Ear Acupuncture Therapy for Masticatory Myofascial and Temporomandibular Pain: A Controlled Clinical Trial

Abstract

Akupunktura ucha działa poprzez zmniejszenie bolesnych odczuć z efektem przeciwbólowym poprzez terapię mikrosystemową i wykazano, że jest tak samo skuteczna jak konwencjonalne terapie w kontroli bólu twarzy. Niniejsze badanie kliniczne miało na celu ocenę adiuwantowego działania akupunktury usznej poprzez obserwację ewolucji objawów mięśniowo-więzadłowych stawów skroniowo-żuchwowych i narządu żucia w dwóch grupach zdefiniowanych przez wybrane terapie: akupunktura uszna w połączeniu z szyną okluzyjną (badanie) i stosowanie samej płytki szyny okluzyjnej (kontrola). Wybrano 20 pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup po dziesięć osób. Objawy były oceniane w pięciu różnych momentach, co siedem dni. Analizowaliśmy palpację mięśni i stawów orofacjalnych w celu zmierzenia intensywności odczuwanego bólu. Obie grupy wykazały statystycznie istotne zmniejszenie objawów mięśniowych i stawowych (). Porównania między grupami wykazały jednak wyraźne i znaczące zmniejszenie symptomatologii w grupie badanej () już w pierwszym tygodniu terapii. Na podstawie uzyskanych wyników, opracowanych kryteriów metodologicznych i zastosowanej analizy statystycznej nasuwa się wniosek, że terapia akupunkturą uszną ma synergistyczne działanie z konwencjonalnym leczeniem szyną okluzyjną. Wykazano, że jest skuteczna w redukcji objawów w krótkim okresie czasu.

1. Wprowadzenie

Zaburzenia czaszkowo-żuchwowe (TMD). Jest to choroba sprzężona, która wpływa na mięśnie żucia, staw skroniowo-żuchwowy (TMJ), zęby oraz struktury przyzębia i orofacjalne. Zaburzenia zapalne i infekcyjne, urazy i zmiany hormonalne są wymieniane jako częste przyczyny TMD. Jest ona często związana z nawykami parafunkcyjnymi i zaburzeniami psychospołecznymi. Większość autorów bierze pod uwagę interakcję wszystkich czynników ryzyka, charakteryzując ją jako wieloczynnikową etiologię.

TMD wykazuje ciężką manifestację objawową u 2-10% populacji, w tym u większości kobiet (83,7%). Wśród głównych dolegliwości pacjenci zgłaszali mialgię żucia i bóle stawów. Najczęstszą terapią stomatologiczną jest szyna okluzyjna, która ma na celu stabilizację mięśniowo-stawową i funkcjonowanie. Jest ona uważana za konserwatywne i wartościowe podejście w remisji objawów TMD, często w połączeniu z terapiami adiuwantowymi, takimi jak terapie farmakologiczne. Stwierdziliśmy jednak nadmierne stosowanie leków alopatycznych, samoleczenie lub przepisywanie ich na receptę u pacjentów z TMD, co prowadzi do częstych skutków ubocznych i działań niepożądanych .

Acupuncture Analgesia/Ear Acupuncture. Analgezja akupunktura została bardzo zauważona w badaniach naukowych na ostrych i przewlekłych badań zaburzeń . Zachodnia medycyna wyjaśnia analgezji akupunktury poprzez blokowanie bolesnych bodźców, które okazały się równie skuteczne jak konwencjonalne terapie w kontroli bólu twarzy. Jego stosowanie zostało uzasadnione powolnym początkiem analgezji i długotrwałych wyników z efektem kumulacyjnym. Z naukowego punktu widzenia dzieje się to poprzez blokadę synaps nocyceptorów w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Miejscowa stymulacja włókien wyzwala kortyzol, endorfiny, dopaminę, noradrenalinę i serotoninę poprzez aktywację określonych ośrodków nerwowych: rdzenia kręgowego, śródmózgowia i przysadki mózgowej.

