Chiny

Jak działa powszechne ubezpieczenie zdrowotne?

Chiny w znacznym stopniu osiągnęły powszechne ubezpieczenie w 2011 r. dzięki trzem publicznym programom ubezpieczeniowym1:

• Podstawowe ubezpieczenie medyczne dla pracowników miejskich, obowiązkowe dla mieszkańców miast posiadających formalną pracę, zostało wprowadzone w 1998 r.
• Dobrowolny program medyczny Newly Cooperative Medical Scheme zaoferowano mieszkańcom wsi w 2003 r.
• Dobrowolne podstawowe ubezpieczenie medyczne dla mieszkańców miast zostało uruchomione w 2007 r. w celu objęcia mieszkańców miast bez formalnej pracy, w tym dzieci, osób starszych i osób samozatrudnionych.

W 2016 r. rząd centralny Chin, Rada Państwowa, ogłosił, że połączy Newly Cooperative Medical Scheme i Urban Resident Basic Medical Insurance w celu rozszerzenia puli ryzyka i zmniejszenia kosztów administracyjnych.2 Konsolidacja ta jest nadal w toku. Połączony program ubezpieczeń publicznych nosi obecnie nazwę Podstawowego Ubezpieczenia Medycznego dla Mieszkańców Miast i Wsi (Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance).

Ponieważ Chiny mają ogromną populację, zakres ubezpieczenia był stopniowo zwiększany. W 2011 r. około 95 procent ludności Chin było objętych jednym z trzech ubezpieczeń medycznych. Ochrona ubezpieczeniowa nie jest wymagana w Chinach.

Rola rządu: Rząd centralny Chin ponosi ogólną odpowiedzialność za krajowe ustawodawstwo zdrowotne, politykę i administrację. Kieruje się on zasadą, że każdy obywatel ma prawo do korzystania z podstawowych usług opieki zdrowotnej. Samorządy lokalne – prowincje, prefektury, miasta, powiaty i miasta – są odpowiedzialne za organizowanie i świadczenie tych usług.

Zarówno krajowe, jak i lokalne agencje i władze zdrowotne mają kompleksową odpowiedzialność za jakość i bezpieczeństwo zdrowia, kontrolę kosztów, harmonogramy opłat dla dostawców, technologie informacji zdrowotnej, wytyczne kliniczne i równość zdrowotną.

W marcu 2018 roku Rada Państwowa zreorganizowała strukturę opieki zdrowotnej rządu centralnego. Obowiązki różnych agencji obejmują następujące elementy:

• Narodowa Komisja Zdrowia jest główną krajową agencją zdrowotną. Komisja formułuje krajową politykę zdrowotną, koordynuje i przyspiesza reformę medycyny i opieki zdrowotnej, a także nadzoruje i zarządza zdrowiem publicznym, opieką medyczną, reagowaniem w sytuacjach kryzysowych oraz usługami planowania rodziny. Państwowa Administracja Tradycyjnej Medycyny Chińskiej jest powiązana z tą agencją.
• Państwowa Administracja Ubezpieczeń Medycznych nadzoruje podstawowe programy ubezpieczeń medycznych, katastroficzne ubezpieczenia medyczne, program ubezpieczeń macierzyńskich, ustalanie cen produktów farmaceutycznych i usług zdrowotnych oraz program medycznej pomocy finansowej.
• Narodowy Kongres Ludowy jest odpowiedzialny za ustawodawstwo dotyczące zdrowia. Jednak główne polityki zdrowotne i reformy mogą być inicjowane przez Radę Państwową i Komitet Centralny Partii Komunistycznej, i są one również uznawane za prawo.
• Narodowa Komisja Rozwoju i Reform nadzoruje plany infrastruktury zdrowotnej i konkurencję wśród dostawców usług zdrowotnych.
• Ministerstwo Finansów zapewnia finansowanie rządowych dotacji zdrowotnych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i infrastruktury systemu opieki zdrowotnej.
• Nowo utworzona Państwowa Administracja Regulacji Rynku obejmuje Chińską Administrację Leków, która jest odpowiedzialna za zatwierdzanie leków i licencje.
• Chińskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom, choć nie jest agencją rządową, jest zarządzane przez Narodową Komisję Zdrowia.
• Chińska Akademia Nauk Medycznych, w ramach Narodowej Komisji Zdrowia, jest krajowym centrum badań nad zdrowiem.

