Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy (CE) jest poważnym schorzeniem występującym w 12-46% przypadków u niepłodnych pacjentek. Zapalenie endometrium jest podstawową cechą opisywaną w tym schorzeniu, któremu towarzyszy obecność zwiększonego odsetka komórek plazmatycznych wraz z kilkoma czynnikami zakaźnymi związanymi z symptomatologią choroby. Złożony charakter związany z diagnostyką i leczeniem sprawia, że CE jest czasochłonnym zagadnieniem, którym należy się zająć. Metodą stosowaną głównie w diagnostyce jest badanie histologiczne bioptatu endometrium, które obecnie uważane jest za złoty standard diagnostyczny w rękach lekarzy praktyków. Jednak ze względu na obecność komórek zapalnych w endometrium w normalnych warunkach, diagnostyka CE jest utrudniona. Zastosowanie płynnej histeroskopii może pomóc w rozpoznaniu CE poprzez wykrycie mikro polipów, obrzęku zrębu oraz ogniskowej lub rozproszonej hiperemii. Skojarzenie CE z obecnością eozynofilów w endometrium oraz zastosowanie przeciwciała CD138 dla komórek plazmatycznych dały obietnicę bardziej skutecznej diagnozy. Ustalone kryteria rozpoznania są wymagane w celu zapewnienia optymalnej diagnozy oraz terminowego i skutecznego zarządzania.
W szczególności, podczas leczenia zapłodnienia in vitro (IVF), oczekuje się, że CE będzie napotkane w około 42% kobiet, które prezentują z Recurrent Implantation Failure (RIF) . Receptorność endometrium – czynnik wywierający ogromny wpływ na cykl IVF – jest zagrożona przez nieprawidłowe mikrośrodowisko endometrium charakteryzujące CE. U pacjentek z przewlekłym zapaleniem endometrium, któremu towarzyszy RIF, obserwuje się niski odsetek powodzeń w cyklach IVF. Subtelna patologia CE sprawia, że diagnostyka jest trudnym zadaniem, szczególnie u pacjentek, dla których czas jest najważniejszy. Ostatecznie, lekarze wybierają wiele metod diagnostycznych w celu zapewnienia dokładnej interpretacji objawów.
Leczenie CE polega na podawaniu różnych antybiotyków w zależności od rodzaju wykrytego mikroba. Antybiotyki podaje się głównie doustnie, a po zakończeniu leczenia wykonuje się ponowne badanie endometrium. Należy podkreślić, że oprócz różnic w rodzajach stosowanych antybiotyków, istnieją również znaczne rozbieżności dotyczące dawkowania poszczególnych antybiotyków oraz różne schematy postępowania proponowane przez poszczególne praktyki. Po zastosowaniu reżimu antybiotykowego spodziewano się poprawy receptywności endometrium. Jednakże w literaturze nie stwierdzono istotnej korelacji pomiędzy podejściem antybiotykoterapeutycznym a pozytywnymi wynikami IVF, skłaniając się ku konsensusowi, że doustne podawanie antybiotyków nie poprawia wyników IVF.
Reakcje immunologiczne występujące w CE rzadko przekształcają się w systematyczne zapalenie, stąd pytanie postawione przez nasz zespół ekspertów brzmiało: „po co w takim razie stosować systematyczny protokół antybiotykoterapii?”. Niniejszym przedstawiamy zestawienie pacjentek z CE leczonych wewnątrzmacicznym wlewem antybiotyku po standardowym, nieskutecznym schemacie antybiotykoterapii doustnej. Celem tej pracy jest przedstawienie lekarzom alternatywnego, nowego podejścia, polegającego głównie na wewnątrzmacicznej infuzji antybiotyków dla tych pacjentów i znalezienie siły poprzez połączenie obecnych opcji w bardziej solidny, niezawodny, bardziej skuteczny tryb skutecznego zarządzania CE.