Akupunktura ucha jest ważną częścią Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM), opartej na starożytnych koncepcjach, które uważają, że aktywność wszystkich narządów i trzewi, jak również ich choroby, objawiają się w uchu, jako odruch. Dlatego możliwe jest analizowanie, ocenianie i leczenie stanów chorobowych przez bodźce z ucha .

According to Wang , the tendinomuscular channels of the foot’s Yang Ming, hand’s Tai Yang, and the hand’s Shao Yang are closely related to the outer ear. Ponadto, wszystkie trzy kanały Yang rąk i stóp są ściśle związane z uchem w ich drodze; na zmianę, kanały Yin odnoszą się do siebie poprzez różne kanały. Działanie przeciwbólowe na odległość byłoby możliwe dzięki fizjologicznemu ruchowi Qi i Xue. Według Gonzáles Garcia , okluzja tych kanałów spowodowałaby ból, podczas gdy ich rozliczenie spowodowałoby analgezję.

Wiele badań oceniło podejścia terapeutyczne akupunktury mające na celu złagodzenie objawów twarzy. Uważają one akupunkturę za prostą, potencjalnie skuteczną i użyteczną technikę leczenia TMD. Zgłosili również, że jest to cenne narzędzie, komplementarne do konwencjonalnych metod leczenia, z natychmiastowym wpływem na zmniejszenie spontanicznego bólu i tkliwości mięśni, głównie w połączeniu z szyną okluzyjną. Jako terapia adiuwantowa, akupunktura była skuteczna w eliminacji ograniczenia otwarcia ust oraz w kontroli bólu mięśni, bez powikłań, co świadczy o jej bezpieczeństwie .

Niewiele badań opisuje specyficzne działanie przeciwbólowe techniki akupunktury ucha. Jedno z nich wykorzystuje stymulację laserową w punktach ucha: Shen Men, rękojeść, płuco i skóra właściwa do oceny progu bólu. Tak więc, pacjenci, którzy otrzymali rzeczywistą terapię wykazały pozytywne wyniki w porównaniu z tymi w grupie placebo.

Badania donoszą o skuteczności przeciwbólowej tradycyjnej akupunktury w leczeniu przewlekłego bólu orofacial. Jednak badania dotyczące akupunktury ucha, które biorą pod uwagę ten konkretny temat są rzadkie. Niniejsze badanie ma na celu ocenę ewolucji objawów bólowych w ciągu miesiąca u kobiet z bólem stawu skroniowo-żuchwowego i mięśni żucia, które zostały poddane adiuwantowej akupunkturze ucha wraz z leczeniem szyną okluzyjną, i porównanie ich wyników z wynikami pacjentów, którzy byli leczeni tylko szyną okluzyjną. Ponadto, celem jest ocena, która grupa pacjentów była w stanie mieć ich ból zmniejszony szybciej i który miał lepsze wyniki na koniec interwencji.

2. Materiały i metody

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Badań Naukowych Uniwersytetu Federalnego w Juiz de Fora pod numerem 1456.147.2008.

Dwadzieścia kobiet zostało wybranych ze Szkoły Stomatologii Uniwersytetu Federalnego w Juiz de Fora bez rozróżnienia rasy, w wieku od 18 do 56 lat. Ochotnicy zostali wybrani i poddani terapii od marca do czerwca 2012 roku. Zgodzili się oni na udział w badaniu i podpisali formularz zgody.

Pacjenci mieli zdiagnozowane TMD poprzez RDC/TMD i wybrani po palpacji TMJ i mięśni żucia. Wybrani pacjenci zostali zdiagnozowani co najmniej 6 miesięcy temu, biorąc pod uwagę pierwszy raz, kiedy zgłosili ból, mieli objawy bólowe w co najmniej czterech strukturach orofacjalnych i zgłaszali bruksizm centryczny i/lub ekscentryczny. Kryteria wyłączenia z badania były następujące: leczenie ortodontyczne, przebyte urazy twarzy, ciąża, akupunktura, stosowanie leków przeciwbólowych/niesteroidowych leków przeciwzapalnych, inne wspomagające metody terapeutyczne, takie jak psychoterapia, fizykoterapia i logopedia. Pacjentom, którzy stosowali samoleczenie zalecono, aby nie przyjmowali tych leków podczas badania.