Rządy lokalne (prefektury, hrabstwa i miasta) mogą mieć własne komisje, biura lub wydziały zdrowia. Centra kontroli i zapobiegania chorobom istnieją również w obszarach lokalnych i są podobnie zarządzane przez lokalne komisje, biura, lub wydziały zdrowia. Na poziomie krajowym China Center for Disease Control and Prevention zapewnia jedynie wsparcie techniczne dla lokalnych ośrodków.

Rola publicznego ubezpieczenia zdrowotnego: W 2018 roku Chiny wydały około 6,6 procent PKB na opiekę zdrowotną, co stanowi 5 912 miliardów CNY (1 665 miliardów USD).3 Dwadzieścia osiem procent zostało sfinansowanych przez rząd centralny i lokalny, 44 procent zostało sfinansowane przez finansowane ze środków publicznych ubezpieczenia zdrowotne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne lub społeczne darowizny zdrowotne, a 28 procent zostało zapłacone z własnej kieszeni.4

Urban Employee Basic Medical Insurance jest finansowane głównie z podatków od wynagrodzeń pracowników i pracodawców, przy minimalnym finansowaniu rządowym. Uczestnictwo jest obowiązkowe dla pracowników w obszarach miejskich. W 2018 roku 316,8 miliona miało ubezpieczenie oparte na pracownikach.5 Podstawa składki na podatek od wynagrodzeń pracowników jest ograniczona do 300 procent średniego lokalnego wynagrodzenia; indywidualne wynagrodzenie powyżej tego poziomu nie jest opodatkowane. W większości prowincji indywidualne stawki podatkowe wynoszą około 2 procent. Stawki podatkowe dla pracodawców różnią się w zależności od prowincji. Podstawą składek dla pracodawców jest suma płac pracowników. Niezatrudnieni członkowie rodzin pracowników nie są objęci ubezpieczeniem.

Podstawowe ubezpieczenie medyczne dla mieszkańców wsi i miast obejmuje mieszkańców wsi oraz osoby pracujące na własny rachunek, dzieci, studentów, osoby starsze i inne. Ubezpieczenie jest dobrowolne na poziomie gospodarstwa domowego. W 2018 roku 897,4 mln było objętych dwoma systemami ubezpieczeniowymi (planem wiejskim i miejskim planem dla osób niepracujących), które składają się na ten program.

Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance jest finansowane poprzez roczne stałe składki. Indywidualne składki są minimalne, a dotacje rządowe na składki ubezpieczeniowe stanowią większość przychodów ubezpieczyciela. W regionach, w których gospodarka jest słabiej rozwinięta, rząd centralny zapewnia znacznie większą część dotacji niż rządy prowincji i prefektur. W bardziej rozwiniętych prowincjach większość dotacji jest udzielana lokalnie (głównie przez rządy prowincji).

Nieliczni stali rezydenci zagraniczni są uprawnieni do takich samych świadczeń ubezpieczeniowych jak obywatele. Nieudokumentowani imigranci i osoby przyjezdne nie są objęci finansowanym ze środków publicznych ubezpieczeniem zdrowotnym.

Rola prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych: Zakupione głównie przez osoby o wyższych dochodach oraz przez pracodawców dla swoich pracowników, prywatne ubezpieczenie może być używane do pokrycia udziału własnego, copayments i innych kosztów, jak również do zapewnienia pokrycia dla drogich usług nie opłacanych przez publiczne ubezpieczenie.

Nie ma dostępnych statystyk dotyczących procentu populacji z prywatnym ubezpieczeniem. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne są świadczone głównie przez komercyjne firmy ubezpieczeniowe nastawione na zysk.

Całkowita wartość składek na prywatne ubezpieczenia zdrowotne rosła o 28,9 procent rocznie w latach 2010-2015.6 W 2015 roku składki na prywatne ubezpieczenia zdrowotne stanowiły 5,9 procent całkowitych wydatków na zdrowie.7 Rząd chiński zachęca do rozwoju rynku prywatnych ubezpieczeń, a niektóre zagraniczne firmy ubezpieczeniowe niedawno weszły na ten rynek.

Usługi objęte ubezpieczeniem: Pakiet świadczeń jest często określany przez władze lokalne. Podstawowe ubezpieczenie medyczne finansowane ze środków publicznych zazwyczaj obejmuje:

• szpitalną opiekę szpitalną (wybrane prowincje i miasta)
• opiekę podstawową i specjalistyczną
• leki na receptę
• opiekę w zakresie zdrowia psychicznego
• terapię fizyczną
• opiekę w nagłych wypadkach
• tradycyjną medycynę chińską.

