Celem uzyskania historii zdrowia jest zebranie subiektywnych danych od pacjenta i/lub jego rodziny, aby zespół opieki zdrowotnej i pacjent mogli wspólnie stworzyć plan, który będzie promował zdrowie, rozwiązywał ostre problemy zdrowotne i minimalizował przewlekłe schorzenia. Historia zdrowia jest zazwyczaj przeprowadzana przy przyjęciu do szpitala, ale historia zdrowia może być przeprowadzana zawsze, gdy dodatkowe subiektywne informacje od pacjenta mogą być pomocne w informowaniu o opiece (Wilson & Giddens, 2013).

Zbierane dane mogą mieć charakter subiektywny lub obiektywny. Dane subiektywne to informacje zgłaszane przez pacjenta i mogą obejmować oznaki i objawy opisane przez pacjenta, ale niezauważalne dla innych. Dane subiektywne obejmują również informacje demograficzne, informacje o pacjencie i jego rodzinie dotyczące przeszłych i aktualnych warunków medycznych oraz informacje o zabiegach chirurgicznych i historii społecznej pacjenta. Dane obiektywne to informacje, które pracownik służby zdrowia zbiera podczas badania fizykalnego i składają się z informacji, które mogą być widziane, odczuwane, wąchane lub słyszane przez pracownika służby zdrowia. Łącznie, zebrane dane stanowią historię zdrowia, która daje pracownikowi służby zdrowia możliwość oceny praktyk promocji zdrowia i zaoferowania edukacji pacjenta (Stephen et al., 2012).

Szpital będzie dysponował formularzem z pytaniami oceniającymi podobnymi do tych wymienionych w Liście kontrolnej 16.

Lista kontrolna 16: Lista kontrolna historii zdrowia

Zastrzeżenie: Zawsze należy zapoznać się z polityką szpitala dotyczącą tej konkretnej umiejętności i postępować zgodnie z nią.

Kolejne kroki

Dodatkowe informacje
Określić następujące elementy:

1. Dane biograficzne
  • Źródło historii
  • Nazwisko
  • Wiek
  • Zawód (dawny lub obecny)
  • Stan cywilny/ustalenie miejsca zamieszkania
2. Powód poszukiwania opieki i historia obecnego problemu zdrowotnego
  • Główna dolegliwość
  • Początek obecnego problemu zdrowotnego
  • Czas trwania
  • Przebieg problemu zdrowotnego
  • Znaki, objawy i związane z nimi problemy
  • Zastosowane leki lub zabiegi (proszę zapytać, na ile były skuteczne)
  • Co pogarsza tę obawę o zdrowie
  • Co łagodzi objawy
  • Co spowodowało wystąpienie obawę o zdrowie
  • Powiązane obawy o zdrowie
  • Jak ta obawa wpłynęła na życie i codzienne czynności
  • Poprzednia historia i epizody tej choroby
3. Historia zdrowia w przeszłości
  • Alergie (reakcja)
  • Poważna lub przewlekła choroba
  • Przerywane hospitalizacje
  • Przerywane zabiegi chirurgiczne
  • Problemy emocjonalne lub psychiatryczne (jeżeli dotyczy)
  • Obecne leki: na receptę, bez recepty, leki ziołowe
  • Zażywanie narkotyków/alkoholu
4. Wywiad rodzinny
  • Właściwy stan zdrowia członków rodziny
  • Właściwy wywiad rodzinny w kierunku chorób serca, chorób płuc, nowotworów, nadciśnienia, cukrzycy, gruźlicy, zapalenia stawów, chorób neurologicznych, otyłości, chorób psychicznych, zaburzeń genetycznych
5. Ocena funkcjonalna (w tym czynności życia codziennego)
  • Aktywność/ćwiczenia, wypoczynek i zajęcia rekreacyjne (ocena ryzyka upadku)
  • Sen/odpoczynek
  • Odżywianie/eliminacja
  • Związki interpersonalne/zasoby
  • Rozwój i radzenie sobie ze stresem
  • Zagrożenia zawodowe/środowiskowe
6. Zadania rozwojowe
  • Obecne znaczące zmiany/problemy fizyczne i psychospołeczne
7. Ocena kulturowa
  • Przekonania i praktyki związane z kulturą/zdrowiem
  • Uwagi żywieniowe związane z kulturą
  • Uwagi społeczne i związane ze społecznością
  • Przynależność religijna/przekonania duchowe i/lub praktyki
  • Język/komunikacja
Źródło danych: Assessment Skill Checklists, 2014
  1. Prowadzi Pan/Pani wywiad zdrowotny. Dlaczego ważne jest uzyskanie pełnego opisu obecnej choroby pacjenta?
  2. Prowadzisz wywiad zdrowotny. Jaki jest jeden powód, dla którego ważne jest uzyskanie pełnego opisu stylu życia i nawyków ruchowych pacjenta?

.

By: adminPosted on

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.