Prior presentation of this article abstract: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Doroczny Zjazd Radiologicznego Towarzystwa Ameryki Północnej (RSNA) 2006. Educational Exhibit.
Pacjenci odczuwający dyskomfort związany z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego są rutynowo kierowani na badanie tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy.1 Chociaż dedykowane obrazowanie TK żołądka z wykorzystaniem wzdęcia żołądka jest bardzo skuteczne,1 rutynowe badania zwykle nie są dostosowane do oceny żołądka. Niemniej jednak, ta metoda może zdiagnozować szerokie spektrum patologii żołądka, w tym zapalne, nowotworowe i strukturalne nieprawidłowości. Większość pacjentów z patologią żołądka jest następnie kierowana na górną endoskopię, która jest wykorzystywana do dodatkowej charakterystyki, potwierdzenia histologicznego, a czasami do terapii.
Obrazowanie
W naszej instytucji rutynowe badanie TK jamy brzusznej i miednicy w fazie wrotno-żylnej jest wykonywane po podaniu pozytywnego kontrastu doustnego i dożylnego. Większość pacjentów nie otrzymuje granulek musujących na rozdęcie żołądka. Skanowanie odbywa się na 16- lub 64-kanałowym skanerze helikalnym przy 5-mm kolimacji. Rutynowo generowane są przeformatowane obrazy koronalne.
Nowotwory żołądka
Gastric adenocarcinoma
Częstość występowania raka żołądka osiąga szczyt pomiędzy 50 a 70 rokiem życia. Czynniki ryzyka obejmują rodzinną polipowatość gruczolakowatą, przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka, niedokrwistość złośliwą, częściową resekcję żołądka w wywiadzie (po 15-20 latach) oraz chorobę Ménétriera.2 Większość raków żołądka to gruczolakoraki pochodzenia śluzówkowego. Rak z komórek pierścienia sygnetowatego stanowi do 15% wszystkich nowotworów żołądka i zwykle powoduje krwawy naciek ściany żołądka (linitis plastica).1
Wygląd tomografii komputerowej gruczolakoraka żołądka zależy od stadium zaawansowania nowotworu. Wczesne nowotwory pojawiają się jako ogniskowe, wzmacniające się zgrubienia błony śluzowej lub zmiany aspolipoidalne (ryc. 1). Nowotwory zaawansowane wykazują różne stopnie pogrubienia ściany żołądka i owrzodzenia, a także rozszerzenie na tłuszcz okołobłoniasty i sąsiednie narządy (rycina 2).1
Chłoniak żołądka
Pierwotny chłoniak żołądka jest ograniczony do żołądka i regionalnych węzłów chłonnych. Są to głównie chłoniaki nieziarnicze pochodzenia B-komórkowego i częściej występują w antrum.1,3 Wtórne zajęcie żołądka przez zaawansowanego chłoniaka rozlanego jest również częste. Stwierdza się je u 10% pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi w momencie rozpoznania i aż u 60% pacjentów z zaawansowanymi chłoniakami nieziarniczymi.1,3 W badaniach obrazowych chłoniaka żołądka stwierdza się ogniskowe lub rozsiane pogrubienie ściany, sporadycznie owrzodzone zmiany polipowate oraz postać podśluzówkowo-guzkową (ryc. 3).1,3
GIST żołądka
Guz nowotworowy żołądka i jelit (GIST) stanowi unikalną grupę nowotworów mezenchymalnych, które różnią się od prawdziwych nowotworów mięśni gładkich i nerwów. GIST jest najczęstszym nowotworem mezenchymalnym przewodu pokarmowego i najczęściej występuje w żołądku, stanowiąc 2% wszystkich guzów przewodu pokarmowego.4 Cechą charakterystyczną tych guzów jest ekspresja c-KIT (CD117), receptora czynnika wzrostu kinazy tyrozynowej. Immunoreaktywność dla c-KIT odróżnia GIST od prawdziwych leiomyoma, leiomyosarcoma, schwannoma i neurofibroma. Dodatkowo ma ona znaczenie w leczeniu celowanym GIST za pomocą Gleevec.4
Wśród guzów GIST 10% do 30% jest złośliwych. Ryzyko złośliwości jest zwiększone w przypadku guzów zlokalizowanych poza żołądkiem, o średnicy większej niż 5 cm i wykazujących rozległość na sąsiednie narządy. Charakterystyczną cechą obrazowania GIST żołądka w tomografii komputerowej jest wewnątrz- i zewnątrzustrojowe rozciągnięcie (ryc. 4, 5).4 Endoskopia u chorych na GIST z niewielkim komponentem wewnątrzustrojowym może być słabo wyczuwalna (ryc. 5).
