How Should Health Care Rationing Be Defined?
Health care rationing may be thought of as one form of health care cost control. Jak zobaczymy wkrótce, definiowanie pojęcia racjonowania samo w sobie jest kontrowersyjne. Z grubsza rzecz biorąc, racjonowanie opieki zdrowotnej ma miejsce wtedy, gdy indywidualnym pacjentom odmawia się (lub muszą odmawiać sobie) potrzebnej lub pożądanej opieki zdrowotnej, ponieważ dana interwencja w opiece zdrowotnej kosztuje zbyt wiele i przynosi zbyt mało korzyści. Na przykład, w 1984 r. Kongres wprowadził mechanizm DRG w celu kontroli kosztów szpitalnych w programie Medicare. Litery DRG oznaczają grupy związane z diagnozą. Jest to kod diagnostyczny, który musi być przypisany do pacjenta Medicare w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Kod ten określa stałą, prospektywną sumę pieniędzy przypisaną do tego DRG, którą Medicare zapłaci szpitalowi za opiekę nad tym pacjentem. Jeśli szpital może zaspokoić potrzeby zdrowotne pacjenta za mniej niż ta suma, szpital osiąga zysk. W przeciwnym razie szpital ponosi stratę.
W początkach lat 80-tych, pacjenci z pierwszym niepowikłanym atakiem serca byli rutynowo przetrzymywani w szpitalu przez 10 dni. Badania medyczne sugerowały niewielki zysk zdrowotny dla tych pacjentów po 4. dniu. W związku z tym DRG dla takich pacjentów płacił tylko za 4 dni szpitalne. To oszczędza Medicare koszt 6 dni szpitalnych dla takich pacjentów. Ponad 1,5 miliona Amerykanów ma atak serca w ciągu roku. Rezygnacja z tych dodatkowych dni szpitalnych nie ma praktycznych konsekwencji dla ogromnej większości tych osób. Jednakże niewielka liczba z nich doświadczy drugiego ataku serca podczas jednego z tych 6 dni w swoim domu, w znacznej odległości od szpitala i umrze. Jeśli większość z tych osób mogłaby zostać uratowana, gdyby była w szpitalu, to jest to przypadek racjonowania opieki zdrowotnej, jak zdefiniowano powyżej. To znaczy, stosunkowo niewielka liczba dodatkowych lat życia, które mogły zostać zapisane, została oddana w celu zaoszczędzenia dużych sum pieniędzy na Medicare.
Co należy podkreślić, to fakt, że utrata tych istnień i lat życia była przewidywalna. Nie było to dla nikogo zaskoczeniem. Ale eskalujące koszty Medicare musiały być kontrolowane. Mimo to, niewielu polityków lub rządowych biurokratów przyznałoby, że był to przykład racjonowania opieki zdrowotnej. Obecna retoryka polityczna opisałaby te nadmiarowe dni spędzone w szpitalu jako marnotrawstwo i nieefektywność. Prywatne firmy ubezpieczeniowe używają podobnego języka do opisania ograniczeń w opiece zdrowotnej zawartych w umowach ubezpieczeniowych na życzenie pracodawców, którzy chcą zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej związane z ich pracownikami. W najnowszej literaturze medycznej pojawiło się twierdzenie, że co najmniej 20% kosztów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych (520 miliardów dolarów) to marnotrawstwo i nieefektywność (Berwick i Hackbarth, 2012). Zamierzoną (lecz nie wyrażoną) implikacją tego twierdzenia jest to, że nikt nie jest pozbawiony opieki zdrowotnej, do której ma słuszne lub prawowite roszczenie. Jeśli opieka zdrowotna jest świadczona w możliwie najbardziej efektywny sposób, to potrzeby zdrowotne są zaspokajane i nikt nie jest poszkodowany w wyniku tych wysiłków na rzecz poprawy efektywności. Dla kontrastu, argument idzie, racjonowanie decyzji koniecznie obejmuje odmawianie niektórym jednostkom opieki zdrowotnej, której potrzebują, aby zaoszczędzić pieniądze dla kogoś innego. Zamierzonym wnioskiem z tego argumentu jest to, że nie ma potrzeby racjonowania opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych dzisiaj, ponieważ setki miliardów dolarów można zaoszczędzić w sposób, który nie wymaga racjonowania.
