Presentation
A 44-year-old woman presents to your clinic in consultation due to issues with vaginal itching and irritation. Codziennie zauważa żółtawą wydzielinę na podpasce. Nie odnotowano nieprzyjemnego zapachu.
Poprzednio poddała się leczeniu klindamycyną dopochwową przez 1 tydzień, która nieco złagodziła objawy. W badaniu wziernikiem stwierdzono obfite, cienkie, żółte upławy na błonie śluzowej pochwy. Uzyskano mokry preparat, którego pH wynosi 6,0.
Nieobecne są: pałeczki kwasu mlekowego, komórki glejowe, nicienie, trichomonady. Komórki parabazalne i białe krwinki były widoczne, a test szeptania jest negatywny.
Dyskusja
Ta pacjentka zgłasza się z oznakami i objawami zapalenia pochwy. Istnieje szerokie zróżnicowanie, obejmujące kandydozę, waginozę bakteryjną, trichomonozę, rzeżączkę lub zakażenie chlamydiami, liszaj płaski, zanikowe zapalenie pochwy, odkleszczowe zapalenie pochwy (DIV) lub rzadziej omawianą chorobę – waginozę cytolityczną. Na podstawie prezentacji pacjentki i wyników badania mokrego podłoża postawiono rozpoznanie DIV, a pacjentka jest leczona klindamycyną dopochwowo przez 3 tygodnie z ustąpieniem objawów.
Gray i Barnes po raz pierwszy przedstawili stan DIV w serii przypadków z 1965 r. dotyczących sześciu kobiet z „zaczerwienioną” pochwą i „licznymi komórkami ropnymi… z owalnymi i okrągłymi komórkami parabazalnymi. „1 Etiologia jest niejasna, ale stan ten jest zgodny z utratą prawidłowej flory pochwy i wzrostem stanu zapalnego.
Specyficznie, wykazuje spadek liczby bakterii z rodzaju Lactobacillus i wzrost stężenia obligatoryjnej lub fakultatywnej flory beztlenowej.2 Piśmiennictwo na temat tego schorzenia jest ograniczone, ale dostępne badania wskazują na częstość występowania wynoszącą od 2 do 20%.3 Schorzenie to występuje częściej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, ale może wystąpić w każdym wieku.
Klasycznie, pacjentki zgłaszają się skarżąc się na upławy z pochwy, świąd, dyskomfort w pochwie lub dyspareunię.4,5 Zewnętrznie u pacjentek może występować rumień sromu (ryc. 1).
W badaniu wziernikowym widoczna będzie żółta wydzielina, jak również wybroczyny pochwowe.4-6 Pacjentka może mieć rumień błony śluzowej z zasinieniem lub nadżerkami. Około 27% pacjentek z DIV będzie miało kolpitis macularis lub małe plamki rumieniowe na szyjce macicy.4,5
Diagnostyka
Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych i badania fizykalnego. Należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym wywiad dotyczący życia seksualnego, objawów towarzyszących i nieskutecznego leczenia. Badanie przedmiotowe obejmuje założenie wziernika dopochwowego, pobranie pH z bocznej ściany pochwy oraz mikroskopową ocenę wydzieliny pochwowej.7
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na kolor, konsystencję, ilość i zapach wydzieliny pochwowej.8
Należy ponadto przeprowadzić badanie w kierunku zmian skórnych, w jamie ustnej i na sromie i pochwie, aby wykluczyć liszaj płaski.9 Należy wykluczyć atrofię pochwy, ponieważ w ocenie mikroskopowej zanikowe zapalenie pochwy i DIV wyglądają podobnie.
Aby pobrać próbkę wydzieliny, należy użyć aplikatora z bawełnianą końcówką lub sterylnej plastikowej pętli o pojemności 10 mikrolitrów z bocznej ściany pochwy. Należy również uzyskać pH wydzieliny. Wacik należy umieścić bezpośrednio na papierze pH, bez dodawania soli fizjologicznej lub wodorotlenku potasu (KOH), ponieważ mogą one zmienić pH. Zazwyczaj pH jest większe lub równe 4,7 w DIV.
Należy pamiętać, że samo badanie metodą Grama nie jest w stanie odróżnić waginozy bakteryjnej od DIV, a zatem nie będzie przydatne.6
Kolejny wacik zawierający wydzielinę z pochwy należy umieścić w szklanej probówce, do której dodaje się kilka kropli soli fizjologicznej. Rozprowadzić próbkę w dwóch miejscach na szkiełku podstawowym.
Na jednym z miejsc dodać kroplę KOH. Umieścić szkiełka nakrywkowe nad każdą próbką. Następnie obejrzeć szkiełko pod mikroskopem przy małej mocy (10x) i dużej mocy (40x).
Na preparacie mokrym nie występują komórki przewodnie, strzępki, trichomonady i pałeczki mlekowe. Widoczne będą niedojrzałe komórki nabłonka pochwy lub komórki parabazalne. Komórki parabazalne mają zwykle okrągły lub owalny kształt z wysokim stosunkiem jądrowym/cytoplazmatycznym.11
Widoczny jest również wzrost liczby komórek zapalnych (np. stosunek leukocytów do komórek nabłonka jest większy niż 1:1).5 W próbce KOH nie zostanie wykryty zapach aminy, w przeciwieństwie do waginozy bakteryjnej i trichomonas, które często mają tę cechę.