Kilka usług dentystycznych (takich jak usuwanie zębów, ale nie czyszczenie) i usługi optometryczne są objęte, ale większość z nich jest płatna z własnej kieszeni. Opieka domowa i opieka hospicyjna często nie są zawarte albo. Durable sprzęt medyczny, taki jak wózki inwalidzkie i aparaty słuchowe, często nie jest objęty.

Usługi profilaktyczne, takie jak szczepienia i badania przesiewowe chorób, są zawarte w oddzielnym pakiecie świadczeń zdrowotnych finansowanych przez władze centralne i lokalne; każdy mieszkaniec jest uprawniony do tych bez copayments lub deductibles. Pokrycie jest zależne od osoby; nie ma ustaleń dotyczących świadczeń rodzinnych lub domowych.

Opieka nad matką jest również objęta oddzielnym programem ubezpieczeniowym; obecnie jest on łączony z planem podstawowego ubezpieczenia medycznego.

Rozkład kosztów i wydatki out-of-pocket: Opieka stacjonarna i ambulatoryjna, w tym leki na receptę, podlega różnym odliczeniom, dopłatom i pułapom zwrotu kosztów w zależności od planu ubezpieczeniowego, regionu, rodzaju szpitala (gminny, średni lub trzeciorzędowy) i innych czynników:

• Dopłaty do wizyt lekarskich w ramach opieki ambulatoryjnej są często niewielkie (5-10 CNY, czyli 2-3 USD), chociaż lekarze z tytułami profesorskimi mają znacznie wyższe dopłaty.
• Płatności za leki na receptę różnią się; wynosiły one od około 50 procent do 80 procent kosztu leku w Pekinie w 2018 roku, w zależności od typu szpitala.
• Płatności za przyjęcia do szpitala są znacznie wyższe niż za usługi ambulatoryjne.

Nie ma rocznych limitów wydatków out-of-pocket. W 2018 r. wydatki out-of-pocket per capita wyniosły 1 186 CNY (262 USD)- stanowiąc około 28 procent całkowitych wydatków na zdrowie.8 Dość wysoki odsetek wydatków out-of-pocket dotyczy leków na receptę.

Publiczne programy ubezpieczeniowe zwracają pacjentom koszty tylko do pewnego pułapu, powyżej którego mieszkańcy muszą pokryć wszystkie koszty out-of-pocket. Pułapy refundacji są znacznie niższe w przypadku opieki ambulatoryjnej niż w przypadku opieki stacjonarnej. Na przykład w 2018 r. pułap opieki ambulatoryjnej wynosił 3 000 CNY (845 USD) dla mieszkańców Pekinu w ramach Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance. Dla porównania, pułap dla opieki stacjonarnej wynosił 200 000 CNY (56 338 USD). Roczne odliczenia muszą być spełnione przed zwrotem kosztów, a różne roczne odliczenia mogą mieć zastosowanie do opieki ambulatoryjnej i szpitalnej.

Usługi profilaktyczne, takie jak badania przesiewowe w kierunku raka i szczepienia przeciwko grypie, są objęte oddzielnym programem zdrowia publicznego. Dzieci i osoby starsze nie mają żadnych dopłat do tych usług, ale inni mieszkańcy muszą zapłacić 100 procent tych usług z własnej kieszeni.

Ludzie mogą korzystać z usług zdrowotnych poza siecią (nawet w różnych prowincjach), ale mają one wyższe dopłaty.

Siatki bezpieczeństwa: Dla osób, których nie stać na opłacenie indywidualnych składek na ubezpieczenie zdrowotne finansowane ze środków publicznych lub które nie są w stanie pokryć wydatków poza kolejnością, program medycznej pomocy finansowej, finansowany przez samorządy lokalne i darowizny społeczne, służy jako sieć bezpieczeństwa zarówno na obszarach miejskich, jak i wiejskich.

Program medycznej pomocy finansowej traktuje priorytetowo wydatki związane z opieką katastroficzną, przy czym w pewnym stopniu pokrywa koszty oddziałów ratunkowych i inne wydatki. Fundusze są wykorzystywane głównie do opłacania indywidualnych odliczeń, copayments i wydatków medycznych przekraczających roczne limity świadczeń, a także indywidualnych składek na ubezpieczenie zdrowotne finansowane ze środków publicznych. W 2018 roku 76,7 mln osób (około 5,5% populacji) otrzymało taką pomoc przy zapisywaniu się na ubezpieczenie zdrowotne, a 53,6 mln osób (3,8% populacji) otrzymało fundusze na bezpośrednie wydatki na zdrowie.9

Jak zorganizowany jest system dostaw i jak opłacani są świadczeniodawcy?