20 pacjentów zostało losowo podzielonych na dwie grupy: G1 (kontrolna), z dziesięcioma pacjentami, którzy byli leczeni wyłącznie za pomocą szyny okluzyjnej; G2 (badawcza) również składająca się z dziesięciu pacjentów, którzy byli leczeni akupunkturą auricularną skojarzoną z szyną okluzyjną (Rycina 1).

Ryc. 1

Profil badania.

Ten sam dentysta był odpowiedzialny za dostosowanie okluzji na szynach akrylowych (Ryc. 2) w obu grupach oraz za cotygodniową kontrolę. Szyna była używana podczas snu nocnego. Pacjenci G2 otrzymali akupunkturę ucha jako dodatek do leczenia okluzyjnego szyną, jak pokazano na ryc. 3(a) i 3(b). W tym celu ten sam akupunkturzysta używał lokalizatora i stymulatora elektroakupunktury (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brazylia) oraz igieł śródskórnych o długości 1,0 mm w okolicy ucha. Wybrano obszary związane z analgezją i systemami dotkniętych struktur orofacjalnych. Zastosowano technikę mikrosystemową. Skóra ucha została oczyszczona alkoholem 70%, a kanał słuchowy został zabezpieczony suchą bawełną, aby zapobiec przypadkowemu wprowadzeniu igły. Podejście terapeutyczne odbywało się co tydzień, w 5 sesjach. Każda sesja trwała około 50 minut. Podczas sesji sprawdzano i dopasowywano szynę okluzyjną, usuwano zatrzymane igły, a w uchu antagonistycznym umieszczano i zabezpieczano nowe igły. Retencja igieł w każdym uchu trwała średnio 5 dni.

Ryc. 2

Sznurówka okluzyjna (stomatologiczna konwencjonalna terapia bruksizmu).

(a)

(b)

(a)
(b)

Rycina 3

Akupunktura ucha: (a) igły wprowadzone do akupunktów; (b) zabezpieczenie taśmą hipoalergiczną.

Przyjęliśmy następujące punkty ucha: Shen Men (w uchu dołu trójkątnego, o właściwościach przeciwbólowych i uspokajających); Usta (pod nasadą spirali, wskazany w leczeniu schorzeń bucofacjalnych); Nerki (w górnym regionie muszli Cymba, o właściwościach regulacyjnych układu nerwowego i kostno-stawowego, leczący również szumy uszne i artralgię); Wątroba (w dolnym regionie Cymba, wskazany w leczeniu chorób dotykających mięśnie, więzadła i ścięgna, działający również przeciwbólowo i przeciwskurczowo); Śledziona (w górnym regionie cavum, wskazany w zaburzeniach układu pokarmowego, w tym jamy ustnej, gdzie się otwiera, oprócz objawów dotyczących aktywności mięśni i jakości); szczęki i okolic szczęki (lobule, wskazany w leczeniu zaburzeń szczękowo-twarzowych); i San Jiao (region antitragus, wskazany w leczeniu skurczów twarzy, ból twarzy i szumy uszne) (rysunek 3).

Po lokalizacji, była stymulacja elektryczna uspokojenia lub tonowanie odpowiednich obszarów w jednym z uszu. Wzięliśmy pod uwagę objawy fizyczne podczas anamnezy Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM) i objawy kliniczne zaobserwowane podczas badania fizycznego, badania pulsu i oceny tong, w oparciu o technikę diagnostyczną ośmiu zasad, Ba Gan Bian Zheng .