Tłuszczaki żołądka
Tłuszczaki żołądka występują zwykle u pacjentów w piątej lub szóstej dekadzie życia i w 90% mają lokalizację podśluzówkową. Krwawienie, ból brzucha, niedrożność i dyspepsja stanowią najczęstsze objawy związane z tłuszczakami żołądka, chociaż większość z nich jest bezobjawowa i wykrywana przypadkowo.5 Tłuszczaki położone najbliżej odźwiernika mogą powodować objawy niedrożności, często poprzez zatkanie odźwiernika lub wpadnięcie do dwunastnicy.5 Ich wygląd w tomografii komputerowej to podśluzówkowa jednorodna masa o wzmożonym działaniu tłuszczu (ryc. 6).5
Stany zapalne
Zapalenie błony śluzowej żołądka
Zapalenie błony śluzowej żołądka to termin obejmujący szerokie spektrum jednostek, które wywołują zmiany zapalne w błonie śluzowej żołądka. Wspólnym mechanizmem uszkodzenia jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami agresywnymi i obronnymi, które utrzymują integralność błony śluzowej żołądka. Ostre zapalenie żołądka można podzielić na 2 kategorie: nadżerkowe (wywołane przez NLPZ, alkohol, promieniowanie, niedokrwienie, stres) i beznadżerkowe (wywołane przez Helicobacter pylori). Zakażenie H. pylori jest również najczęstszą przyczyną przewlekłego, nieżytowego zapalenia przełyku. Kolonizacja błony śluzowej przez bakterię prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego i utraty gruczołów żołądkowych odpowiedzialnych za produkcję kwasu, co prowadzi do zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka.6
Najczęstszym obrazem TK w ostrym zapaleniu błony śluzowej żołądka jest niespecyficzne pogrubienie ściany żołądka. Powszechnie obserwuje się żywe wzmocnienie błony śluzowej żołądka (ryc. 7). Płytkie owrzodzenia i linijne nadżerki nadżerkowego zapalenia żołądka, a także guzkowatość błony śluzowej są widoczne na radiografii barowej i trudne do uwidocznienia w tomografii komputerowej.6
Wrzody żołądka
Wrzody trawienne to pęknięcia błony śluzowej o wielkości 3 mm lub większe. Są one częste, występują u około 10% dorosłych w krajach zachodnich. Wrzody żołądka stanowią około 1/3 przypadków choroby wrzodowej, a wrzody dwunastnicy stanowią pozostałą część. Zakażenie H. pylori i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs) są 2 głównymi czynnikami w patogenezie choroby wrzodowej. Other factors include esteroids, aspirin, smoking, alcohol or coffee consumption, stress,delayed gastric emptying, and duodenogastric bile reflux.7
Ona routine CT, gastric ulcers are usually not visualized unless they are penetrating or perforated. Wrzody mogą występować w postaci ubytków błony śluzowej i wylewów żołądkowych, z różnym stopniem zapalenia otaczającej ściany. Rozróżnienie między łagodnymi i złośliwymi wrzodami w obrazie CT nie zawsze jest łatwe; jednak łagodne wrzody częściej pojawiają się jako ubytki błony śluzowej o gładkich, płaskich granicach (rysunek 8), a złośliwe wrzody jako podwyższone owrzodzone masy (rysunek 9),1,7 chociaż obrazowanie się pokrywa.