Edukacja lekarzy i siła robocza: Liczba lekarzy nie jest regulowana na poziomie krajowym, a rząd stara się zachęcić więcej osób do ukończenia szkoły medycznej. Wszystkie szkoły medyczne są publiczne. Czesne różni się w zależności od regionu i wynosi od 5,000 CNY (1,408 USD) do 10,000 CNY (2,816 USD) za rok. Czesne jest silnie subsydiowane przez government.

Aby zapewnić podaż dostawców usług medycznych w obszarach wiejskich lub odległych, Chiny zrzekają się czesnego i obniżają kwalifikacje wejściowe dla niektórych studentów medycyny. Studenci medycyny, którzy uczestniczą w tych programach edukacyjnych, muszą pracować na obszarach wiejskich lub odległych przez co najmniej sześć lat po ukończeniu studiów.

Pierwotna opieka zdrowotna: Opieka podstawowa jest dostarczana głównie przez:

• Lekarzy wiejskich i pracowników służby zdrowia społeczności w klinikach wiejskich
• Lekarzy ogólnych (GP) lub lekarzy rodzinnych w wiejskich szpitalach miejskich i miejskich szpitalach społecznych
• Zawodowców medycznych (lekarzy i pielęgniarki) w szpitalach średnich i trzeciorzędowych.

W 2018 r. było 506 003 publicznych placówek opieki podstawowej i 437 636 prywatnych klinik wiejskich. Lekarze wiejscy, którzy nie są licencjonowanymi lekarzami pierwszego kontaktu, mogą pracować tylko w przychodniach wiejskich. W 2018 r. było 907 098 wiejskich lekarzy i pracowników służby zdrowia. Kliniki wiejskie na obszarach wiejskich otrzymują wsparcie techniczne od szpitali township.

Pacjenci są zachęcani do poszukiwania opieki w klinikach wiejskich, szpitalach township lub szpitalach gminnych, ponieważ podział kosztów jest niższy w tych miejscach opieki niż w szpitalach średnich lub trzeciorzędowych. Mieszkańcy mogą jednak zdecydować się na wizytę u lekarza pierwszego kontaktu w szpitalu wyższego szczebla. Wcześniejsze zapisanie się do lekarza ogólnego nie jest wymagane, a skierowania na wizyty u specjalistów ambulatoryjnych zazwyczaj nie są potrzebne. Istnieje niewiele miejscowości, które używają lekarzy pierwszego kontaktu jako gatekeeperów.

W 2018 roku Chiny miały 308 740 licencjonowanych i asystujących lekarzy pierwszego kontaktu, co stanowi 8,6 procent wszystkich licencjonowanych lekarzy i lekarzy asystentów.10. W przeciwieństwie do lekarzy wiejskich i pracowników służby zdrowia w przychodniach wiejskich, lekarze pierwszego kontaktu rzadko pracują w praktykach indywidualnych lub grupowych; większość jest zatrudniona przez szpitale i współpracuje z pielęgniarkami i klinicystami niefizycznymi, którzy są również pracownikami szpitala.

Pielęgniarki i klinicyści niefizyczni są czasami zatrudniani jako menedżerowie opieki lub koordynatorzy, aby pomóc lekarzom pierwszego kontaktu w leczeniu pacjentów z chorobami przewlekłymi lub złożonymi potrzebami. Koordynacja opieki na ogół nie jest dobrze motywowana, choć władze służby zdrowia zawsze do niej zachęcają.