Prezentacja przypadków
Wszystkie pacjentki zostały skierowane do naszej kliniki zgłaszając liczne nieudane próby IVF w przeszłości i diagnozę CE. U wszystkich przeprowadzono badanie z powodu RIF. U wszystkich pacjentek stwierdzono drożność kanalików. Analiza nasienia partnerów zakwalifikowała pacjentki do grupy bez czynnika męskiego. Ostatecznie profil hormonalny w zakresie hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH) i hormonu antymüllerowskiego (AMH) dostarczył wymaganych kryteriów dla poszukiwania możliwości naturalnego poczęcia. W szczególności, poziom FSH u trzech pacjentek był następujący: Pacjentka 1: 5,12 mIU/ml, Pacjentka 2: 3,1 mIU/ml, Pacjentka 3: 5,81 mIU/ml. Dodatkowo odnotowano następujące poziomy AMH: Pacjentka 1: 18 ng/ml, Pacjentka 2: 26 ng/ml, Pacjentka 3: 20 ng/ml. Ogólnie zdrowy stan płodności, który stwierdzono u wszystkich, został zaburzony przez obecność CE, ponieważ badanie histologiczne biopsji endometrium i analiza mikrobiologiczna wykazały endometritis. Zostało to dokładniej przedstawione na ryc. 1. W dalszej części przedstawiono postępowanie u tych pacjentek, przy czym podejście było identyczne dla wszystkich trzech. Przedstawiono dokładne informacje dotyczące protokołów stosowanych w leczeniu CE w celu diagnostyki, terapii i rozwiązywania problemu niepłodności.
a Mikrograf SEM powierzchni endometrium pacjentki z CE. Zwraca uwagę obecność grubej warstwy śluzu (po prawej) zawierającej resztki i czerwone krwinki. b Szczegół ryc. 1a. Śluz i liczne bakterie przyklejają się do mikrowypustek i rzęsek komórek nabłonka endometrium
Histeroskopia diagnostyczna
Wszystkie nasze pacjentki poddano histeroskopii diagnostycznej w fazie pęcherzykowej cyklu miesiączkowego, z użyciem miniteleskopu opartego na soczewce o średnicy 3 mm OD, o kącie pola widzenia 1058, wyposażonego w jednoprzepływową osłonę diagnostyczną o średnicy 3,5 mm OD. W celu poszerzenia jamy macicy zastosowano sól fizjologiczną, źródło światła 300 W z żarówką ksenonową, kamerę cyfrową oraz kolorowy ekran wideo o przekątnej 21 cali. Wykonano zdjęcie panoramiczne jamy macicy oraz dokładną ocenę błony śluzowej endometrium. Rozpoznanie endometritis postawiono we wszystkich przypadkach biorąc pod uwagę obecność polipowatego endometrium, mikropolipów, obrzęku zrębu i rozproszonego przekrwienia.
Biopsja endometrium
W celu analizy czynników zakaźnych wykonano biopsję endometrium przy użyciu 3 mm kirety Novaka podłączonej do 20 ml strzykawki. W celu zminimalizowania ryzyka kontaminacji, po założeniu wziernika pochwowego i oczyszczeniu zewnętrznego ujścia macicy roztworem jodyny, kaniulę Novaka wprowadzano pod kontrolą wzroku do jamy macicy, uważając, aby nie doszło do kontaktu ze ścianami pochwy. Próbki endometrium rozcieńczano w 2 ml soli fizjologicznej i dzielono na dwie podwielokrotności w celu przeprowadzenia analizy histologicznej i mikrobiologicznej.
Analiza histologiczna
Do utrwalenia próbek endometrium użyto obojętnej formaliny i parafiny. W celu wybarwienia mikroskrawków zastosowano hematoksylinę i eozynę. Obecność zwiększonej gęstości zrębu, powierzchownego obrzęku zrębu i pleomorficznego zapalenia zrębu były głównymi ustaleniami składającymi się na dowód obecności CE.
