ARDSNet

Pytanie kliniczne

W przypadku pacjentów z ALI/ARDS otrzymujących wentylację mechaniczną, jak strategia ochrony płuc wykorzystująca niższe objętości oddechowe wypada w porównaniu z tradycyjnymi protokołami wentylacji w zmniejszaniu śmiertelności i liczby dni wolnych od respiratora?

Podsumowanie

Wentylacja o małej objętości oddechowej (początkowa TV 6ml/kg PBW) u pacjentów z ARDS wiązała się z mniejszą śmiertelnością i większą liczbą dni wolnych od respiratora.

Główne punkty

WARDS jest spowodowana uszkodzeniem pęcherzyków płucnych w wyniku uwalniania mediatorów zapalnych. W tradycyjnym podejściu do wentylacji mechanicznej stosowano objętości oddechowe 10-15 ml/kg PBW. Jednak liczne badania na zwierzętach i badania obserwacyjne wykazały, że te duże objętości oddechowe i wynikające z nich podwyższone ciśnienie plateau wiązały się z istotnym urazem barbotycznym.

Badanie 2000 Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) – czasami określane jako badanie ARMA – zostało przeprowadzone w celu porównania strategii chroniącej płuca z zastosowaniem mniejszych objętości oddechowych 6ml/kg PBW (docelowe ciśnienie plateau 25-30 mmHg) z konwencjonalną wentylacją mechaniczną z zastosowaniem objętości oddechowych 12ml/kg PBW (docelowe ciśnienie plateau 45-50 mmHg). Średnia objętość oddechowa w dniach 1-3 wynosiła 6,2 vs. 11,8 ml/kg PBW, a średnie ciśnienie plateau odpowiednio 25 vs. 33 cm H2O. Badanie przerwano przedwcześnie, gdy w ramieniu z małą objętością oddechową wykazano istotne zmniejszenie śmiertelności (31% vs. 40%) i większą liczbę dni wolnych od respiratora (12 vs. 10 dni) w porównaniu z ramieniem z tradycyjną objętością oddechową. Bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 9% koreluje z liczbą pacjentów potrzebnych do leczenia wynoszącą 11, aby zapobiec jednemu zgonowi.

Ta próba została zbadana przez Office of Human Research Protections (OHRP) pod kątem problemów etycznych, w szczególności, że materiały edukacyjne jako część procesu świadomej zgody były nieodpowiednie. Dodatkowo, użycie 12 mL/kg PBW było krytykowane przez niektórych jako wyższe niż standard opieki.

Mimo kontrowersji związanych z tym badaniem, korzyści z wentylacji o niskim Vt zostały poparte przez ostatnią metaanalizę Cochrane. Niska objętość oddechowa w ARDS w protokole ARDSNet stała się standardem postępowania.

Guidelines

Surviving Sepsis Campaign ciężka sepsa i wstrząs septyczny (2016, zaadaptowane)

• Zalecenie docelowej objętości oddechowej 6 mL/kg przewidywanej masy ciała w ARDS z sepsy (silne zalecenie, wysoka jakość dowodów)

Projekt

• Wieloośrodkowe, równoległe-grupowe, randomizowane badanie kontrolowane
• N=861
  • Niskie objętości oddechowe: rozpoczęcie od 6ml/kg PBW i ciśnienie plateau ≤30cmH2O (n=432)
  • Tradycyjne objętości oddechowe: rozpoczęcie od 12ml/kg PBW i ciśnienie plateau ≤50cmH2O (n=429)
• Setting: 10 powiązanych uniwersytecko ośrodków ARDSNet
• Enrollment: Marzec 1996 do marca 1999 (zakończona przedwcześnie po czwartej analizie okresowej)
• Follow-up: 180 dni lub do momentu samodzielnego oddychania w domu

Populacja

Kryteria włączenia

• Wiek ≥18 lat
• Otrzymywanie wentylacji mechanicznej
• Rozpoznanie ALI/ARDS ≤36h przed włączeniem do badania; zdefiniowane jako:
  • Ostry spadek stosunku PaO2/FiO2 do ≤300
  • Obustronne nacieki płucne w CXR świadczące o obecności obrzęku
  • PCWP ≤18mmHg bez dowodów na nadciśnienie w lewym przedsionku nadciśnienia lewoprzedsionkowego

Kryteria wykluczenia

• Udział w innych badaniach w ciągu 30 dni
• Ciąża
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, choroba nerwowo-mięśniowa, która może upośledzać spontaniczne oddychanie, choroba sierpowatokrwinkowa, lub ciężka przewlekła choroba układu oddechowego
• Waga większa niż 1kg/cm wzrostu
• Oparzenia większe niż 30% BSA
• Szacowana 6-ciomiesięcy śmiertelność >50%
• Historia przeszczepu szpiku kostnego lub płuc
• Choroba wątroby klasy C wg Child-Pugh