Wykazy opłat za podstawową opiekę zdrowotną w instytucjach służby zdrowia finansowanych przez rząd są regulowane przez lokalne władze służby zdrowia i Biura Cen Towarów. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w publicznych szpitalach i klinikach nie mogą wystawiać rachunków powyżej cennika. Aby zachęcić do inwestycji pozarządowych w opiekę zdrowotną, Chiny zaczęły zezwalać niepublicznym klinikom i szpitalom na pobieranie opłat powyżej cennika w 2014 r.11

Lekarze wiejscy i pracownicy służby zdrowia w klinikach wiejskich uzyskują dochody dzięki zwrotom kosztów za usługi kliniczne i usługi w zakresie zdrowia publicznego, takie jak szczepienia i badania przesiewowe w kierunku chorób przewlekłych; dostępne są również dotacje rządowe. Dochody różnią się znacznie w zależności od regionu. Lekarze pierwszego kontaktu w szpitalach otrzymują pensję podstawową wraz z płatnościami uzależnionymi od wykonywanych czynności, takimi jak opłaty za rejestrację pacjentów. Ponieważ dominującym mechanizmem płatności dla szpitali jest nadal opłata za usługę (patrz niżej), lekarze pracujący w szpitalach mają silne bodźce finansowe, aby stymulować popyt. Szacuje się, że płace stanowią tylko jedną czwartą dochodów lekarzy; uważa się, że reszta pochodzi z działalności praktyki. Nie podaje się żadnych oficjalnych statystyk dotyczących dochodów lekarzy.

W 2018 roku średnio 42 procent wydatków ambulatoryjnych i 28 procent wydatków stacjonarnych dotyczyło leków na receptę dostarczanych pacjentom w szpitalach.12

Outulatoryjna opieka specjalistyczna: Specjaliści ambulatoryjni są zatrudniani przez szpitale i zazwyczaj w nich pracują. Większość specjalistów praktykuje tylko w jednym szpitalu, chociaż w Chinach wprowadza się i zachęca do praktykowania w wielu miejscach. Specjaliści otrzymują wynagrodzenie w postaci pensji podstawowej plus płatności uzależnione od działalności, z tabelami opłat ustalonymi przez lokalne władze zdrowotne i Biura Cen Towarów.

Pacjenci mają możliwość wyboru specjalisty za pośrednictwem swojego szpitala. Specjalistom ambulatoryjnym płaci się na zasadzie fee-for-service za pośrednictwem szpitali, w których pracują, a lekarze specjaliści w szpitalach publicznych nie mogą wystawiać rachunków powyżej cennika.

Mechanizmy administracyjne umożliwiające bezpośrednie płatności pacjentów na rzecz świadczeniodawców: Pacjenci płacą odliczenia i dopłaty szpitalom za wizyty w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy specjalistów oraz za przyjęcia do szpitala w miejscu świadczenia usługi. Szpitale wystawiają rachunki ubezpieczycielom bezpośrednio za pozostałe pokryte płatności w tym samym czasie za pośrednictwem elektronicznych systemów rozliczeniowych.

Opieka po godzinach pracy: Ponieważ lekarze wiejscy i pracownicy służby zdrowia często mieszkają w tej samej społeczności co pacjenci, dobrowolnie zapewniają pewną opiekę po godzinach w razie potrzeby. Ponadto wiejskie szpitale miejskie oraz miejskie szpitale średnie i wyższe posiadają oddziały ratunkowe (ED), gdzie dostępni są zarówno lekarze pierwszego kontaktu, jak i specjaliści, co minimalizuje potrzebę korzystania z centrów opieki po godzinach. W ED nie jest wymagany triage pielęgniarski i jest niewiele innych ograniczeń, więc ludzie mogą po prostu wejść i zarejestrować się do opieki w dowolnym momencie. Korzystanie z ED nie jest znacząco droższe niż zwykła opieka nad pacjentami.

Informacje o wizytach pacjentów w nagłych wypadkach nie są rutynowo przesyłane do ich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci mogą w każdej chwili zadzwonić pod numer 120 lub 999 w celu wezwania pogotowia ratunkowego.

Szpitale: Szpitale mogą być publiczne lub prywatne, non-profit lub for-profit. Większość szpitali miejskich i szpitali gminnych jest publiczna, ale zarówno publiczne, jak i prywatne szpitale średnie i trzeciorzędowe istnieją na obszarach miejskich.

Wiejskie szpitale miejskie i miejskie szpitale gminne są często uważane za placówki podstawowej opieki zdrowotnej, bardziej przypominające wiejskie kliniki niż rzeczywiste szpitale.

W 2018 r. było około 12 000 szpitali publicznych i 21 000 szpitali prywatnych (z wyłączeniem szpitali miejskich i szpitali gminnych), z czego około 20 500 było non-profit, a 12 600 było for-profit.13

Narodowa Komisja Zdrowia jest bezpośrednim właścicielem niektórych szpitali w Pekinie, a krajowe uniwersytety (zarządzane bezpośrednio przez Ministerstwo Edukacji) są również właścicielami szpitali stowarzyszonych. Lokalne rządowe agencje zdrowia w każdej prowincji mogą mieć podobną strukturę i często są właścicielami szpitali prowincjonalnych.

