Rozwój bezdechów pooperacyjnych jest głównym problemem związanym z zabiegami chirurgicznymi u noworodków. Najbardziej zagrożone są noworodki urodzone przedwcześnie, z licznymi wadami wrodzonymi, z bezdechami i bradykardią w wywiadzie oraz z przewlekłymi chorobami płuc. Uważa się, że etiologia jest wieloczynnikowa. Zmniejszona kontrola wentylacji i brak reakcji na hipoksję i hiperkarbię mogą być potęgowane przez środki anestetyczne. Istotną rolę może odgrywać również hipotermia, niedokrwistość i zmęczenie mięśni oddechowych. Inne czynniki ryzyka to wiek postkoncepcyjny poniżej 46-60 tygodni w momencie operacji. Stwierdzono, że niedokrwistość (hematokryt < 30%) jest niezależna od wieku postkoncepcyjnego w odniesieniu do ryzyka rozwoju bezdechu pooperacyjnego. Ogólnie rzecz biorąc, im młodszy jest wiek ciążowy i postkoncepcyjny pacjentki, tym większe jest ryzyko wystąpienia bezdechu pooperacyjnego. U niemowląt z wysokim ryzykiem rozwoju bezdechu pooperacyjnego korzystne może być zastosowanie znieczulenia regionalnego zamiast znieczulenia ogólnego. W przypadku zastosowania dodatkowej sedacji, korzyść ta zostaje utracona.
Cote połączył dane z ośmiu badań prospektywnych (255 pacjentów) w celu opracowania algorytmu opartego na wieku ciążowym, wieku postkoncepcyjnym, bezdechu w domu, wielkości w wieku ciążowym i niedokrwistości (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Dane Cote’a wykazały, że częstość występowania bezdechu po naprawie przepukliny pachwinowej nie spadła poniżej 5% do czasu, gdy wiek ciążowy osiągnął 35 tygodni, a wiek postkoncepcyjny 48 tygodni oraz że częstość występowania bezdechu po naprawie przepukliny pachwinowej nie spadła poniżej 1% do czasu, gdy wiek ciążowy osiągnął 32 tygodnie, a wiek postkoncepcyjny 56 tygodni (lub wiek postkoncepcyjny 35 tygodni, a wiek postkoncepcyjny 54 tygodnie). Każde niemowlę, które wykazuje bezdechy, ma bezdechy w wywiadzie lub jest anemiczne, nie powinno być poddawane operacji ambulatoryjnej
Podsumowanie
Istnieją kontrowersje co do ryzyka wystąpienia pooperacyjnych bezdechów u byłych wcześniaków. Wnioski płynące z opublikowanych badań są ograniczone przez małą liczbę pacjentów. METODYKA: Oryginalne dane z ośmiu badań prospektywnych zostały poddane łącznej analizie. Do badania włączono wyłącznie pacjentów poddanych operacji przepukliny pachwinowej w znieczuleniu ogólnym; wykluczono pacjentów otrzymujących kofeinę, znieczulenie przewodowe lub poddawanych innym zabiegom chirurgicznym. Zastosowano jednolitą dla wszystkich chorych definicję bezdechu. Analizowano jedenaście czynników ryzyka: wiek ciążowy, wiek postkoncepcyjny, masę urodzeniową, wywiad w kierunku zespołu zaburzeń oddychania, dysplazji oskrzelowo-płucnej, bezdechów noworodkowych, martwiczego zapalenia jelit, trwających bezdechów, niedokrwistości oraz stosowania opioidów lub nondepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. WYNIKI: Dwieście pięćdziesiąt pięć z 384 pacjentów z ośmiu badań przeprowadzonych w czterech instytucjach spełniło kryteria badania. Istniały znaczące różnice w częstości występowania bezdechów i ich lokalizacji (sala pooperacyjna i pooperacyjna) pomiędzy instytucjami (P mniej niż 0,001). Istniało znaczne zróżnicowanie pod względem czasu trwania i rodzaju monitorowania, definicji bezdechu i dostępności informacji historycznych. Częstość występowania wykrytych bezdechów była większa, gdy stosowano urządzenia do ciągłego zapisu w porównaniu ze standardową impedancyjną pneumografią z alarmami lub obserwacjami pielęgniarskimi. Pomimo tych ograniczeń ustalono, że: (1) bezdech był silnie i odwrotnie związany zarówno z wiekiem ciążowym (P = 0,0005), jak i wiekiem postkoncepcyjnym (P mniej niż 