Po elektrostymulacji, śródskórne igły zostały wprowadzone do ucha antagonisty i zabezpieczone taśmą hipoalergiczną. Retencja igieł trwała 5-7 dni. W każdej sesji naprzemiennie poddawano elektrostymulacji i wkłuwaniu igieł prawe i lewe ucho. Ochotnicy byli ostrzegani przed działaniami niepożądanymi, takimi jak odczuwanie De Qi podczas stymulacji elektrycznej lub odczuwanie dotyku igły.

Co tydzień pacjenci w obu grupach byli poddawani subiektywnej ocenie bólu za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) po palpacji struktur orofacjalnych. Pacjenci byli pytani o natężenie bólu, przy czym „10” oznaczało maksymalny poziom znośnego bólu, a „0” brak bólu. Ten sam zaślepiony badacz dokonywał oceny mięśni (przyśrodkowego i bocznego skrzydłowego, żwaczy i mięśnia skroniowego) oraz stawów (retrodiscal i bocznego bieguna kłykcia), stosując siłę 2,0 kg w każdym mięśniu i 1,5 kg w stawach. Do tego badania używaliśmy precyzyjnej wagi, z odpowiednią kalibracją i wcześniejszym przeszkoleniem badającego. Ewolucja objawów w każdym obszarze była mierzona przez średnie wyniki intensywności bólu dla każdego mięśnia i stawu w obu grupach.

Analiza statystyczna. Ewolucja objawów, jak również skuteczność każdej terapii, została zweryfikowana przez ocenę wewnątrzgrupową, z poddaniem wyników średniej VAS analizie wariancji (nieparametryczny test Friedmana), w celu sprawdzenia, czy wartości uzyskane w okresie leczenia były statystycznie różne. W celu porównania obu grup zastosowano test zmiennych niezależnych (nieparametryczny test Manna-Whitneya). Wartość istotności wynosiła 5%.

3. Wyniki

Rozkład ochotników w każdej grupie, w zależności od zmiennych wyjściowych, przedstawiono w tabeli 1.

Ocena objawów podczas anamnezy przez TCM z objawami klinicznymi obserwowanymi przez badanie fizykalne, badanie pulsu i ocenę tong pokazała wstępną wschodnią diagnozę pacjentów (Tabela 2).

Dane uzyskane za pomocą EVA i poddane analizie statystycznej wykazały ewolucję objawów bólowych u pacjentów z TMD w pięciu różnych momentach ankiety oceniającej i były reprezentowane przez średnie natężenie bólu oceniane według ryciny 4, w odniesieniu do struktur orofacjalnych: mięśni skroniowych (a), żwaczy (b), skrzydłowego przyśrodkowego (c), skrzydłowego bocznego (d), TMJ (e) i TMJ retrodiscal (f). Ewolucja objawów w obu ocenianych grupach wykazała istotne statystycznie zmniejszenie () objawów mięśniowych i stawowych w trakcie leczenia w obu ustalonych metodach terapeutycznych (tab. 3). Jednak w pierwszym tygodniu terapii natężenie bólu przy palpacji okazało się mniejsze w grupie eksperymentalnej, dla większości ocenianych struktur (tab. 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Rycina 4

Ewolucja natężenia bólu w badaniu palpacyjnym mięśni orofacjalnych i stawu skroniowo-żuchwowego.

Test Manna-Whitneya pozwolił na statystyczne porównanie grup i wykazał, że wartości natężenia bólu były równoważne () na początku (T1) i statystycznie różne () na końcu oceny (T5). Stwierdzono istotne zmniejszenie objawów w grupie badanej, w porównaniu z grupą kontrolną od drugiej oceny (z wyjątkiem mięśni skroniowych w T3 i bocznego skrzydłowego w T2, Tabela 4).

4. Omówienie

Literatura donosi o rozpowszechnieniu TMD u kobiet w wieku produkcyjnym na poziomie około 83,7% . Dlatego w niniejszym badaniu wybrano takie osoby w celu uzyskania jednorodnej próby. U badanych występowały dolegliwości bólowe stawowo-mięśniowe TMJ o natężeniu równym lub wyższym niż 4,0 wg skali VAS.