Szpitalom płaci się poprzez połączenie płatności z własnej kieszeni, rekompensat z ubezpieczenia zdrowotnego oraz, w przypadku szpitali publicznych, dotacji rządowych. Dotacje te stanowiły 8,5 procent całkowitych przychodów w 2018 roku.14

Although fee-for-service jest dominującą formą płatności dostawcy, płatności związane z diagnozą grupy (DRG), kapitacja i budżety globalne stają się bardziej popularne w przypadku opieki stacjonarnej w wybranych obszarach. Płatności za wyniki są rzadkie. Lokalne urzędy zdrowia ustalają taryfy opłat, a pensje lekarzy i inne płatności są wliczone w refundację kosztów szpitala. Nie ma specjalnych dodatków za przyjęcie nowych technologii.

Pielęgnacja zdrowia psychicznego: Diagnoza, leczenie i rehabilitacja chorób psychicznych jest zapewniona w specjalnych szpitalach psychiatrycznych i na oddziałach psychologii w szpitalach trzeciego stopnia. Pacjenci z łagodnymi schorzeniami są często leczeni w domu lub w przychodniach środowiskowych; tylko pacjenci ciężko chorzy psychicznie są leczeni w szpitalach psychiatrycznych. Opieka w zakresie zdrowia psychicznego nie jest zintegrowana z podstawową opieką zdrowotną.

Ambulatoryjne i stacjonarne usługi w zakresie zdrowia psychicznego są objęte obydwoma publicznymi programami ubezpieczenia zdrowotnego (Urban Employee Basic Medical Insurance i Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance). W 2018 r. odnotowano 42 mln wizyt pacjentów w zakresie zdrowia psychicznego w specjalnych szpitalach psychiatrycznych; średnio jeden psychiatra leczył 4,7 pacjentów dziennie.15

Opieka długoterminowa i wsparcie społeczne: Opieka długoterminowa i wsparcie socjalne nie są częścią chińskiego publicznego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z chińską tradycją, opieka długoterminowa jest świadczona głównie przez członków rodziny w domu. Istnieje bardzo niewiele formalnych podmiotów świadczących opiekę długoterminową, chociaż na rynek wchodzą prywatne podmioty (niektóre z nich to podmioty międzynarodowe), oferujące usługi skierowane do rodzin z klasy średniej i zamożnych. Opiekunom rodzinnym nie przysługuje wsparcie finansowe ani ulgi podatkowe, a ubezpieczenie od opieki długoterminowej praktycznie nie istnieje; wydatki na opiekę w nielicznych istniejących placówkach opieki długoterminowej są pokrywane prawie w całości z własnej kieszeni.

Rząd wyznaczył 15 miast jako miejsca pilotażowe dla ubezpieczenia od opieki długoterminowej, w celu opracowania formalnych ram polityki krajowej do 2020 r. Samorządy lokalne często zapewniają pewne dotacje dla placówek opieki długoterminowej.

Przeciętnie warunki w placówkach opieki długoterminowej są złe, a listy oczekujących na zapisanie się do placówek wysokiej klasy są długie. Formalne ośrodki opieki długoterminowej zazwyczaj zapewniają opiekę domową, posiłki i podstawowe usługi, takie jak transport, ale bardzo niewiele usług zdrowotnych. Niektóre z nich mogą jednak koordynować opiekę zdrowotną z lokalnymi szpitalami miejskimi lub gminnymi.

Rządy zachęcają do integracji opieki długoterminowej z innymi usługami opieki zdrowotnej, szczególnie tymi finansowanymi przez prywatne inwestycje. W 2016 r. było 3,8 mln łóżek dla osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych.16

Część opieki hospicyjnej jest dostępna, ale zazwyczaj nie jest ona objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.17

Jakie są główne strategie zapewnienia jakości opieki?

Departament Jakości Opieki Zdrowotnej, który znajduje się w Biurze Polityki Zdrowotnej i Administracji Szpitalnej i jest nadzorowany przez Narodową Komisję Zdrowia, jest odpowiedzialny na poziomie krajowym za jakość opieki. Narodowe Badanie Usług Zdrowotnych dla pacjentów i świadczeniodawców przeprowadzane jest co pięć lat (ostatnie miało miejsce w 2018 r.), a po każdym badaniu publikowany jest raport podkreślający dane dotyczące wybranych wskaźników jakości. Programy zarządzania chorobami przewlekłymi są włączone do programu wyrównawczego Essential Public Health i są bezpłatne dla każdego obywatela Chin.

