Co się mówi o cewnikach słownych?

Jednym z pierwszych mitów medycznych, z jakimi się zetknąłem, było pakowanie ropni. Jest całkiem jasne, że pakowanie nie zapewnia żadnych korzyści w małych ropniach, ale znacznie zwiększa ból u naszych pacjentów. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Wiedząc o tym, zawsze byłem zdezorientowany co do postępowania w przypadku ropni Bartholina. Chociaż są one niezwykle bolesne, są to stosunkowo małe ropnie w obszarze ciała o doskonałym unaczynieniu i gojeniu. Rozsądne jest postępowanie z nimi dokładnie tak samo, jak z każdym innym małym ropniem, ale zawsze uczono mnie, że te ropnie bezwzględnie wymagają uszczelnienia – i to nie byle jakiego, ale specjalnego (i czasami trudnego do znalezienia) cewnika Worda. Czy było to nauczanie oparte na dowodach, czy tylko kolejny medyczny mit przekazywany z pokolenia na pokolenie? Przyjrzyjmy się kilku dowodom.

Teoria głosi, że pozostawienie cewnika Worda na miejscu zapobiegnie gojeniu się rany, powodując powstanie naskórkowej przetoki, która zapobiegnie nawrotowi ropnia w przyszłości. Jednak dowodów na to, że te cewniki robią cokolwiek takiego, bardzo brakuje.

Dane obserwacyjne
RCT #1: Word catheter vs Marsupialization
RCT #2: Marsupializacja vs nacięcie i drenaż.
Wreszcie, systematyczny przegląd postępowania w przypadku torbieli Bartholina
Podsumowanie

Dane obserwacyjne

Zacznijmy od badań obserwacyjnych, ponieważ są to dane, które napędzają naszą praktykę od dziesięcioleci, a zawsze interesujące jest przyjęcie perspektywy historycznej w odniesieniu do nowoczesnych praktyk medycznych.

Word B. Leczenie biurowe torbieli i ropnia przewodu gruczołu Bartholina. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

To jest ten: oryginalny papier przez Dr Word. Jest to seria przypadków (z bardzo ograniczoną ilością informacji) 68 kobiet z torbielami lub ropniami Bartholina (40 torbieli i 32 ropnie), wszystkie leczone wariantami cewnika Worda, tak jak go opracował. Nie odnotowano nawrotów zakażeń, ale torbiel nawróciła u 2 pacjentek (1 w 6 miesięcy i 1 w 5 lat po zabiegu). Nie podano danych dotyczących wypadania cewników, ale brzmi to tak, jakby w tej kohorcie przyszył je do warg sromowych. Nie ma wzmianki o drobnych zdarzeniach niepożądanych, ale wystąpiły 2 istotne zdarzenia niepożądane: ropień martwiczy spowodowany erozją balonu na powierzchni skórnej warg sromowych oraz pacjentka wymagająca przyjęcia do szpitala, ponieważ cewnik został wprowadzony między błonę śluzową przedsionka a ścianę torbieli.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulization: an effective treatment for Bartholin’s abscesses and cysts. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Jest to seria przypadków przetok z użyciem cewnika Worda. Obejmują one 46 pacjentów, którzy byli leczeni przez okres 12 lat. Tylko u 4/46 pacjentów (9%) cewnik wypadł przed końcem okresu leczenia. Znaczna liczba pacjentów wymagała powtórzenia zabiegu (8/46; 17%) średnio 9 miesięcy później. Nie odnotowano żadnych informacji na temat bezpieczeństwa i zdarzeń niepożądanych.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Jest to prospektywna seria przypadków 58 kobiet z ropniami Bartholina. 23 poddano marsupializacji, a 35 miało umieszczony cewnik Worda. Lekarz nie umieścił cewnika Worda u 1 z 35 pacjentek. 7 z cewników Worda wypadło (3 w ciągu pierwszych 24 godzin, a pozostałe 4 do 11 dni). U 7 z tych 8 chorych wszystko przebiegło prawidłowo, ale u 1 chorego, u którego cewnik wypadł po 24 godzinach, wystąpił nawrót ropnia. Cewnik słowny skutecznie doprowadził do epitelializacji u 27/35 (77%) kobiet. U kilku pacjentek (być może u 10 – manuskrypt nie jest jasny) wystąpił łagodny lub umiarkowany dyskomfort. W ciągu 6 miesięcy nie odnotowano nawrotów ani w grupie stosującej cewnik Worda, ani w grupie stosującej marsupializację. Wniosek autora jest taki, że cewnik Word jest prawdopodobnie bezpieczną i skuteczną alternatywą dla operacji, ale to nie pomaga nam zrozumieć, jak to się ma do prostego I&D.