Analiza mikrobiologiczna
Próbki endometrium zostały zabarwione metodą Grama i następnie umieszczone na podłożu agarowym, 5% krwi owczej Columbia Agar Base, Chocolate Agar, Mannitol Salt Agar i Mac Conkey Agar (Bio Merieux, Rzym, Włochy). Przed oceną próbki inkubowano przez 48 h w powietrzu lub 5% CO2. Do identyfikacji bakterii zastosowano opublikowane kryteria (Dade International Inc., Mediolan, Włochy). Analiza wykazała obecność Mycoplasma species i Ureaplasma urealyticum, które są opisywane w literaturze jako najczęstszy czynnik etiologiczny.
Ortalny reżim antybiotykowy
W oparciu o wykryte czynniki zakaźne i wynik antybiogramu zastosowano odpowiednie leczenie antybiotykowe. Zgodnie z wytycznymi i rutynową praktyką kliniczną ustaloną przez naszą klinikę, reżim obejmował doksycyklinę. Ten doustnie podawany antybiotyk został przepisany na okres 21 dni.
Powtórna ocena i wewnątrzmaciczne leczenie antybiotykami
Po tradycyjnym leczeniu CE z zastosowaniem doustnego podawania antybiotyków, histologiczna i mikrobiologiczna powtórna ocena dostarczyła dowodów na częściową poprawę stanu – w odniesieniu do ciężkości CE. Niemniej jednak wskazywało to na niepowodzenie w leczeniu CE, ponieważ wyniki ponownej oceny były ogólnie raczej zniechęcające. We wszystkich trzech przypadkach po doustnym podaniu antybiotyku stan środowiska endometrium określono jako nieznacznie poprawiony, ale utrzymujący się, ponieważ wyniki badań histologicznych i mikrobiologicznych wskazywały na utrzymywanie się stanu zapalnego i czynników infekcyjnych u wszystkich trzech pacjentek. Ocena za pomocą skaningowego mikroskopu elektronowego (SEM) wykazała poprawę, ale utrzymujący się stan (ryc. 2).
a Powierzchnia endometrium po doustnym leczeniu CE. Zwraca uwagę obecność włóknistego śluzu (dolna część) i skupisk krwinek czerwonych (górna środkowa część). b Szczegół ryc. 2a. Materiał włóknisty z czerwonymi krwinkami (pośrodku) – prawdopodobnie powstały w wyniku diapedezy – oraz izolowane bakterie (pośrodku i na dole po prawej) są widoczne na nabłonku
W dążeniu do zapewnienia większej skuteczności w leczeniu uporczywej natury CE, pacjentkom zaoferowano opcję wewnątrzmacicznego wlewu antybiotyku. Wszystkie pacjentki udzieliły pisemnej świadomej zgody przed rozpoczęciem leczenia wewnątrzmaciczną infuzją antybiotyków. Rada Etyczna kliniki Genesis Athens zatwierdziła protokół badania zgodnie z Deklaracją Helsińską.
Szczegóły dotyczące strategii projektowania protokołu terapeutycznego. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi podawania ciproksyny, przedstawionymi w dodatkowym świadectwie ochronnym antybiotyku, zaleca się, aby leczenie antybiotykami u pacjentów zgłaszających się z chorobą zapalną miednicy (PID) składało się z 10 dni leczenia. Na tej podstawie nasze leczenie również obejmowało odpowiednio 10 dni zabiegowych. Niemniej jednak, leczenie infuzją domaciczną nie mogło być przeprowadzone w ciągu 10 kolejnych dni leczenia. Każda infuzja wewnątrzmaciczna była wykonywana co 3 dni z tego powodu, że płyn z poprzedniej infuzji był nadal obecny w jamie macicy podczas obserwacji w drugim dniu po podaniu, która to obserwacja została usunięta w trzecim dniu. Dlatego cykl leczenia został ustalony na okres jednego miesiąca, w tym 10 infuzji w tym czasie. Jeśli chodzi o objętość stosowaną w każdej infuzji wewnątrzmacicznej, każda infuzja zawierała 3-4 ml, objętość, która jest zgodna z maksymalną pojemnością jamy. Jeśli chodzi o zastosowany schemat antybiotykoterapii, nasz protokół obejmował roztwór do infuzji dożylnej ciprofloksacyny w stężeniu 200 mg/100 ml. Infuzję antybiotyku prowadzono przy użyciu 23 cm miękkiego cewnika Embryo Replacement Catheter.
