Blokada splotu szyjnego – punkty orientacyjne i technika stymulacji nerwów

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai, and Cedric Bouts

WPROWADZENIE

Znieczulenie splotu szyjnego opracowano na początku XX wieku, stosując dwa główne podejścia. W 1912 roku Kappis opisał tylne podejście do splotu szyjnego i ramiennego, w którym starano się zablokować nerwy w miejscu ich wyłonienia z kręgosłupa. Zalecano podejście tylne, ponieważ tętnica i żyła kręgowa leżą przed splotem. Jednakże igła musi przejść przez mięśnie prostowniki szyi, co powoduje znaczny dyskomfort, a długa droga igły jest bardziej niebezpieczna. W związku z tym technika ta nie jest zalecana jako rutynowy sposób blokowania splotu szyjnego lub ramiennego.

W 1914 roku Heidenhein opisał podejście boczne, które stało się podstawą dla późniejszych technik znieczulania splotu szyjnego. Victor Pauchet również opisał podejście boczne do blokowania splotu szyjnego w 1920 roku i zalecał je w stosunku do podejścia tylnego. Winnie powrócił do podejścia bocznego do blokady splotu szyjnego w 1975 roku i opisał uproszczoną technikę pojedynczego wstrzyknięcia. Podejście boczne jest obecnie częściej stosowane i zostanie opisane w tym rozdziale.

WSKAZANIA I przeciwwskazania

Blokady głębokiego i powierzchownego splotu szyjnego mogą być stosowane w różnych procedurach chirurgicznych, w tym w powierzchownych zabiegach chirurgicznych na szyi i ramionach oraz w chirurgii tarczycy. Najczęściej stosuje się ją w endarterektomii szyjnej, w której przytomny pacjent sam monitoruje, aby zapewnić odpowiedni przepływ krwi mózgowej podczas zaciskania tętnicy szyjnej (ryc. 1). Od czasu opisania pierwszej endarterektomii szyjnej w 1954 roku przez Eastcotta, liczba tych operacji rośnie z roku na rok. Znieczulenie regionalne jest dobrym wyborem anestezjologicznym do operacji tętnic szyjnych, choć nadal trwają dyskusje, czy poprawia ono wyniki leczenia. Największe dotychczas badanie randomizowane na ten temat (badanie GALA) nie wykazało różnicy w częstości 30-dniowego udaru mózgu lub śmiertelności, a wniosek ten został poparty przez ostatnią metaanalizę.

Blokada splotu szyjnego powierzchownego może być stosowana do wielu powierzchownych operacji w okolicy szyi, w tym do usunięcia węzłów chłonnych, wycięcia torbieli tarczycy lub rozszczepu gałęzi, endarterektomii szyjnej i operacji z dostępu naczyniowego.

Porównania powierzchownych i głębokich blokad splotu szyjnego do endarterektomii szyjnej wykazały równoważność lub faworyzowały blokadę powierzchowną ze względu na mniejsze ryzyko powikłań.

Mimo że blokady splotu szyjnego głębokiego i powierzchownego mogą być wykonywane oddzielnie, były one stosowane przez niektórych również w połączeniu do znieczulenia i analgezji pooperacyjnej w chirurgii głowy i szyi.

Wskazaniami do wykonania blokady splotu szyjnego są: odmowa pacjenta, zakażenie miejscowe oraz wcześniejsza operacja lub radioterapia szyi. Podobnie, ze względu na ryzyko niedowładu nerwu przeponowego, blokada głębokiego splotu szyjnego jest względnie przeciwwskazana u pacjentów z kontralateralnym porażeniem nerwu przeponowego i znacznym upośledzeniem czynności płuc.

ANATOMIA FUNKCJONALNA BLOKADY GŁĘBOKIEGO SPLOTU SZYJNEGO

Splot szyjny jest utworzony przez przednie odcinki czterech górnych nerwów szyjnych (ryc. 2). Splot znajduje się na przedniej powierzchni czterech górnych kręgów szyjnych, opierając się na mięśniach levator anguli scapulae i scalenus medius, i jest objęty przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Korzenie grzbietowe i brzuszne łączą się, tworząc nerwy rdzeniowe, wychodząc przez otwór międzykręgowy. Pierwszy korzeń szyjny jest przede wszystkim nerwem ruchowym i nie ma większego znaczenia dla znieczulenia miejscowego. Przednie ramiona nerwów szyjnych od drugiego do czwartego tworzą splot szyjny. Gałęzie splotu szyjnego powierzchownego unerwiają skórę i powierzchowne struktury głowy, szyi i barku (ryc. 3). Gałęzie splotu szyjnego głębokiego unerwiają głębiej położone struktury szyi, w tym mięśnie przedniej części szyi oraz przeponę, która jest unerwiana przez nerw przeponowy. Trzeci i czwarty nerw szyjny wysyłają gałąź do nerwu rdzeniowego dodatkowego lub bezpośrednio do głębokiej powierzchni trapezu, aby dostarczyć włókna czuciowe do tego mięśnia. Czwarty nerw szyjny może wysyłać gałąź w dół, aby połączyć się z piątym nerwem szyjnym i uczestniczyć w tworzeniu splotu ramiennego.

