β-blokery
β-blokery są stosowane w leczeniu pacjentów z LQTS od wczesnych lat 70-tych XX wieku. Uzasadnieniem dla stosowania β-blokerów było podejrzenie, że wyzwalanie zdarzeń sercowych i tachyarytmii komorowych podczas ostrego pobudzenia i aktywności fizycznej jest mediowane adrenergicznie. Obserwacje kliniczne sugerowały, że β-blokery zmniejszają częstość nawracających omdleń u pacjentów wysokiego ryzyka z LQTS. W ciągu ostatnich kilkunastu lat leki blokujące receptory β-adrenergiczne stały się lekami z wyboru u pacjentów z LQTS. W 2000 roku przeprowadziliśmy retrospektywną analizę danych klinicznych z Międzynarodowego Rejestru LQTS w celu oceny skuteczności i ograniczeń terapii β-adrenolitykami u 869 pacjentów z LQTS, którzy byli leczeni tym lekiem.8 Dla każdego pacjenta określono okresy o jednakowym czasie trwania przed i po rozpoczęciu terapii β-adrenolitykami, a pacjenci stanowili własną grupę kontrolną. Średnie roczne częstości zdarzeń sercowych w dopasowanych okresach przed i po rozpoczęciu leczenia β-blokerem u probantów i dotkniętych chorobą członków rodziny przedstawiono na rycinie 71-3. Liczba pacjentów ze zdarzeniami sercowymi, liczba zdarzeń na pacjenta i wskaźnik zdarzeń na pacjenta na rok zostały znacząco zmniejszone (P < .001) po rozpoczęciu leczenia β-blokerami u probantów i dotkniętych chorobą członków rodziny. Zmniejszenie częstości zdarzeń sercowych było najbardziej wyraźne u pacjentów z najwyższą częstością zdarzeń przed rozpoczęciem leczenia β-blokerem (ryc. 71-4). Nieoczekiwanym odkryciem było to, że zmniejszenie częstości zdarzeń sercowych za pomocą β-blokerów nie wykazywało zależności dawka-odpowiedź, ponieważ zmniejszenie częstości zdarzeń sercowych za pomocą β-blokerów było podobne przy małych i dużych dawkach przepisywanych leków.
Analiza wyników stosowania β-blokerów w podgrupie 139 pacjentów z genotypem wykazała, że β-blokery miały minimalny wpływ na czas trwania QTc w trzech głównych genotypach LQTS (LQT1, LQT2 i LQT3). Ocena czynników wpływających na występowanie zdarzeń sercowych u pacjentów przyjmujących przepisane β-blokery wykazała, że ryzyko to było największe u osób, które doświadczyły jedynie omdleń lub przerwania akcji serca przed rozpoczęciem terapii β-blokerami (współczynniki zagrożenia w zakresie od 5 do 6). Szacunkowe skumulowane prawdopodobieństwo zdarzeń sercowych oraz przerwanego zatrzymania krążenia lub zgonu w czasie, gdy pacjenci przyjmowali przepisane β-blokery, przedstawiono na rycinie 71-4. Wśród osób, u których wystąpiły objawy przed rozpoczęciem leczenia β-blokerami, 28% będzie miało nawrót objawów lub umrze w ciągu 3 lat podczas przyjmowania β-blokerów. Wśród pacjentów, którzy mieli przerwane zatrzymanie krążenia przed rozpoczęciem terapii β-blokerami, 14% będzie miało kolejne zatrzymanie (przerwane lub śmiertelne) w ciągu 5 lat podczas przyjmowania β-blokerów.
Zidentyfikowaliśmy 33 pacjentów z LQTS, którzy zmarli po rozpoczęciu terapii β-blokerami; 76% tych pacjentów przyjmowało przepisane im β-blokery w chwili śmierci. Wśród tych, którzy zmarli, średni wiek wynosił 14 ± 9 lat, dwie trzecie stanowiły kobiety, a QTc był dłuższy (QTc = 0,53 ± 0,06) niż u tych, którzy przeżyli (QTc = 0,49 ± 0,05). Zgony te zwracają uwagę na kilka ważnych kwestii: terapia β-blokerami nie zapobiega bezwzględnie zgonom z powodu LQTS, przestrzeganie przez pacjentów zasad długoterminowego przepisywania β-blokerów stanowi problem, wydłużony QTc jest istotnym czynnikiem ryzyka, a ryzyko zgonu jest wysokie u kobiet, zwłaszcza w okresie dojrzewania.
Czy wszystkie β-blokery są równie skuteczne w leczeniu LQTS? Niestety, istnieje bardzo mało informacji naukowych na ten temat. Ogólnie rzecz biorąc, preferujemy stosowanie nieselektywnych β-blokerów, takich jak propranolol i nadolol, a nie bardziej swoistych β1-blokerów, takich jak metoprolol i atenolol. Ta ostatnia grupa leków jest stosowana częściej, gdy u pacjenta z LQTS występuje reaktywna choroba dróg oddechowych lub działania niepożądane związane z lekami nieselektywnymi, takie jak senność, bezsenność lub skrajna bradykardia. Chociaż w naszym badaniu dotyczącym β-blokerów nie stwierdzono efektu dawka-odpowiedź,8 ważne jest, aby utrzymać odpowiednią dawkę β-blokerów na kilogram masy ciała u dzieci w miarę ich wzrostu.
.