Po zakończeniu leczenia pacjentki kierowano do ponownej oceny w fazie folikularnej kolejnego cyklu miesiączkowego z biopsją endometrium, do badania histologicznego i mikrobiologicznego – jak opisano wcześniej. Ponowna ocena dostarczyła zachęcających dowodów na to, że leczenie wewnątrzmacicznym wlewem antybiotyku było nie tylko dobrze tolerowane przez pacjentki bez wystąpienia jakichkolwiek niepożądanych lub nieoczekiwanych zdarzeń, ale również udało się w znacznym stopniu złagodzić objawy zapalenia endometrium. Zostało to dokładniej przedstawione na rycinie 3. Ustalając skuteczność leczenia i opisując dobrą fizjologię i stan endometrium, pacjentki zostały zaproszone do zajścia w ciążę poprzez naturalne poczęcie. Naturalne poczęcie nastąpiło u wszystkich 3 pacjentek. Pacjentka 1 zgłosiła spontaniczne poczęcie 4 miesiące po infuzji wewnątrzmacicznej. Pacjentka 2 poczęła naturalnie w ciągu 2 miesięcy, a pacjentka 3 w 6 miesięcy po leczeniu. Pacjentka 1 w wieku 35 lat miała w wywiadzie 6 wcześniejszych nieudanych prób zapłodnienia in vitro i 7 lat niepłodności. Pacjentka 2 w wieku 38 lat miała 3 wcześniejsze nieudane próby zapłodnienia in vitro i 5 lat niepłodności. Pacjentce 3 w wieku 33 lat towarzyszyły 4 wcześniejsze nieudane próby zapłodnienia in vitro i 4 lata niepłodności. Obie pacjentki 1 i 3 donoszą ciąże bez komplikacji odpowiednio w 19. i 20. tygodniu. W przypadku pacjentki 2, naturalne poczęcie w następstwie wewnątrzmacicznego leczenia CE doprowadziło do urodzenia bliźniąt w 37 tygodniu ciąży. Ich waga wynosiła odpowiednio 2660 g i 2680 g z doskonałą punktacją w skali APGAR.
a Powierzchnia endometrium po wewnątrzmacicznym leczeniu CE. Powierzchnia wydaje się czysta z obfitymi pinopodami. b Szczegół ryc. 3a. Zwrócić uwagę na obecność w pełni rozwiniętych pinopodów i małego agregatu śluzu (dolny lewy róg)
Powód skierowania wszystkich pacjentek był skoncentrowany na RIF i CE. Nasilenie RIF opisane nieudanymi próbami IVF wahało się od 3 do 6 cykli nieudanego leczenia IVF, a lata niepłodności wynosiły od 4 do 7. Wszystkie pacjentki w wieku 33-38 lat poddano identycznemu protokołowi leczenia obejmującemu doustną antybiotykoterapię, po której dokonano pierwszej oceny, a następnie wlewu domacicznego z powodu nieskuteczności leczenia, po czym dokonano końcowej oceny potwierdzającej skuteczne postępowanie. Warto zauważyć, że wiek i obciążona historia reprodukcyjna były jedynymi elementami wyróżniającymi w tej serii przypadków.
Wszystkie histeroskopie zostały wykonane przez KS. Analizy SEM zostały wykonane w Centre Athens Innovative Microscopy (AIM), a odpowiednie obrazy SEM zostały opracowane i dostarczone przez YN. Wszystkie analizy mikrobiologiczne zostały wykonane przez NN, a wszystkie wewnątrzmaciczne wlewy antybiotyków zostały wykonane przez KS.
.