Europejskie Towarzystwo Anestezjologii Dziecięcej

Dr Richard Craig

Treść

.

• Wprowadzenie
  Wskazania
  Szczególne przeciwwskazania
  Anatomia
  Technika
  Objętość LA
  Szczególne powikłania
  Bibliografia

Wskazania

Nerw ilioinguinal-Blokada nerwu iliohypogastrycznego zapewnia śródoperacyjną i pooperacyjną analgezję w przypadku operacji pachwinowych.
Może być przydatna do zapewnienia analgezji dla:

• naprawy przepukliny pachwinowej
• Orchidopeksji
• naprawy wodogłowia
• chirurgii Varicocoele

Stosowano go również, w połączeniu z blokadami nerwów międzyżebrowych T11 i T12, w celu zapewnienia pooperacyjnej analgezji bólu po przeszczepie nerki. (1)
Jego zastosowanie u dorosłych pacjentów poddawanych laparotomii przez nacięcie Pfannenstiela nie spowodowało zmniejszenia oceny bólu, długości pobytu w szpitalu ani pooperacyjnego zużycia morfiny. (2)

Blok ten jest również stosowany w leczeniu bólu przewlekłego u pacjentów z uporczywym bólem pachwinowym po zabiegu herniorrhaphy, jednak w jednym z ostatnich badań stwierdzono, że blok ten nie jest przydatny ani w diagnostyce, ani w leczeniu tego stanu. (3)

Szczególne przeciwwskazania

Zakażenie miejscowe

Anatomia

• Nerwy ilioinguinalny i iliohypogastryczny stanowią część splotu lędźwiowego.
• Są one gałęziami pierwotnego ramienia brzusznego L1 i otrzymują gałąź od 12. nerwu rdzeniowego.
• Pierwotny brzuszny odgałęzienie L1 wchodzi do górnej części psoas major, gdzie rozgałęzia się na nerwy ilioinguinal i iliohypogastric.
• Nerwy te powstają na bocznej granicy psoas major i przechodzą przednią część quadratus lumborum. Przebijają powięź lędźwiową na bocznej granicy mięśnia czworobocznego lędźwi i biegną w płaszczyźnie między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha.
• Nerw iliohypogastryczny biegnie powyżej nerwu ilioinguinalnego.
• Nerw iliohypogastryczny dzieli się na gałąź skórną boczną i gałąź skórną przyśrodkową (lub przednią) na poziomie grzebienia biodrowego. Gałąź skórna boczna przebija mięsień skośny wewnętrzny i zewnętrzny bezpośrednio powyżej grzebienia biodrowego, zaopatrując skórę okolicy pośladkowej. Gałąź skórna przyśrodkowa przebija mięsień skośny wewnętrzny i mięsień skośny zewnętrzny, zaopatrując skórę powyżej więzadła pachwinowego i okolicę nadłonową (tj. okolicę podbrzusza).
• Nerw pachwinowy przebija mięsień skośny wewnętrzny i zewnętrzny, aby dotrzeć do dolnej granicy powrózka nasiennego lub więzadła okrągłego macicy i wejść do kanału pachwinowego. Dostarcza on czucia do skóry górnej przyśrodkowej części uda oraz górnej części moszny i nasady prącia lub skóry nad wargami sromowymi głównymi i spojeniem łonowym.
• W badaniu przeprowadzonym na 25 noworodkach zmierzono odległość od przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego (ASIS) do nerwów ilioinguinalnego i iliohypogastrycznego na linii łączącej ASIS z pępkiem. (4) Nerwy ilioinguinalne lewy i prawy znajdowały się w odległości 1,9 ± 0,9 mm (średnia ± SD) i 2,0 ± 0,7 mm (średnia ± SD) od ASIS. The left and right iliohypogastric nerves were 3.3 ± 0.8 mm and 3.9 ± 1.0 mm from the ASIS.
• An ultrasound study involving 50 patients with a mean age of 40 months and a mean weight of 13 kg, reported a mean distance from the ASIS to the ilioinguinal nerve of 6.7 (SD2.9)mm, and a mean distance from the ilioinguinal nerve to the peritoneum of 3.3 (SD1.3) mm. (5)
• Płaszczyzna powięziowa pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a powięzią poprzeczną jest w ciągłości z przestrzenią wokół nerwu udowego.

Technika

Ultrasound-guided

Umieścić pacjenta w pozycji leżącej.
Użyć sondy liniowej o wysokiej częstotliwości (10Mhz lub większej).
Umieścić sondę na przedniej ścianie jamy brzusznej wzdłuż linii łączącej przednią górną część kręgosłupa biodrowego (ASIS) i pępek.

