Publikacja w numerze Today’s Hospitalist z września 2008
Oszacowanie długości życia pacjenta rozważającego operację może być podstawową częścią przedoperacyjnej konsultacji medycznej, ale nie zawsze jest łatwe. Zbyt często ocena „i ostateczne zalecenie „opiera się na mniej niż obiektywne informacje i może być niewiele więcej niż przypuszczenie.
Ale teraz, zestaw nowych narzędzi opracowanych przez naukowców z Mayo Clinic może uczynić tę ocenę przedoperacyjną nieco bardziej naukową, przynajmniej jeśli chodzi o pacjentów ze schyłkową chorobą wątroby. Te narzędzia „formuła i kalkulator „teraz zrobić prognozowania życia pacjenta łatwiejsze i bardziej wydajne.
Można by pomyśleć, że znalezienie takich praktycznych informacji w literaturze medycznej jest szczęśliwy znaleźć, ale Melissa Hagman, MD, mówi, że to daleko od przypadku. Dr Hagman, adiunkt chorób wewnętrznych i szpitalnik w Centrum Medycznym Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle, powiedziała, że odkryła, iż czasopisma medyczne są bogatym źródłem praktycznych narzędzi, „ale tylko wtedy, gdy wiesz, gdzie szukać”.
Na tegorocznym dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Kolegium Lekarzy dr Hagman przedstawiła prezentację, w której przeanalizowała dowody, które zmieniły jej praktykę kliniczną w ciągu ostatniego roku lub tak, szczególnie w przypadku leczenia pacjentów z chorobą wątroby w końcowym stadium. Oto spojrzenie na badania, które znalazła, i zmiany w praktyce, które wprowadziła.
Ryzyko śmiertelności
Dr Hagman wyjaśniła, jak działają narzędzia Kliniki Mayo, opisując przypadek pana K, 62-letniego mężczyzny z ciężką niewydolnością wątroby, który złamał biodro. Ty, hospitalista, zostałeś poproszony o przygotowanie go do operacji. Jakie jest jego ryzyko okołooperacyjne?
Do tej pory, jak powiedział dr Hagman, lekarze szpitalni używali skali Childa-Turcotta-Pugha, która patrzy na albuminy, bilirubinę, INR, wodobrzusze i encefalopatię, aby określić, czy marskość wątroby pacjenta jest na tyle poważna, aby nie dopuścić go do operacji. Pacjent umieszczony w klasie C Childa jest uważany za posiadającego 80% ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej, podczas gdy pacjent klasy A ma 10% ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej.
Z powodu jego ogólnego ryzyka, pan K spadłby do klasy C. Dr. Hagman powiedział, że kiedy badacze z Mayo Clinic przyjrzeli się tej ocenie, odkryli bardziej obiektywną formułę, która analizuje trzy czynniki: wiek pacjenta, wynik w skali MELD (Model for End-stage Liver Disease) i wynik w skali ASA (American Society of Anesthesiologists).
Przeanalizuj te trzy czynniki, a ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej pana K spada do około 45%. „Przypuszczam, że moglibyśmy się spierać, czy istnieje różnica między 45%, co jest przerażające, a 80%, co jest jeszcze bardziej przerażające” – powiedział dr Hagman. „Przynajmniej możemy dać mu obiektywną liczbę, która jest być może trochę bardziej precyzyjna.”
Fizjoterapeuci z Mayo Clinic’s gastroenterolic and general surgery division opublikowali badanie w wydaniu Gastroenterology z kwietnia 2007 roku.
Zwalczanie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej
Poza zmianą sposobu postrzegania pacjentów takich jak pan K, dr Hagman powiedziała, że zmodyfikowała również swoje leczenie pacjentów, którzy również mają marskość wątroby, w oparciu o serię artykułów opublikowanych w ciągu ostatnich dwóch lat.
„Teraz zdecydowanie rozważam diagnostyczną paracentezę dla każdego pacjenta, który przychodzi do szpitala z chorobą wątroby i wodobrzuszem”, powiedziała, ponieważ istnieje uzasadniona szansa, że ci pacjenci mają spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP).
Badania pokazują, że około 30% pacjentów przyjętych do szpitala z wodobrzuszem będzie miało ten warunek. Być może bardziej niepokojące jest to, że wielu z nich będzie bezobjawowych.
Kilka ostatnich badań przekonało dr Hagmana o konieczności rozpoczęcia profilaktyki SBP u pacjentów, u których poziom białka całkowitego w płynie z wodobrzusza jest mniejszy niż 1,5 g/dL. W jednym z badań stwierdzono, że codzienne podawanie doustne norfloksacyny nie tylko wiązało się ze zmniejszeniem SBP, ale także ze zwiększeniem przeżywalności zarówno po trzech miesiącach, jak i po roku.