Jednym z punktów, który należy tutaj zauważyć, jest to, że zwolennicy powyższego wniosku nie opowiadają się za zniesieniem mechanizmu DRG w programach Medicare i Medicaid. Nikt nie wątpi, że mechanizm DRG zmniejsza koszty opieki zdrowotnej ponoszone przez rząd federalny, a co za tym idzie, pozwala tym zaoszczędzonym środkom być wykorzystanym do zrobienia więcej dobrego w zakresie opieki zdrowotnej dla innych pacjentów. Pod tym względem osiągnięto znaczną efektywność. Ale w tym samym czasie niektóre życia i lata życia zostały świadomie poświęcone. To powinno być uznane jako przypadek racjonowania opieki zdrowotnej.
Użycie terminu racjonowanie ogólnie ma pejoratywne konotacje. Dzieje się tak dlatego, że podstawowe znaczenie tego terminu we współczesnej opiece zdrowotnej obejmuje odmawianie komuś opieki, której potrzebuje. Ponadto, jeśli dochodzi do odmowy opieki, istnieje również „odmawiający” tej opieki. Innymi słowy, ktoś posiadający władzę społeczną narzuca tę odmowę bezbronnemu pacjentowi, który nie ma nic do powiedzenia w tej sprawie. Z politycznego i psychologicznego punktu widzenia ma to znamiona przymusu. Czuje się to jak atak na wolność tej osoby. Jednostka czuje się bezsilna, aby stawić opór, ponieważ ma do czynienia z potężną biurokracją rządową lub równie potężną firmą ubezpieczeniową. Wreszcie, wszystkie korzyści z tej decyzji o racjonowaniu przypadają bezimiennemu społeczeństwu lub równie bezimiennym udziałowcom, podczas gdy szkody przypadają jednostkom, które są ofiarami decyzji o racjonowaniu. Jest to wprawdzie ostry portret racjonowania opieki zdrowotnej, ale oddaje on powody, dla których osoby odpowiedzialne za kontrolowanie kosztów opieki zdrowotnej będą zaprzeczać, że angażują się w racjonowanie.
Ubel (2000: rozdz. 2) zwrócił uwagę na znaczące kontrowersje, które otaczają „poprawne” zdefiniowanie tego, co powinno liczyć się jako racjonowanie opieki zdrowotnej. Niektórzy twierdzą, że prawdziwy przypadek racjonowania musi koniecznie wiązać się z wyraźną odmową opieki, w przeciwieństwie do odmowy opieki, która jest jedynie ukryta (Luft, 1982). Tak więc, jeśli dwóch pacjentów ma mniej więcej równe zapotrzebowanie na ostatnie łóżko na oddziale intensywnej terapii i jeśli pacjent „A” otrzymuje to łóżko, podczas gdy pacjentowi „B” się go odmawia, to jest to przypadek jawnej racjonalizacji. Dla kontrastu, pacjenci z zawałem serca odesłani ze szpitala do domu po czwartym dniu zgodnie z mechanizmem DRG nie padli ofiarą żadnej jawnej decyzji o racjonowaniu. Racjonowanie może być ukryte w naturze mechanizmu DRG, ale żaden lekarz ani administrator szpitala nie odmawia wprost temu pacjentowi tych 6 dodatkowych dni. Przeciwnie, bardziej prawdopodobnym scenariuszem jest ten, w którym lekarz mówi pacjentowi, że wygląda świetnie i jest gotowy do zakończenia rekonwalescencji w domu.