Umieścić sondę tak, aby cień kostny od ASIS był widoczny po jednej stronie obrazu na ekranie. Zidentyfikuj otrzewną, mięsień poprzeczny brzucha i mięsień skośny wewnętrzny. Mięsień skośny zewnętrzny może nie być widoczny na tym poziomie jako wyraźna warstwa mięśniowa.
Przesunięcie sondy w kierunku dogłowowym w górę nad grzebień biodrowy, przy jednoczesnym utrzymaniu orientacji sondy wzdłuż linii do pępka, spowoduje uwidocznienie wszystkich trzech mięśni jako trzech odrębnych warstw. Może to być przydatne w przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących anatomii i odpowiednich płaszczyzn. Zawsze najpierw należy zidentyfikować najgłębsze struktury (tj. otrzewną), a następnie pracować w kierunku struktur powierzchownych, aby zidentyfikować każdą warstwę.
Nerwy ilioinguinalny i iliohypogastryczny są widoczne w bliskiej odległości od siebie jako dwie małe okrągłe hipoechogeniczne struktury z hiperechogeniczną granicą. Leżą one w płaszczyźnie pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha w pobliżu ASIS (w badaniu z udziałem 50 dzieci w średnim wieku 40 miesięcy średnia odległość od nerwu ilioinguinalnego do ASIS wynosiła 6,7 mm). (5)

PAMIĘTAJ, ABY ZAWSZE PAMIĘTAĆ O IDENTYFIKACJI WARSTW MIĘŚNIOWYCH OD WEWNĄTRZ.

Przeprowadź skanowanie dynamiczne, dostosowując kąt sondy, wzmocnienie i głębokość, aby uzyskać jak najlepszy obraz nerwów i otaczających je struktur.
Uważaj, że uwidocznienie nerwów może nie zawsze być łatwe ze względu na zmienność anatomii nerwów dystalnie do linii środkowo-pachowej, w razie wątpliwości umieść środek znieczulenia miejscowego w płaszczyźnie poprzecznej brzucha.
Wprowadź igłę blokową w płaszczyźnie od przyśrodkowej do bocznej i upewnij się, że w miarę posuwania igły przez cały czas zapewniony jest dobry obraz jej końcówki. Deponuj środek znieczulenia miejscowego wokół nerwów w płaszczyźnie poprzecznej brzucha.

Znakomita technika

Blok ten charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem niepowodzenia, a powikłania, takie jak blok nerwu udowego i nakłucie otrzewnej, są bardziej prawdopodobne niż w przypadku bloku sterowanego ultrasonograficznie (5). W badaniu 50 dzieci w średnim wieku 40 miesięcy średnia odległość od nerwu ilioinguinalnego do otrzewnej wynosiła 3,3 mm (5).
Punkt wkłucia igły powinien znajdować się około 2,5 mm (zakres 1,0-4,9 mm) przyśrodkowo do ASIS na linii poprowadzonej między ASIS a pępkiem (4). Użyć krótkiej, ściętej igły. Wprowadzić igłę tuż przez skórę do tkanki podskórnej, a następnie powoli przesuwać igłę do momentu wyczucia kliknięcia powięziowego lub utraty oporu. Dzieje się tak, ponieważ przekłuwany jest aponeurosis zewnętrzny. Na tej głębokości, pomiędzy mięśniem skośnym zewnętrznym i wewnętrznym, należy wstrzyknąć środek znieczulenia miejscowego.

Objętość LA

W rękach eksperta wystarczy 0,075 ml/kg 0,25% lewobupiwakainy w przypadku blokad wykonywanych pod kontrolą ultrasonografii (6).
0,3 ml/kg 0,25% lewobupiwakainy w przypadku techniki punktowej (5).

Szczególne powikłania

Nieudana blokada (do 30% w niektórych seriach wykorzystujących technikę punktu orientacyjnego (5))
Przebicie okrężnicy, przebicie jelita cienkiego, krwiak zaotrzewnowy miednicy, krwiak jelita,
Przemijające porażenie nerwu udowego z przemijającym niedowładem mięśnia czworogłowego. To ostatnie powikłanie występuje z częstością do 6% przy zastosowaniu techniki landmark (7). Niedowład mięśnia czworogłowego ustępuje w ciągu kilku godzin.

Bibliografia

1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. The efficacy of ilioinguinal-iliohypogastric and intercostal nerve co-blockade for postoperative pain relief in kidney recipients. Anestezjologia & Analgezja. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospective randomized trial of iliohypogastric-ilioinguinal nerve block on post-operative morphine use after inpatient surgery of the female reproductive tract. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for persistent inguinal postherniorrhaphy pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trail. Anesthesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomical considerations of the pediatric ilioinguinal/ iliohypogastric nerve block. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.

.