0.0001); (2) powiązanym czynnikiem ryzyka było kontynuowanie bezdechu w domu; (3) niemowlęta w małym wieku ciążowym wydawały się być nieco chronione przed bezdechem w porównaniu z niemowlętami w odpowiednim i dużym wieku ciążowym; (4) niedokrwistość była znaczącym czynnikiem ryzyka, szczególnie u pacjentek w wieku powyżej 43 tygodni po porodzie; (5) nie udało się wykazać związku bezdechu z wywiadem dotyczącym martwiczego zapalenia jelit, bezdechu noworodkowego, zespołu zaburzeń oddychania, dysplazji oskrzelowo-płucnej lub operacyjnego stosowania opioidów i/lub środków zwiotczających mięśnie. WNIOSKI: Analiza sugeruje, że jeśli założyć, że zastosowane modele statystyczne są jednakowo ważne w pełnym zakresie rozważanego wieku oraz że średnia częstość bezdechów zgłaszanych w analizowanych badaniach jest dokładna i reprezentatywna dla rzeczywistych częstości we wszystkich instytucjach, prawdopodobieństwo bezdechu u niemowląt bez anemii wolnych od bezdechu w sali pooperacyjnej jest nie mniejsze niż 5%, z 95% pewnością statystyczną do czasu, gdy wiek postkoncepcyjny wynosił 48 tygodni przy wieku ciążowym 35 tygodni. Ryzyko to jest nie mniejsze niż 1%, z 95% pewnością statystyczną, dla tej samej podgrupy niemowląt, dopóki wiek postkoncepcyjny nie wynosił 56 tygodni, a wiek ciążowy 32 tygodnie lub dopóki wiek postkoncepcyjny nie wynosił 54 tygodnie, a wiek ciążowy 35 tygodni. Starsze niemowlęta z bezdechami na sali pooperacyjnej lub niedokrwistością również powinny być przyjęte i monitorowane. Dane nie pozwalają na pewną prognozę, do jakiego wieku należy kontynuować te środki ostrożności u niemowląt z niedokrwistością. Dane były niewystarczające do sformułowania zaleceń dotyczących czasu, przez jaki niemowlęta powinny być obserwowane w okresie rekonwalescencji. Dodatkowa niepewność wyników wynika z dramatycznie różnych wskaźników wykrytych bezdechów w różnych instytucjach, które wydają się być związane z użyciem różnych urządzeń monitorujących. Biorąc pod uwagę ograniczenia tej połączonej analizy, każdy lekarz i instytucja muszą zdecydować, co jest akceptowalnym ryzykiem dla bezdechu pooperacyjnego” .
Wyniki z meta-analizy Cote i wsp.Analysis (255 patients in 8 studies)
- Risk of apnea is related to both gestational age and actual age
- Anemia is a risk factor
- Apnea at home is a risk factor
- SGA is protective
An important question regarding postoperative apnea in infants is who should be admitted and monitored (and for how long) after outpatient surgery. Najbardziej konserwatywne podejście polega na przyjęciu (w celu 24-godzinnej obserwacji) wszystkich niemowląt w wieku poniżej 60 tygodni od poczęcia. W różnych szpitalach obowiązują różne wytyczne dotyczące wieku postkoncepcyjnego. Częstość występowania istotnych bezdechów i bradykardii jest największa w ciągu pierwszych 4 do 6 godzin po operacji, ale opisywano je również do 12 godzin po zabiegu. Powszechnie przyjętym zaleceniem jest monitorowanie wszystkich niemowląt poniżej 50 tygodnia życia płodowego przez co najmniej 12 godzin po zabiegu. Ponadto, jeśli to możliwe, u niemowląt w wieku poniżej 50 tygodni od poczęcia można opóźnić zabieg chirurgiczny wykonywany w trybie ambulatoryjnym lub w trybie pilnym/niepilnym. Kofeina w dużych dawkach (10 mg/kg) i teofilina (ponieważ noworodki metabolizują lek do kofeiny) były stosowane jako środki pobudzające oddychanie w celu zapobiegania i/lub leczenia pooperacyjnych epizodów bezdechu. Przetaczanie krwi u niedokrwionych noworodków nie jest jednoznacznie korzystne w zapobieganiu bezdechom pooperacyjnym. Zamiast tego zaleca się suplementację żelaza u dzieci z niedokrwistością i odroczenie operacji (jeśli to możliwe) do czasu ustąpienia niedokrwistości.
.