Aby uzyskać akredytację, szpitale muszą uzyskać licencję od lokalnych władz zdrowotnych. Lekarze otrzymują licencje na prowadzenie praktyki za pośrednictwem szpitali; licencje podlegają odnowieniu. Lokalne władze zdrowotne są odpowiedzialne za recertyfikację i rewalidację lekarzy oraz za akredytację szpitali w celu zapewnienia kompetencji. Kilka krajowych rankingów szpitali jest publikowanych przez strony trzecie, chociaż nie ma zachęt finansowych dla szpitali do osiągania celów jakościowych.18 Nie udostępnia się publicznie informacji o poszczególnych lekarzach, domach opieki lub agencjach opieki domowej.

Po opublikowaniu „Tymczasowych zasad zarządzania ścieżkami klinicznymi” przez poprzednie Ministerstwo Zdrowia w 2009 r. ścieżki kliniczne są obecnie regulowane na poziomie krajowym i stosowane podobnie jak wytyczne kliniczne w krajach zachodnich. Wcześniej ścieżki były tworzone na poziomie szpitalnym, a nie krajowym.

Co się robi, aby zmniejszyć dysproporcje?

Wciąż istnieją poważne dysproporcje w dostępności i jakości opieki zdrowotnej, chociaż w ciągu ostatniej dekady Chiny dokonały znacznej poprawy w tym zakresie. Różnice w dostępie do opieki zdrowotnej związane z dochodami były szczególnie poważne przed reformą systemu ubezpieczeń zdrowotnych ponad 10 lat temu, ponieważ większość ludzi nie miała żadnego ubezpieczenia. Obecnie ubezpieczenie zdrowotne finansowane ze środków publicznych jest niemal powszechne, a ponadto istnieją sieci bezpieczeństwa dla osób ubogich (zob. powyżej). W rezultacie dysproporcje związane z dochodami zostały znacznie zmniejszone. Nie ma jednak agencji nadzorującej, która monitorowałaby lub składała raporty na temat różnic w stanie zdrowia, nie ma też programów ukierunkowanych na zmniejszenie różnic dla konkretnych grup.

Pozostałe różnice w dostępie wynikają głównie z różnic w pakietach świadczeń ubezpieczeniowych, które są określane lokalnie, czynników miejskich i wiejskich oraz nierówności w dochodach. Podstawowe Ubezpieczenie Medyczne Pracowników Miejskich oferuje niższy udział w kosztach niż Podstawowe Ubezpieczenie Medyczne Mieszkańców Miast i Wsi. W ostatnich latach wzrosły dotacje rządu centralnego i lokalnego do podstawowego ubezpieczenia medycznego dla mieszkańców obszarów miejskich i wiejskich.

Większość dobrych szpitali (szczególnie szpitali trzeciego stopnia) z lepiej wykwalifikowanymi pracownikami służby zdrowia znajduje się na obszarach miejskich. Lekarze wiejscy są często niedostatecznie wyszkoleni. Aby pomóc wypełnić lukę w opiece zdrowotnej między miastem a wsią, rząd centralny i władze lokalne sponsorują szkolenia dla lekarzy wiejskich w szpitalach miejskich i wymagają, aby nowi absolwenci medycyny pracowali jako rezydenci w wiejskich ośrodkach zdrowia. Mimo to chiński rocznik statystyczny dotyczący zdrowia pokazuje, że nadal istnieją znaczne dysproporcje.

Co robi się, aby promować integrację systemów dostaw i koordynację opieki?

Medyczne sojusze regionalnych grup szpitali (często obejmujące jeden szpital trzeciorzędowy i kilka szpitali drugorzędowych) oraz ośrodki podstawowej opieki zdrowotnej zapewniają pacjentom podstawową opiekę. Celem jest zmniejszenie liczby niepotrzebnych wizyt w szpitalach wyższego szczebla, obniżenie kosztów opieki zdrowotnej i poprawa efektywności. Jednocześnie pacjenci z poważnymi problemami zdrowotnymi mogą być łatwo kierowani do szpitali trzeciego poziomu i przenoszeni z powrotem do placówek podstawowej opieki zdrowotnej, gdy ich stan się poprawi. Szpitale w ramach sojuszu medycznego korzystają ze wspólnego systemu elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR), a wyniki badań laboratoryjnych, obrazy radiologiczne i diagnozy są łatwo dostępne w ramach sojuszu. Istnieje nadzieja, że ten rodzaj koordynacji opieki zaspokoi zapotrzebowanie na opiekę nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, poprawi jakość opieki zdrowotnej i ograniczy rosnące koszty, ale rzadko jest on skutecznie stosowany.