W latach 90-tych, zarządzane plany opieki były obiektem wielkiego oburzenia, ponieważ były postrzegane jako odmawiające pacjentom wszelkiego rodzaju potrzebnej opieki w celu ochrony ich marż zysku. To znaczy, były one postrzegane jako angażujące się w powszechne racjonowanie. Jednakże, jeśli racjonowanie musi być wyraźne, wtedy plany zarządzanej opieki mogą odpowiedzieć, że taki zarzut jest bezpodstawny. Będą argumentować, że są jedynie pośrednikami w finansowaniu opieki zdrowotnej. Po prostu spełniają żądania pracodawców, aby kontrolować koszty opieki zdrowotnej. Jeśli pracodawca nie chce płacić za niezwykle drogie leki na raka, które dają tylko dodatkowe miesiące życia, to zostanie to zapisane w umowie ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli pracownicy nie zgadzają się na takie ograniczenia, to powinni o tym rozmawiać ze swoimi pracodawcami w ramach negocjacji pracowniczych. Jeśli pracownicy nie chcą zrezygnować z ewentualnego wzrostu wynagrodzeń na rzecz bardziej kompleksowych świadczeń zdrowotnych, to sami dokonali takiego wyboru. Zarządzany plan opieki zdrowotnej po prostu egzekwuje warunki kontraktu dla wszystkich. Zarządzany plan opieki nie odmówi absolutnie żadnemu pracownikowi tych leków na raka. Jeżeli ten pracownik jest skłonny zapłacić z własnych środków koszt tego leku, to może go mieć. Wszystko zarządzany plan opieki jest mówiąc, że nie będzie płacić za ten lek, ponieważ nie było zawarte w umowie.
Niektórzy analitycy opieki zdrowotnej będą twierdzić, że podstawowym mechanizmem racjonowania opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych jest zdolność do zapłaty (Fuchs, 1998). Libertarianie i konserwatywni ekonomiści zdrowia zaprzeczą, że ograniczenia w dostępie do opieki związane ze zdolnością jednostki do płacenia są właściwie scharakteryzowane jako przypadki racjonowania. Powodem w tym przypadku jest to, że nie ma „odmawiającego” opieki. Tak więc, plan ubezpieczeniowy może powiedzieć, że pokrywa każdy lek zatwierdzony przez Food and Drug Administration, ale jest 30% dopłata. Jeżeli pacjent z zaawansowanym rakiem potrzebuje leku na raka o wartości 100 000 dolarów, to musi być w stanie pokryć 30 000 dolarów współpłatności. W przeciwnym razie lek ten nie zostanie im udostępniony. Jeśli nie chce lub nie jest w stanie pożyczyć pieniędzy od przyjaciół lub uzyskać kredytu w banku, nie otrzyma leku. Ale to nie będzie przypadek racjonowania według tych libertarian. Jeśli jest tu jakiś „negator”, to jest nim jednostka, która sama sobie odmówiła tej interwencji opieki zdrowotnej.
Ubel (2000: 24-27) zwraca uwagę na inne kontrowersyjne rozróżnienie w debacie na temat definicji racjonowania opieki zdrowotnej. Niektórzy autorzy (Hadorn i Brook, 1991) twierdzą, że racjonowanie jest właściwie stosowane tylko wtedy, gdy odmawia się komuś usług niezbędnych z medycznego punktu widzenia, w przeciwieństwie do usług korzystnych z medycznego punktu widzenia. Jednakże, pojęcie konieczności medycznej ma w sobie ekspansywną dwuznaczność, która podważa jego praktyczną użyteczność w tym kontekście. Osoba z zapalnym wyrostkiem robaczkowym bliskim pęknięcia potrzebuje appendektomii, aby uniknąć śmierci. Wszyscy zgodzą się, że jest to wyraźny przypadek konieczności medycznej. Osoba z grzybicą paznokci potrzebuje środka przeciwgrzybiczego, jeśli chce pozbyć się grzyba, który może (rzadko) stanowić zagrożenie dla zdrowia, w przeciwieństwie do bycia jedynie nieestetycznym. 50-letni osobnik z cholesterolem całkowitym 360 potrzebuje leku obniżającego cholesterol, jeśli chce znacznie zmniejszyć 10% szans, że w przeciwnym razie będzie miał atak serca lub udar mózgu w ciągu najbliższych 10 lat. Inny 50-letni osobnik z całkowitym cholesterolem 200 potrzebuje leku obniżającego cholesterol, jeśli chce zmniejszyć 2% szansy, że będzie miał atak serca lub udar mózgu w ciągu najbliższych 10 lat. Czy jest w ogóle oczywiste, które z tych przykładów dotyczą „prawdziwej” konieczności medycznej, a które są „jedynie” korzyścią medyczną?