W drugim badaniu stwierdzono korzyść w zakresie przeżywalności, gdy stosowano codzienne podawanie doustne ciprofloksacyny. Badania te nie dotyczyły konkretnie schematu profilaktyki SBP polegającego na stosowaniu raz w tygodniu ciprofloksacyny w doustnej dawce 750 mg u pacjentów z niską zawartością białka całkowitego w wodobrzuszu.
Jednakże dr. Hagman powiedziała, że na podstawie badań uważa, że „rozsądną strategią” jest stosowanie antybiotyku w profilaktyce SBP w trzech grupach pacjentów: tych, u których SBP występowało wcześniej; tych z wodobrzuszem i niską zawartością białka; oraz pacjentów, którzy trafiają do szpitala z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku pacjentów uczulonych na fluorochinolony dobrą alternatywą w profilaktyce SBP jest bactrim.
Poniżej przedstawiono kilka artykułów, które zmieniły praktykę dr. Hagmana w zakresie wykonywania diagnostycznej paracentezy u pacjentów z chorobami wątroby oraz rozpoczynania pierwotnej profilaktyki SBP:
- „Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis” w numerze Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology ze stycznia 2007 roku.
- „Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis,” w numerze Gastroenterology z września 2007 roku.
- „Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” w wydaniu Journal of Hepatology z maja 2008 r.
Przejście na igły 15-gauge
Co zrobić, jeśli pacjentka ze schyłkową niewydolnością wątroby wymaga hospitalizacji, ponieważ po zaprzestaniu przyjmowania laktulozy, z powodu skurczów brzucha i nudności, rozwinęła encefalopatię wątrobową? Czy przed wykonaniem diagnostycznej paracentezy trzeba coś zrobić z jej INR i liczbą płytek krwi? Przynajmniej jedno badanie daje stanowcze „nie.”
„Prawdopodobnie możesz wykonać paracentezę bez odwracania INR lub poprawiania liczby płytek krwi”, powiedział dr Hagman. O ile pacjent nie cierpi z powodu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wyjaśniła, paracenteza wydaje się być bezpieczna, nawet jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 000, a INR jest większy niż 2,0. Użyj zdrowego rozsądku, ona powiedziała, i bądź ostrożny w pacjentach z niewydolnością nerek i mocznicowymi płytkami.
Inne badanie również przekonało ją , że ona powinna zacząć używać 15-gauge Caldwell igły z metalową kaniulą by zrobić te paracenteses, Dr. Hagman powiedział. W porównaniu do igieł z plastikowymi kaniulami over-the-needle, igła ta powoduje mniej nakłuć i mniej procedur przerwanych przedwcześnie z powodu słabego przepływu płynu z pęcherzyka żółciowego.
- Zobacz „Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” w sierpniowym wydaniu Hepatology z 2004 roku.
- Dr Hagman poleca również badanie „Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” opublikowane w numerze JAMA z 12 marca 2008 roku (wymagana rejestracja). Badanie to dodaje informacje do starszego, ale nadal przydatnego artykułu „Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, opublikowanego we wrześniu 1996 roku w American Journal of Gastroenterology.
Alternatywy dla laktulozy
Czy istnieją alternatywy dla laktulozy u pacjentów, którzy nie mogą jej tolerować z powodu działań niepożądanych ze strony jamy brzusznej? Kilka nowych badań przekonało dr Hagmana, że chociaż rifaksymina jest droga i nie została zatwierdzona przez FDA do stosowania w tym konkretnym wskazaniu, nadal może być dobrą alternatywą dla pacjentów z encefalopatią wątrobową, którzy nie tolerują laktulozy.
Pomimo wysokich kosztów „oszacowanych w jednym z badań na 800 dolarów miesięcznie w porównaniu z 80 dolarami za laktulozę „wykazano, że rifaksymina zmniejsza liczbę hospitalizacji o jedną trzecią. Poza tym, dodał dr Hagman, pacjenci przyjmujący rifaksyminę byli hospitalizowani przez dwa i pół dnia, w porównaniu z tygodniem w przypadku pacjentów otrzymujących laktulozę.
Zauważyła jednak, że analiza efektywności kosztowej pokazuje, że próbowanie najpierw laktulozy nadal ma sens, oszczędzając rifaksyminę dla pacjentów, którzy zawodzą na laktulozie, strategia leczenia zwana ratowaniem rifaksyminy.
„Używam laktulozy jako początkowej terapii u osób z encefalopatią wątrobową” – powiedział dr Hagman – „ale jeśli im się nie powiedzie, przepisuję rifaksyminę, mimo że nie jest ona zatwierdzona przez FDA do tego wskazania.”