Więc w sumie jest tu reprezentowanych 149 kobiet. Pacjentki generalnie radziły sobie dobrze, ale odsetek nawrotów wynosił aż 17% w ciągu roku. Wystąpiła pewna liczba zdarzeń niepożądanych, zarówno drobnych, jak i znaczących, ale dokładna stawka jest niejasna.

Oczywiście, problemem wszystkich tych badań jest brak grupy kontrolnej. Nie mamy pojęcia, jak te kobiety poradziłyby sobie z prostym nacięciem i drenażem w porównaniu z użyciem cewnika Worda. Chociaż jest to zabieg stosunkowo bezpieczny, należy liczyć się z łagodnym lub umiarkowanym dyskomfortem, a ponadto odnotowano kilka istotnych zdarzeń niepożądanych.

RCT #1: Word catheter vs Marsupialization

Zacząłem to pisać 3 lata temu, ale nigdy nie skończyłem. W tamtym czasie byłem nieco zniechęcony brakiem RCT na ten temat. Natknięcie się na to nowe badanie skłoniło mnie do jego dokończenia, mimo że dane prawdopodobnie nie pomogą zbytnio lekarzom medycyny ratunkowej.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Jest to wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie kontrolowane, do którego włączono 162 kobiety z objawową torbielą lub ropniem gruczołu Bartholina, które wymagały leczenia. Kobiety były randomizowane albo do cewnika Worda albo do marsupializacji. Pierwszorzędowym wynikiem był nawrót po tej samej stronie w ciągu 1 roku. Przebieg leczenia był doskonały. Nawrót wymagający leczenia w ciągu 1 roku był taki sam w obu grupach (12,2% vs 10,3%; RR = 1,11; 95% CI 0,64-1,91; P = 0,70). Ogólny nawrót (nie wszyscy wymagali leczenia) był również taki sam (23% vs 18%; RR = 1,2; 95% CI 0,77-1,83; P = 0,41). Ból był większy podczas zakładania cewnika Worda niż podczas marsupializacji, ale w okresie obserwacji wyglądał podobnie. Nie podano żadnych danych dotyczących zdarzeń niepożądanych.

Oczywiście, nie wykonujemy procedur marsupializacji w oddziale ratunkowym, więc te dane nie mają bezpośredniego zastosowania. Dobrze jest wiedzieć, że cewniki Worda nie są gorsze od procedury „złotego standardu”. Niestety, to, co naprawdę chciałbym wiedzieć, to czy którakolwiek z tych procedur jest lepsza niż samo nacięcie i drenaż. Myślę, że liczby z tego badania, będącego prospektywnym RCT, a nie serią przypadków, są prawdopodobnie bardziej wiarygodne niż te z badań obserwacyjnych. Dlatego uważam, że najlepsze szacunki dotyczące częstości nawrotów ropni Bartholina to 12-23%.

RCT #2: Marsupializacja vs nacięcie i drenaż.

Nie ma bezpośredniego porównania cewnika Worda z prostym nacięciem i drenażem. Jednak pierwsze RCT wykazało, że marsupializacja i cewnik Word mają prawdopodobnie takie same wyniki. Dlatego porównanie marsupializacji i I&D może nam pomóc.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupializacja versus nacięcie, wyłyżeczkowanie i szycie pod osłoną antybiotyku. Badanie randomizowane z 6-miesięczną obserwacją. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Jest to badanie RCT, w którym randomizowano 36 kobiet z ropniami Bartholina do zabiegu marsupializacji lub „metody Ellisa”. Metoda Ellisa polega na prostym nacięciu i drenażu, a następnie wyłyżeczkowaniu ściany ropnia, po czym nacięcie jest właściwie zamykane szwami. Wszyscy pacjenci byli leczeni antybiotykami (klindamycyna). Nie odnotowano różnic statystycznych pomiędzy grupami. Odnotowano 2 nawroty ropni w grupie pierwotnego zamknięcia (11%) w porównaniu do żadnego w grupie marsupializacji, ale różnica nie była istotna statystycznie. Zauważają oni, że w roku poprzedzającym to badanie nawrót wystąpił u 2 z 19 pacjentów (11%) poddanych marsupializacji.