Unerwienie skórne zarówno głębokich jak i powierzchownych bloków splotu szyjnego obejmuje skórę przednio-bocznej części szyi oraz okolic przednio- i zaaortalnych (Rycina 3). Aby dowiedzieć się więcej o rozmieszczeniu splotu szyjnego, patrz Anatomia czynnościowa znieczulenia regionalnego.

Anatomiczne punkty orientacyjne

Zidentyfikowano i oznaczono następujące trzy punkty orientacyjne do wykonania głębokiej blokady splotu szyjnego (rycina 4):

1. Wyrostek sutkowaty
2. Kulka Chassaignaca (wyrostek poprzeczny szóstego kręgu szyjnego)
3. Pozytywna granica mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego

Aby oszacować linię wprowadzenia igły, która pokrywa się z wyrostkami poprzecznymi, identyfikuje się i zaznacza wyrostek sutkowaty (MP) oraz guzek Chassaignaca, który jest wyrostkiem poprzecznym szóstego kręgu szyjnego (C6) (Rycina 5).

Wyrostek poprzeczny kręgu C6 jest zwykle łatwo wyczuwalny palpacyjnie za głową obojczykową mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie tuż poniżej chrząstki tarczowatej (Rycina 6). Następnie należy wyznaczyć linię łączącą MP z bulwą Chassaignaca. Rękę palpacyjną należy umieścić tuż za tylną granicą mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Po narysowaniu tej linii należy oznaczyć miejsca wprowadzenia nad C2, C3 i C4, które znajdują się odpowiednio na linii MP-C6 2 cm, 4 cm i 6 cm, ogonowo od wyrostka sutkowatego.

Możliwe jest również wykonanie pojedynczego wstrzyknięcia na poziomie C3, co jest uważane za bezpieczne i skuteczne.

• Odległości określone dla odstępów wzdłuż wyrostków poprzecznych na różnych poziomach są w najlepszym przypadku szacunkowe.
• Po zidentyfikowaniu dwóch sąsiednich wyrostków poprzecznych odstępy między pozostałymi wyrostkami poprzecznymi są podobne.

Sprzęt

Standardowa taca do znieczulenia regionalnego jest przygotowana z następującym sprzętem:

• Jałowe ręczniki i podkładki z gazy 4-in. × 4 cale. podkładki z gazy
• Strzykawka(i) 20 ml ze środkiem znieczulenia miejscowego
• Jałowe rękawiczki i pisak do znakowania
• Jedna 1,5-calowa, 25-gauge igła do infiltracji skóry
• Jedna 1,5 -in.-długa, 22-gauge, krótko ścięta igła

Dowiedz się więcej o sprzęcie do znieczulenia regionalnego.

Technika

Po oczyszczeniu skóry roztworem antyseptycznym, środek znieczulenia miejscowego jest infiltrowany podskórnie wzdłuż linii szacującej położenie wyrostków poprzecznych. Igła powinna dotykać tylnej bulwki wyrostka poprzecznego, gdzie tuż przed wyrostkiem poprzecznym znajdują się nerwy rdzeniowe na poszczególnych poziomach.

Igła blokowa połączona jest giętkim przewodem ze strzykawką ze środkiem znieczulenia miejscowego. Igła blokowa jest wprowadzana między palce palpacyjne i przesuwana pod kątem prostopadłym do skóry. Lekkie ogonowe ustawienie igły zapobiega przypadkowemu wprowadzeniu igły w kierunku szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Igła nigdy nie powinna być skierowana dogłowowo. Igła jest powoli przesuwana do momentu zetknięcia się z wyrostkiem poprzecznym (Rycina 7). W tym momencie igła jest wycofywana na 1-2 mm i stabilizowana w celu wstrzyknięcia 4 mL środka znieczulenia miejscowego na każdy poziom po uprzedniej negatywnej aspiracji krwi. Następnie igła blokady jest usuwana, a procedura jest powtarzana na kolejnych poziomach.