Można również rozważyć uzyskanie posiewu drożdży z określeniem gatunku jako część oceny wydzieliny z pochwy. Testy amplifikacji kwasów nukleinowych powinny być również wykonane w celu wykluczenia innych zakaźnych przyczyn zapalenia pochwy, jeśli jest to wskazane.9,10
Zarządzanie
Jak w przypadku każdego schorzenia sromu i pochwy, ważne jest, aby wzmocnić odpowiednie środki pielęgnacji sromu, w tym utrzymywanie obszaru w suchości, unikanie zwężającej odzieży, substancji drażniących w detergentach, mydłach lub lekach dostępnych bez recepty, takich jak benzokaina, oraz noszenie bawełnianej bielizny.
Początkowe leczenie DIV należy rozpocząć od podawania miejscowo dopochwowej klindamycyny lub dopochwowego hydrokortyzonu. Istnieje wiele różnych schematów, które mogą być stosowane. W przypadku klindamycyny dopochwowej 5 g 2% kremu wprowadza się dopochwowo raz na noc przez 3 tygodnie.
Alternatywnie, 200 mg klindamycyny może być wprowadzony dopochwowo w nocy przez 3 tygodnie. W przypadku obu tych schematów należy rozważyć terapię podtrzymującą dwa razy w tygodniu przez 2 miesiące, ponieważ DIV często nawraca. Innym sposobem leczenia jest dopochwowy hydrokortyzon. Schematy dawkowania hydrokortyzonu dopochwowego to czopki 25 mg dwa razy dziennie przez 3 tygodnie.
Po tym leczeniu należy rozważyć terapię podtrzymującą, trzy razy w tygodniu przez 2 miesiące. Czasami może być wymagana większa dawka hydrokortyzonu. Hydrokortyzon, 300 do 500 mg, wprowadza się dopochwowo na noc przez 3 tygodnie.
W przypadku tego schematu należy rozważyć leczenie podtrzymujące, dwa razy w tygodniu przez 2 miesiące12; należy wykluczyć inne przyczyny ropnego zapalenia pochwy.
Główne objawy obejmują ropne upławy, podrażnienie przedsionka i pochwy oraz dyspareunię. Badanie ścian pochwy wykaże oznaki zapalenia z nasilonym rumieniem i wybroczynami.
Zalecenia te opierają się na badaniu obserwacyjnym opublikowanym przez Sobel i wsp. w 2011 r., w którym analizowano rokowanie 98 pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne DIV, oraz na publikacji Reichmana i Sobel z 2014 r.9,10
W tej samej serii badań Sobel i wsp. z 2011 r. u prawie jednej trzeciej pacjentów, u których początkowo doszło do ustąpienia objawów, doszło do nawrotu choroby w ciągu 6 tygodni od zaprzestania leczenia, a u około 40% pacjentów doszło do nawrotu choroby w ciągu 26 tygodni od zaprzestania leczenia.9 Dlatego też należy rozważyć zastosowanie terapii podtrzymującej, o której wspomniano.12
Regularna ocena oznak i objawów za pomocą mikroskopii oraz pomiar pH są kluczowe dla oceny poprawy lub remisji, ponieważ wiele pacjentek będzie wymagało leczenia podtrzymującego przez okres dłuższy niż 2 miesiące.12 W badaniu obserwacyjnym Sobel i wsp. z 2011 r. 58% kobiet, u których rozpoznano DIV, nadal kontynuowało leczenie lub wymagało leczenia podtrzymującego po upływie 1 roku od rozpoczęcia terapii.9
Należy zauważyć, że nie wydaje się, aby długotrwałe stosowanie dopochwowych steroidów powodowało efekty ogólnoustrojowe. Jednak klindamycyna lub glikokortykosteroidy stosowane dopochwowo mogą zwiększać ryzyko kandydozy sromu i pochwy.9,10 W związku z tym u pacjentek, u których częściej występują objawowe zakażenia grzybami candida, może być uzasadnione zastosowanie leku przeciwgrzybiczego, takiego jak doustny flukonazol. 9,10
Wspólne podejmowanie decyzji powinno mieć miejsce podczas wyboru schematu leczenia w celu rozważenia zalet i wad terapii podtrzymującej, w tym ryzyka wystąpienia kandydozy sromu i pochwy oraz kosztów.
W trudnych przypadkach, w których nie ma poprawy i u których pacjentka może mieć również zanikowe zapalenie pochwy, korzystne może być dodanie estrogenu dopochwowego.9 Obecność estrogenów ułatwia kolonizację mikrobiomu pochwy bakteriami z rodzaju Lactobacillus, co pomaga obniżyć pH do wartości poniżej 4,7.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitis in women, diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: a newly defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Desquamative inflammatory vaginitis: a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bacterial vaginosis and desquamative inflammatory vaginitis. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Komórki parabasalne. Zarys patologii. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Published 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003