Charakterystyka linii podstawowej

• Średni wiek: 51.5 lat
• Kobieta: 40,5%
• Biały: 73%
• Czarny: 17,5%
• Latynos: 6%
• APACHE III score: 82,5
• Mean PaO2:FiO2: 136
• Średnia objętość oddechowa: 670 mL
• Średnia wentylacja minutowa: 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

Interwencje

Pacjenci losowo przydzieleni do wentylacji mechanicznej (tryb volume-assist-control) z następującymi strategiami dotyczącymi objętości oddechowej:

Niższe objętości oddechowe począwszy od 6 ml/kg PBW, zmniejszane stopniowo o 1 ml/kg PBW w celu utrzymania ciśnienia plateau ≤30 cmH2O

• Jeśli ciśnienie plateau <25 cmH2O, objętość oddechowa zwiększana stopniowo o 1 ml/kg PBW do ciśnienia plateau ≥25 cmH2O lub objętość oddechowa 6 ml/kg PBW
• U pacjentów z ciężką dusznością objętość oddechowa może być zwiększona do 8 ml/kg PBW w celu utrzymania ciśnienia plateau ≤30 cmH2O
• Minimalna objętość oddechowa: 4 ml/kg PBW; minimalne pH tętnicze: 7.15

Tradycyjne objętości oddechowe rozpoczynające się od 12 ml/kg PBW, zmniejszane stopniowo o 1 ml/kg PBW do utrzymania ciśnienia plateau ≤50 cmH2O

• Jeśli ciśnienie plateau <45 cm H2O, objętość oddechowa zwiększana stopniowo o 1 ml/kg PBW aż do ciśnienia plateau ≥45 cmH2O lub objętości oddechowej 12 ml/kg PBW
• Minimalna objętość oddechowa: 4 ml/kg PBW; minimalne pH tętnicze: 7.15

Pacjenci monitorowani do 28 dnia lub zgonu pod kątem objawów niewydolności układu:

• Niewydolność krążenia: SBP ≤90mmHg lub konieczność zastosowania wazopresora
• Niewydolność układu krzepnięcia: liczba płytek krwi ≤80,000 mm3
• Niewydolność wątroby: stężenie bilirubiny w surowicy ≥2mg/dL
• Niewydolność nerek: stężenie kreatyniny w surowicy ≥2mg/dL

Wyniki

Porównanie niższych objętości oddechowych vs. tradycyjne objętości oddechowe.

Wyniki pierwszorzędowe

Śmiertelność 180-dniowa 31,0% vs. 39,8% (RR 0,78; P=0,007) Dni wolne od respiratora, dni 1-28 12 vs. 10 (P=0,007) Oddychanie bez wspomagania do dnia 28 65,7% vs. 55,0% (P<0,001; NNT 9)

Wyniki drugorzędowe

Dni bez pozapłucnej niewydolności narządu lub układu, dni 1-28 15 vs. 12 (P=0,006) Dni bez niewydolności krążenia 19 vs. 17 (P=0,004) Dni bez niewydolności krzepnięcia 21 vs. 19 (P=0,004) Dni bez niewydolności nerek 20 vs. 18 (P=0,005) Barotrauma (nowa odma opłucnowa, pneumomediastinum, odma podskórna, pneumatocele) 10% vs. 11% (P=0,43) Średnia objętość oddechowa (ml/kg PBW) 6.2 vs. 11,8 (P<0,001) Średnie ciśnienia plateau (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0,001) Szczytowe ciśnienia wdechowe (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0,05)

Krytyka

• W badaniu badano nie tylko wentylację niskim Vt; stosowano również standardowy protokół PEEP.
• Korzyść w zakresie śmiertelności może wynikać z lepszego dostarczania tlenu do tkanek, a nie z progresji choroby płuc.
• Korzyść ze śmiertelności w grupie z niskim Vt mogła wynikać z tego, że grupa z tradycyjnym Vt miała niepotrzebnie wysokie Vt.
• Grupa z tradycyjnym Vt mogła nie być poddana najlepszej znanej terapii – w wielu ośrodkach w tym czasie stosowano terapię pośrednią objętością oddechową (10 mL/kg PBW). W związku z tym badacze mogli narazić uczestników badania na niepotrzebne szkody.
• Materiały edukacyjne dotyczące świadomej zgody zostały uznane przez OHRP za „niedostatecznie opisujące racjonalnie przewidywalne ryzyko i dyskomfort”.

Funding

Supported by the National Heart, Lung, and Blood Institute.

Further Reading

1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. „Health policy report: How best to ventilate? Trial design and patient safety in studies of the acute respiratory distress syndrome.” The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N i De Feo C. „Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome.” The Cochrane Library. Published online 2013-02-28. Accessed 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 PDF File – ARDSNet protocol ventilator settings reference card
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. „Surviving Sepsis Campaign: Międzynarodowe wytyczne dotyczące postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym: 2016.” Critical Care Medicine. 2017;45(3)1-67.
5. 5,0 5,1 5,2 Wielu autorów. „Correspondence: Wentylacja z mniejszą objętością oddechową w porównaniu z tradycyjną objętością oddechową w ostrym uszkodzeniu płuc.” The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.