Dynamika blokady i postępowanie okołooperacyjne

Mimo że zakładanie głębokiej blokady szyjnej może być niekomfortowe dla pacjenta, należy unikać nadmiernej sedacji. Podczas zabiegu operacyjnego prowadzenie dróg oddechowych może być trudne ze względu na bliskie sąsiedztwo pola operacyjnego. Operacje takie jak endarterektomia tętnicy szyjnej wymagają współpracy pacjenta w celu śródoperacyjnej oceny neurologicznej. Nadmierna sedacja i wynikający z niej brak współpracy pacjenta może prowadzić do niepokoju i przemieszczania się pacjenta w trakcie zabiegu.

Czas początku działania tego bloku wynosi 10-15 min. Pierwszym objawem jest zmniejszenie czucia w obszarze poszczególnych składowych splotu szyjnego. Należy zaznaczyć, że ze względu na złożony układ pokrycia neuronalnego poszczególnych warstw w okolicy szyi, a także krzyżowe pokrycie od strony kontralateralnej, znieczulenie uzyskane za pomocą blokady splotu szyjnego jest często niekompletne, a jej zastosowanie często wymaga wiedzy chirurga, który potrafi w razie potrzeby uzupełnić blokadę środkiem znieczulenia miejscowego.

ANATOMIA FUNKCJONALNA BLOKADY NADRZĘDNEGO SPLOTU SZYJNEGO

Ploty szyjne powierzchowne unerwiają skórę przednio-bocznej części szyi (patrz Rycina 3). Gałęzie końcowe wychodzą jako cztery odrębne nerwy z tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Nerw potyliczny mniejszy jest zazwyczaj bezpośrednim odgałęzieniem głównego pnia drugiego nerwu szyjnego. Pozostała większa część tego pnia łączy się następnie z częścią trzeciego nerwu szyjnego, tworząc pień, który daje początek nerwowi usznemu większemu i nerwowi poprzecznemu szyjnemu. Inna część trzeciego nerwu szyjnego biegnie w dół, aby połączyć się z większą częścią czwartego nerwu szyjnego, tworząc pień nadobojczykowy, który następnie dzieli się na trzy grupy nerwów nadobojczykowych.

Anatomiczne punkty orientacyjne

Linia rozciągająca się od wyrostka sutkowatego do C6 jest rysowana w sposób opisany powyżej (ryc. 8). Miejsce wprowadzenia igły zaznacza się w punkcie środkowym tej linii. Jest to miejsce, w którym gałęzie splotu szyjnego powierzchownego wychodzą zza tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Wybór środka znieczulenia miejscowego

Blokada powierzchownego splotu szyjnego wymaga podania 10-15 mL środka znieczulenia miejscowego (3-5 mL na każdą zmianę kierunku/wstrzyknięcie). Ponieważ w tej technice nie dąży się do uzyskania bloku motorycznego, najczęściej stosuje się niższe stężenie długo działającego środka znieczulenia miejscowego (np. 0,2-0,5% ropiwakainy lub 0,25% bupiwakainy). Wyższe stężenie może jednak skutkować zarówno większym odsetkiem powodzeń, jak i dłuższym czasem trwania blokady. W tabeli 1 przedstawiono możliwości wyboru znieczulenia miejscowego, wraz z czasem wystąpienia oraz czasem trwania znieczulenia i analgezji.

Sprzęt

Standardowa taca do znieczulenia miejscowego jest przygotowana z następującym wyposażeniem:

• Jałowe ręczniki i gaziki o wymiarach 4 cale × 4 cale. × 4 cale. podkładki z gazy
• Strzykawka 20 ml ze środkiem znieczulenia miejscowego
• Jałowe rękawiczki, pisak do znakowania
• Igła 1,5 cala, 25-gauge igła do infiltracji bloku

Technika

Anatomiczne punkty orientacyjne i punkt wprowadzenia igły są oznaczone w sposób opisany powyżej. Po oczyszczeniu skóry roztworem antyseptycznym, przy użyciu igły 25-igłowej w miejscu wkłucia tworzy się bąbel skórny. Stosując technikę „wachlarzową” z przekierowaniami igły góra-dół, środek znieczulenia miejscowego wstrzykuje się wzdłuż tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego 2-3 cm poniżej, a następnie powyżej miejsca wkłucia igły. Celem jest uzyskanie blokady wszystkich czterech głównych gałęzi splotu szyjnego powierzchownego.