Dawne artykuły na temat rifaksyminy obejmują następujące pozycje:
- „Hospitalizations during the Use of Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy,” w numerze Digestive Diseases and Sciences z marca 2007 roku.
- „The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath „a decision analysis”” w październikowym wydaniu Alimentary Pharmacology & Therapeutics z 2007 roku.
Deborah Gesensway jest niezależnym pisarzem zajmującym się opieką zdrowotną z siedzibą w Sierra Madre w Kalifornii.
Zmienne metody leczenia zarówno powszechne, jak i dziwaczne
WCZESNA LITERATURA wywołała zmiany w leczeniu, w jaki sposób Melissa Hagman, MD, hospitalista w University of Washington Medical Center w Seattle, podchodzi do kilku innych warunków oprócz niewydolności wątroby.
Podczas prezentacji na tegorocznym dorocznym spotkaniu American College of Physicians dr Hagman zajęła się innymi powszechnymi „i mniej powszechnymi lub zupełnie dziwacznymi „aspektami medycyny szpitalnej.
Żucie gumy i operacje jelita grubego
Kiedy chirurg powiedział dr Hagman, że jej pacjent z rakiem jelita grubego, który miał trudności z funkcjonowaniem jelit po operacji jelita grubego, powinien żuć gumę, była ona niedowierzająca. Ale kiedy zapytała literatury, była jeszcze bardziej zaskoczony.
„Lo and behold,” powiedziała, „nie jest tylko jeden lub dwa badania na ten temat, istnieje pięć. Być może żucie gumy bez cukru przez godzinę trzy razy dziennie aż do wystąpienia flegmy lub wypróżnienia działa poprzez pozorowane karmienie typu mechanizmu, który stymuluje jelita,” wyjaśniła. A może to z powodu sorbitolu w gumie bez cukru, powiedziała.
Gadolin
Dowody, że gadolin może powodować nefrogenne włóknienie układowe jest teraz tak wielki, że Dr. Hagman powiedziała, że waha się zamówić MRI z kontrastem dla pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek, zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek lub schyłkową chorobą nerek.
Dokładna przyczyna tego zwłóknienia jest niejasna, wyjaśniła, ale pacjenci są bardziej zagrożeni, im więcej gadolinu dostają. Jeśli badanie MRI jest niezbędne, stosuje najmniejszą możliwą dawkę. Jeśli pacjent jest już poddawany hemodializie, wykonywanie dializy bezpośrednio po podaniu gadolinu i ponownie następnego dnia wydaje się pomocne.
Dawne artykuły na temat gadolinu obejmują:
- Raport w wydaniu The American Journal of Medicine z lipca 2007 roku.
- „Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned,” w wydaniu American Journal of Roentgenology z lutego 2007 roku.
Magnez na zwłóknienie przedsionków
Dr Hagman powiedziała, że teraz rozważa dodanie dożylnego magnezu jako uzupełnienie konwencjonalnej terapii, gdy u pacjenta z migotaniem przedsionków otrzymującego już środek blokujący węzły AV nie następuje poprawa. Magnez nie jest tak skuteczny jak bloker kanału wapniowego, podkreśliła, ale dziewięć randomizowanych, kontrolowanych badań wykazało, że jest lepszy niż placebo i może pomóc.
Metaanaliza terapii magnezem dla ostrego zarządzania szybkim migotaniem przedsionków została opublikowana w wydaniu American Journal of Cardiology z 15 czerwca 2007 roku.
Ból w klatce piersiowej
Kiedy widzisz pacjenta z niewyjaśnionym bólem w klatce piersiowej i podwyższonym poziomem D-dimerów, rozważ rozwarstwienie aorty. Dwa badania z 2006 roku i nowa praca z tego roku wykazały, że podwyższony poziom D-dimerów jest niezwykle czuły na rozwarstwienie aorty, a wyższy poziom D-dimerów koreluje z wyższą śmiertelnością.
Następujące trzy badania dotyczące D-dimerów zmieniły praktykę dr Hagmana:
- metaanaliza w wydaniu Journal of Emergency Medicine z maja 2008 roku.
- badanie w czerwcowym wydaniu Heart.
- praca w majowym wydaniu Critical Care Medicine
Severe COPD
Nowe randomizowane, kontrolowane badanie sprawdzające, czy pięciodniowy kurs dożylnego czy doustnego prednizolonu działa lepiej u pacjentów z POChP przyjętych z zaostrzeniami, wykazało, że doustne steroidy działają równie dobrze. W rezultacie dr Hagman próbuje teraz stosować u tych pacjentów steroidy doustne.
Zobacz artykuł opublikowany w grudniowym numerze Chest z 2007 r.
.