Diagnoza wzorca energetycznego wg TCM wskazała na najczęściej występujące patologie: Niedobór Kidney Yin, Niedobór Spleen Yang i Wzniesienie Liver Yang. Takie normy są powszechne u pacjentów z mięśniowym TMD . Jednak nawet z podobnymi objawami orofacial, TMD pacjenci mają różne wschodnie diagnostyki i etiologii, gdy klasyfikowane przez Ba Gan Bian Zheng .

Terapia akupunktura ucha została wykonana z tych samych akupunktów dla wszystkich pacjentów eksperymentalnych, zgodnie z ilościowej metodologii kontrolowanego badania klinicznego . Chociaż każda osoba potrzeba energii może się różnić, staraliśmy się wybrać wspólne akupunktury, które będą działać na orofacial regionu i na narządów i systemów trzewnych, zgodnie ze standardami metodologii akupunktury. Wzięliśmy pod uwagę regiony anatomiczne z objawami bólowymi, regiony mięśni, więzadeł, kości i stawów TMD, tak aby uzasadnić przepisanie punktów: Wątroba, Śledziona i Nerki, działających na obszary orofacjalne . Okolice szczęki i żuchwy w uchu są odpowiednie dla tego typu schorzeń, gdy występuje niedrożność Qi i Xue objawiająca się bólem mięśni lub stawów albo bólami mięśniowo-powięziowymi, które powszechnie występują u pacjentów z TMD. Terapeutyczna analgezja może być również uzyskana, gdy akupunkt potyliczny i Shen Men były pod wpływem, z redukcją bólu poprzez uspokojenie nadaktywności Yang, zwłaszcza w wątrobie, często objawia się objawami pulsującego bólu głowy, szumu w uszach i zawrotów głowy.

Jeszcze większość pacjentów zgłosiło zmiany w ich stanie emocjonalnym przed terapią, być może z powodu przerwania swobodnego przepływu Qi i w konsekwencji emocji lub kompromisu Shen. Z tego powodu, wybraliśmy Shen Men i wątroby akupunktury promować oczyszczanie i normalizacji swobodnego przepływu .

Jest rzadkością, aby znaleźć poważne negatywne skutki leczenia akupunkturą, ale niektóre z nich mogą być następujące: ból z nakłucia, zmęczenie i zaburzenia krążenia . Podczas tego badania, żaden z pacjentów nie zgłosił żadnych poważnych skutków ubocznych, z wyjątkiem uczucia De Qi i obecności ciepła oraz samej stymulacji elektrycznej, które wystąpiły podczas terapii. Informacje te potwierdzają wyniki projektu przeprowadzonego przez niemiecki ZUS, kiedy to badano działania niepożądane i powikłania leczenia akupunkturą u pacjentów z przewlekłym bólem. Stwierdzili oni, że działania niepożądane są łagodne, co charakteryzuje terapię jako bezpieczną.

Terapie związane z leczeniem stomatologicznym są uważane za adiuwanty. Nie powinny być one stosowane samodzielnie, gdy stan etiologiczny nie jest kontrolowany, jak w przypadku bruksizmu. Nasze badania wykazały, że terapia ucha w połączeniu z szyną okluzyjną była bardziej skuteczna niż w porównaniu z terapią samą szyną. Pacjenci w grupie eksperymentalnej wykazali znaczące zmniejszenie objawów bólowych w pierwszej ocenie, co potwierdza wyniki badań przeprowadzonych przez niektórych autorów, takich jak . Badanie to jest istotne, ponieważ pokazuje, że terapia adiuwantowa dla ucha akupunktury wywołuje szybszą poprawę i stabilność orofacial objawów.