Polipowatość hiperplastyczna żołądka
Polipy hiperplastyczne są najczęstszym łagodnym nowotworem nabłonkowym żołądka, stanowiącym aż 80% do 90% wszystkich polipów żołądka. Są to nienowotworowe rozrosty nabłonka powierzchniowego, powstające prawdopodobnie w wyniku nadmiernej hiperplazji regeneracyjnej w obszarach przewlekłego stanu zapalnego. Histologicznie zmiany te składają się z hiperplastycznych komórek nabłonkowych, które tworzą wydłużone, torbielowato poszerzone struktury gruczołowe. W przeciwieństwie do polipów gruczolakowatych, które składają się z komórek dysplastycznych, mogących ulec degeneracji do postaci inwazyjnego gruczolakoraka, polipy hiperplastyczne składają się z komórek niedysplastycznych, praktycznie bez potencjału złośliwego.8
Polipowatość hiperplastyczna żołądka jest częstym zjawiskiem w polipowatości rodzinnej i zespole Gardnera. Długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest również związane z rozwojem polipów hiperplastycznych i polipów dna żołądka typu gruczołowego.8 Polipy te są bezobjawowe i nie wymagają leczenia.8 (Rycina 10).
Żylaki żołądka
Żylaki żołądka, podobnie jak żylaki przełyku, są zwykle spowodowane nadciśnieniem wrotnym, które jest powszechnie konsekwencją marskości wątroby.
Żylaki żołądka mogą być również obserwowane w przypadkach izolowanej zakrzepicy żyły śledzionowej.Żylaki żołądka są klasyfikowane w zależności od ich rozmieszczenia oraz od tego, czy obecne są towarzyszące im żylaki przełyku. Większość żylaków żołądka pojawia się jako kontynuacja żylaków przełyku i rozciąga się od 2 do 5 cm poniżej połączenia żołądkowo-przełykowego, wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka.9
Podśluzówkowe, śródścienne i okołoprzełykowe struktury naczyniowe są dobrze widoczne w tomografii komputerowej (ryc. 11), najlepiej w fazie żyły wrotnej. Niekiedy żylaki żołądka pojawiają się jako polipowate masy w endoskopii (ryc. 12), co prowadzi do wykonania biopsji.
Nieprawidłowości strukturalne
Wolwatowanie żołądka
Wolwatowanie żołądka jest definiowane jako nieprawidłowy obrót żołądka o więcej niż 180°, tworzący zamkniętą pętlę niedrożności, która może prowadzić do uwięźnięcia i uduszenia. Istnieją 2 formy wola żołądka, organoaksjalna i mezentericoaksjalna.10 Wulwa organoaksjalna występuje częściej i jest zwykle związana z wadami przepony.Żołądek obraca się wokół osi, która łączy połączenie żołądkowo-przełykowe i odźwiernik, z krzywizną większą obracającą się z pozycji dolnej do górnej. Uduszenie i martwica są częste, opisywane w 5% do 28% przypadków.10 (Rycina 13 i 14).
Najrzadziej spotykaną formą jest volvulus mesentericoaxial. Antrum rotuje się w kierunku przednim i górnym, a oś rotacji przecina dwusieczną krzywizny mniejszej i większej. Rotacja jest zwykle niekompletna i występuje okresowo; rzadko dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych. Ten typ występuje częściej u małych dzieci, jest związany z wiotkością więzadłową i nie jest związany z wadami przepony.10
Wniosek
Pacjenci odczuwający dyskomfort w górnym odcinku przewodu pokarmowego są rutynowo kierowani na tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy oraz endoskopię, które są uzupełnieniem oceny patologii żołądka. Chociaż dedykowana tomografia komputerowa żołądka jest bardzo skuteczna, rutynowe obrazowanie TK jamy brzusznej i miednicy pozwala na rozpoznanie szerokiego zakresu patologii żołądka, w tym nowotworowych, zapalnych i strukturalnych nieprawidłowości. W większości przypadków uzyskano korelujące obrazy endoskopowe.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach: Spectrum of diseases. Radiographics. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Częstość występowania raka żołądka i jego związek z nawyków żywieniowych i żywienia w Japonii między 1900 i 1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. From the archives of the AFIP: Gastrointestinal stromal tumors: Radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Imaging characteristics of gastric lipomas in 16 adult and pediatric patients. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Radiologic evaluation of gastritis and duodenitis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Peptic ulcers. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: A retrospective analysis of their frequency, and endoscopic, histologic, and ultrastructural characteristics. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Clinical course and mortality prediction. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: Two cases and a review of the literature. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Back To Top