Oczywiście dane te są niedoskonałe. Różnica 11% między 2 grupami może być istotna, ale małe liczby pozwalają na anomalie statystyczne. Wskaźnik nawrotu w I&D grupie był taki sam jak historyczne kontrole i taki sam jak widzieliśmy w innych studiach powyżej. Ta procedura brzmi dość podobnie do standardowego I&D, ale miała pewne różnice. Kiretaż jest bardziej agresywny niż zwykłe I&D, ale też zwykle nie zaszywamy naszych I&D. Nie jest jasne, jak te różnice wpłynęłyby na praktykę.

Wreszcie, systematyczny przegląd postępowania w przypadku torbieli Bartholina

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Położnicze & badanie ginekologiczne. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Jest to przegląd systematyczny dotyczący wszelkich metod leczenia torbieli i ropni przewodu Bartholina. Wykluczono próby nieanglojęzyczne i wszelkie próby sprzed 1982 roku. Uwzględniono 24 badania, ale tylko 5 z nich było kontrolowanych, a zdecydowana większość to serie przypadków. Tak, to jest niedoskonały przegląd niedoskonałych prób, ale myślę, że reprezentuje najlepsze dostępne dowody. Kilka wniosków:

Istnieje wiele różnych opcji zarządzania tym warunkiem, w tym ablacja azotanem srebra, laser dwutlenkiem węgla, aspiracja igłą, marsupializacja, proste I&D, skleroterapia alkoholowa i fistularyzacja (z których cewnik Word jest tylko jedną z wielu opcji).

Żadna z opcji leczenia nie wydaje się lepsza od innych, ale dowody są bardzo słabe w całej rozciągłości.

Nacinanie i drenaż, a następnie kauteryzacja azotanem srebra wnętrza jamy miała wskaźnik nawrotów 0-4%, ale 6 badań obejmowało tylko 183 pacjentów ogółem.

Asfatacja igłą może być opcją. Były 4 próby, które objęły w sumie 99 pacjentów. Odnotowano 6 całkowitych nawrotów (5 w 1 badaniu), co równałoby się ogólnemu wskaźnikowi 6%. Rzeczywiste wskaźniki nawrotów w badaniach wahały się od 0 do 17%. Jest to dość spójne z wszystkimi innymi opcjami leczenia.
Współczynnik nawrotów w 3 badaniach dotyczących przetok wahał się od 4 do 17%, ponownie bardzo podobny do wszystkich innych technik.

Podsumowanie

Nie ma łatwej odpowiedzi. Patrząc na te dowody, wyraźnie nie ma absolutnego złotego standardu leczenia. Najlepszym wnioskiem jest po prostu: nie wiemy.

Nie ma żadnych dowodów wskazujących na to, że użycie cewnika Worda jest lepsze niż zwykła I&D. Jednak nie ma też dowodów, które świadczą o tym, że cewnik Worda jest niepotrzebny. Po prostu nie wiemy.

Moje najlepsze przypuszczenie jest takie, że cewnik Worda można wrzucić na stos mitów. Stał się on standardową terapią na podstawie kilku metodologicznie słabych serii przypadków. Nie ma żadnego prawdziwego powodu by uwierzyć , że to pracuje. Porównując wskaźniki niepowodzeń różnych opcji leczenia, wszystkie one wydają się dość podobne. Nie ma porównań łeb w łeb, ale nie widzę żadnego powodu, by myśleć, że jedna opcja jest lepsza od drugiej.

Prawdopodobnie włączę więcej aspiracji igły do mojej praktyki. Jeśli wskaźnik nawrotów jest podobny, to wydaje się, że jest to opcja przyjaźniejsza dla pacjentów. Proste nacięcie i drenaż prawdopodobnie pozostaną moją podstawową techniką, z bardziej zaawansowanymi interwencjami, takimi jak azotan srebra i cewniki Worda, zarezerwowanymi dla bardziej skomplikowanych pacjentów lub nawracających ropni.

W ostateczności prawdopodobnie pozostawię decyzję pacjentowi, chociaż wspólne podejmowanie decyzji może być trudne, gdy tak niewiele wiadomo. Naprawdę nie mogę przytoczyć żadnych konkretnych korzyści ani zagrożeń dla żadnej z procedur. Przytoczę wskaźnik nawrotów między 10% a 20% bez względu na procedurę, opiszę, co jest z tym związane i pomogę pacjentce zdecydować, co jest dla niej najlepsze.

Bakour S. WoMan-Trial RCT: word catheter for the treatment of Bartholin cyst or abscess appears to be more cost effective than the conventional incision and drainage. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Ropnie: przypadek otwarty i zamknięty! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459