgodność z wymogiem zapewnienia znaczącego dostępu dla osób z LEP, HHS oceni, w jaki sposób podmiot równoważy cztery kluczowe czynniki:
- Liczba lub proporcja osób LEP kwalifikujących się do obsługi lub prawdopodobnie napotkanych w populacji kwalifikującej się do obsługi
- Częstotliwość, z jaką osoby LEP stykają się z programem zdrowotnym, działalnością lub usługą podmiotu
- Natura i znaczenie programu zdrowotnego, działalności lub usługi podmiotu
- Zasoby dostępne dla podmiotu i koszty.
HHS podkreśla, że zabroni wszelkich działań wykorzystujących kryteria lub metody zarządzania opieką zdrowotną lub ubezpieczeniami zdrowotnymi, które skutkują dyskryminacją osób fizycznych ze względu na rasę, kolor skóry lub pochodzenie narodowe, lub które skutkują uniemożliwieniem lub znacznym ograniczeniem dostępu do opieki zdrowotnej osobom fizycznym ze względu na ich rasę, kolor skóry lub pochodzenie narodowe.
Ponadto, HHS zezwoli, aby usługi zdalnego tłumaczenia na język angielski były oparte na dźwięku, zamiast wymagać, aby były oparte na wideo. HHS będzie nadal wymagać wideo, jeśli połączenie wideo jest niezbędne do zapewnienia znaczącego dostępu dla osób LEP (np. dla osób LEP, które są również głuche lub niedosłyszące). HHS utrzyma również zakaz wymagania od osób LEP, aby same zapewniły sobie tłumacza lub polegały na towarzyszącej im osobie dorosłej w celu tłumaczenia lub ułatwienia komunikacji.
Wniosek
HHS uważa, że przepisy końcowe do 2020 r. są zgodne z sekcją 1557 zgodnie z prostym odczytaniem tekstu i przepisami dotyczącymi praw obywatelskich, które stanowiły podstawę do ogłoszenia sekcji 1557. HHS stwierdza, że 2020 Final Rule nadal będzie zabraniać dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie narodowe, niepełnosprawność, wiek i płeć, zgodnie z tekstem istniejących praw federalnych i regulacji HHS.
Zgodność z 2020 Final Rule pozwala objętym podmiotom, w tym pracodawcom oferującym programy zdrowotne świadczeń pracowniczych, które podlegały 2016 Final Rule, na wycofanie niektórych z ich obowiązków informacyjnych. Podmioty objęte powinny dokonać przeglądu i zidentyfikować pożądane zmiany w procedurach składania zażaleń. Komunikaty dotyczące świadczeń zdrowotnych i socjalnych podlegających 2016 Final Rule mogą zostać zmienione w celu usunięcia oświadczenia o niedyskryminacji i wymaganych taglines w językach innych niż angielski.
W międzyczasie szpitale, systemy opieki zdrowotnej, firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne, obowiązujące grupowe plany zdrowotne i dostawcy muszą zapewnić opiekę zdrowotną i pokrycie dla takiej opieki wszystkim osobom bez względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie narodowe, płeć, wiek lub niepełnosprawność. Jeśli chcą oni dodać kategorie niedyskryminacji, mogą to zrobić. Przepisy końcowe 2020 to tylko podłoga; nie jest to sufit.
.