Istnieją trzy główne modele sojuszy medycznych.19 Szpitale w modelu Zhenjiang mają tylko jednego właściciela (zazwyczaj jest nim lokalne biuro zdrowia). Szpitale w modelu Wuhan nie należą do tego samego właściciela, ale administracją i finansami zajmuje się jeden szpital trzeciorzędowy. Szpitale w modelu szanghajskim dzielą się jedynie zarządzaniem i umiejętnościami technicznymi; własność i odpowiedzialność finansowa są oddzielne. Model szanghajski jest dominujący w Chinach.

Jaki jest status elektronicznej dokumentacji medycznej?

Niemal każdy podmiot świadczący opiekę zdrowotną stworzył własny system EHR. W szpitalach, EHR są również połączone z systemami ubezpieczeń zdrowotnych w celu płatności roszczeń, z unikalnymi identyfikatorami pacjenta (identyfikator ubezpieczenia lub identyfikator obywatelstwa). Systemy EHR różnią się jednak znacznie w zależności od szpitala i zazwyczaj nie są zintegrowane ani interoperacyjne. Pacjenci często muszą zabierać ze sobą wydrukowaną kartę zdrowia, jeśli chcą się spotkać z lekarzami w różnych szpitalach. Nawet jeśli szpitale należą do tego samego lokalnego biura zdrowia lub są powiązane z tymi samymi uniwersytetami, mogą być używane różne systemy EHR.

Pacjenci na ogół nie używają systemów EHR do uzyskiwania dostępu do informacji, planowania wizyt, wysyłania bezpiecznych wiadomości, uzupełniania recept lub uzyskiwania dostępu do notatek lekarskich. Nie istnieje krajowa strategia ustanawiania standardowych systemów EHR; jednak niektóre regiony są na wstępnym etapie planowania ustanowienia regionalnych systemów EHR.

Jak ograniczane są koszty?

W ostatnich dekadach wydatki na opiekę zdrowotną znacznie wzrosły z powodu reformy ubezpieczeń zdrowotnych, starzenia się społeczeństwa, rozwoju gospodarczego i postępu technologii medycznych. Wydatki na zdrowie wzrosły z 584 CNY (164 USD) per capita w 2004 r. do 4 237 CNY (1 194 USD) w 2018 r.20

Reforma płatności świadczeniodawców jest jedną z kluczowych strategii ograniczania kosztów. Przed wprowadzeniem w 2009 r. DRG, budżetów globalnych i kapitacji, głównym mechanizmem płatności była opłata za usługę, a popyt wywołany przez konsumentów i lekarzy znacznie zwiększał koszty. Budżety globalne były stosowane w wielu regionach; są one stosunkowo łatwe do wdrożenia przez władze.

Jak wspomniano powyżej, rząd zachęca również do korzystania ze szpitali gminnych i miejskich zamiast droższej opieki świadczonej w szpitalach wyższego szczebla. Szpitale konkurują pod względem jakości, poziomu technologii i stawek copayment.

W szpitalach miejskich, gminnych i powiatowych w 2013 r. wprowadzono kampanię „zerowych narzutów” na leki na receptę w celu ograniczenia rosnących kosztów leków. Program ten został rozszerzony na szpitale drugorzędne i trzeciorzędne w wielu regionach.

Dodatkowo Narodowa Komisja Rozwoju i Reform oraz Narodowa Komisja Zdrowia nakładają rygorystyczne ograniczenia podaży na nowe budynki szpitalne i łóżka szpitalne, a także kontrolują zakup zaawansowanego technologicznie sprzętu, takiego jak skanery MRI.

Jakie ważne innowacje i reformy zostały ostatnio wprowadzone?

W marcu 2018 r., XIII Narodowy Kongres Ludowy odsłonił plan restrukturyzacji swojego największego gabinetu (Rady Państwowej) w celu poprawy wydajności i usług publicznych (patrz wyżej).

.