Celem wstrzyknięcia jest infiltracja środka znieczulenia miejscowego podskórnie i za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Należy unikać głębokiego wprowadzania igieł (np. >1-2 cm).

Dynamika blokady i postępowanie okołooperacyjne

Blokada powierzchownego splotu szyjnego wiąże się z niewielkim dyskomfortem pacjenta, dlatego nie powinna być wymagana sedacja lub jest ona niewielka.

Podobnie jak w przypadku blokady głębokiego splotu szyjnego, pokrycie czuciowe szyi jest złożone i należy się spodziewać pewnego stopnia krzyżowego pokrycia przez gałęzie splotu szyjnego z przeciwnej strony szyi. Czas rozpoczęcia działania tej blokady wynosi 10-15 minut; pierwszym objawem blokady jest zmniejszenie czucia w dystrybucji powierzchownego splotu szyjnego.

Podczas wykonywania blokady powierzchownego splotu szyjnego można również stosować naprowadzanie ultradźwiękowe, chociaż dotychczasowe badania nie wykazały przewagi nad techniką opartą na punktach orientacyjnych.

POWIKŁANIA I JAK ICH UNIKAĆ

Powikłania mogą wystąpić zarówno w przypadku głębokich, jak i powierzchownych blokad splotu szyjnego (tabela 2). Zakażenie, powstanie krwiaka, blokada nerwu przeponowego, toksyczność środka znieczulenia miejscowego, uszkodzenie nerwu oraz niezamierzone znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe mogą wystąpić podczas wykonywania tych blokad. W dużym prospektywnym badaniu 1000 blokad do operacji tętnic szyjnych Davies i współpracownicy odnotowali tylko 6 blokad (0,6%) wykazujących dowody na wstrzyknięcie środka wewnątrznaczyniowego. Inne możliwe powikłania to przemijające ataki niedokrwienne podczas operacji lub w okresie pooperacyjnym oraz blokada nerwu krtaniowego wstecznego. Podobnie jak w przypadku innych blokad nerwowych, ryzyko powikłań można zmniejszyć dzięki starannej technice i dbałości o szczegóły.

SUMMARY

Podsumowując, Blokady splotu szyjnego znajdują się w użyciu klinicznym od prawie stu lat. Chociaż wprowadzono modyfikacje w podejściach opisanych po raz pierwszy, najczęstszym podejściem pozostaje podejście boczne do blokady głębokiego splotu szyjnego.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach to the brachial plexus: Anatomiczne udoskonalenie techniki. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: The use of cervical parvertebral block as the sole anesthetic for shoulder surgery in a morbid patient: A case report. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical parvertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous brachial plexus block using the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: Operacje na szyi. In Braun H (ed): Local Anesthesia, Its Scientific Basis and Practical Use. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, pp 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet’s Technique). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technique. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Anaesthetic management of a patient with a large neck mass. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilateral cervical plexus block for thyroidectomy and parathyroidectomy in healthy and high risk patients. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotid en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Surgery of the internal carotid: locoregional or general anesthesia? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery residents in carotid endarterectomy performed on awake patients under regional block is safe and desirable. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Carotid endarterectomy. Ankieta dotycząca praktyki anestezjologicznej w Wielkiej Brytanii. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: Znieczulenie do endarterektomii tętnicy szyjnej. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Comparison between local and general anaesthesia for carotid endarterectomy. A retrospective analysis. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anesthesia in 500 operations. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotid endarterectomy: Comparison of the use of regional and general anesthetics. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotid endarterectomy under locoregional anesthesia. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Superficial cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion. Crit Care Med 1992;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• J Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Superficial and deep cervical plexus block: Technical considerations. AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: a double-blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: The number of injections does not influence absorption of bupivacaine after cervical plexus block for carotid endarterectomy. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivacaine 3.75 mg/ml, 5 mg/ml, or 7.5 mg/ml for cervical plexus block during carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, et al: Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultrasound guided bilateral cervical plexus block reduces postoperative opioid consumption following thyroid surgery. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidence of phrenic nerve block and hypercapnia in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Acute respiratory distress after deep cervical plexus block. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidence and clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients undergoing carotid endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.
• Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotid surgery under cervical block anesthesia. A simple method of heart and brain protection in high risk patients. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterectomy in awake patients: Its safety, acceptability, and outcome. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterectomy performed with regional anesthesia. J Neurosurg 1988;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterectomy and local anaesthesia: reducing the disasters. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.

.