Przegląd literatury wykazał, że niektóre publikacje podnoszą możliwość zagregowanego efektu placebo w terapii akupunktury. Ogólnie rzecz biorąc, uważają one, że produkowane efekty jako fizjologiczne mechanizmy analgezji promowane przez akupunkturę, ale nie uważają działania placebo jako efekt tej terapii wyłącznie . Akupunktura jest rutynowo stosowany w medycynie weterynaryjnej i klinik pediatrycznych i wykazały korzystne wyniki, biorąc pod uwagę, że te osoby nie są pod wpływem sugestii natury psychologicznej . Inne badania stwierdzają, że akupunktura promuje wielką redukcję bólu w porównaniu z placebo .

Nie jesteśmy świadomi żadnego innego badania w literaturze, która wykorzystuje podobną metodologię lub ucho igły akupunktury dla TMD remisji bólu. Jednakże, podobnie jak tradycyjna akupunktura, terapia ta była w stanie promować większą analgezję w grupie eksperymentalnej, co potwierdza inne badania .

Wyniki samej terapii szyną okluzyjną w tym badaniu były również wiarygodne dla redukcji bólu mięśni, jak również badanie, które oceniało ewolucję progu bólu w mięśniach żwaczy i skroniowych przy użyciu szyn okluzyjnych . W innym badaniu klinicznym nie stwierdzono jednak poprawy w zakresie bólu stawów, gdy pacjenci byli poddawani terapii okluzyjnej. Wyniki niniejszego badania klinicznego pokazują, że efekt przeciwbólowy akupunktury był w stanie działać nawet na obszary stawowe. Znaczne zmniejszenie bólu w palpacji bieguna bocznego w grupie eksperymentalnej było prawdopodobnie spowodowane działaniem przeciwbólowym akupunktów, które wpływają na mięśnie i obszary stawowe.

Ograniczenia tego badania obejmują głównie małą liczbę pacjentów, potrzebę długoterminowego monitorowania, porównania z grupą kontrolną placebo i oceny po leczeniu. Jednak stosowanie ścisłych kryteriów włączenia i wyłączenia oraz trudności w stosowaniu akupunktury pozorowanej to realia, które należy wziąć pod uwagę. Ponadto, trudno było mieć pacjentów z bólem zgadzających się na udział w badaniach przez dłuższy czas.

Zmiany w układzie stomatognatycznym, zwłaszcza te spowodowane bólem, były przedmiotem badań w stomatologii ze względu na ich wieloczynnikową i złożoną etiologię. Poszukiwanie lepszej jakości życia, z redukcją przewlekłych objawów, uzasadnia stosowanie terapii adjuwantowych, takich jak akupunktura. Modalność mikrosystemu akupunktury ucha jest rzadko przywoływana w literaturze naukowej. Jednak wyniki tych badań wykazały jej skuteczność w kontroli bólu i optymalizacji wyników terapii okluzyjnej, wykazując synergistyczne działanie z konwencjonalnymi zabiegami stomatologicznymi, co skutkuje obniżeniem poziomu natężenia bólu w krótkim okresie czasu.

Poprawa bólu skutkuje lepszą jakością życia. Wraz z szybszymi i bardziej wyrazistymi rezultatami następuje lepsze przyleganie do leczenia, lepsze rokowanie oraz lepsze fizyczne i psychiczne reakcje pacjentów. Można to wyjaśnić przez analgezji wyników dostarczonych przez działanie akupunktury na neuroprzekaźniki centralnego układu nerwowego (zachodni pogląd) lub przez przywrócenie przepływu Qi i Xue w kanałach i collaterals (wschodni pogląd).

5. Conclusion

According to the results, we have concluded that, in short-term treatment, ear acupuncture adjunct therapy has reduced pain symptoms of muscle and joint TMD, more rapidly and more significantly than isolated occlusal therapy.

Conflict of Interests

The authors declare no conflict of interests.

Podziękowania

Podziękowania należą się pracownikom naukowym Thais Fernandes i Amandzie Buchara za ich współpracę w tym badaniu.