Amputacja śródstopia: Amputee Case Study

Tytuł

Trans-metatarsal amputation: Amputee Case Study

Abstract

Ta prezentacja przypadku demonstruje trudności związane z osiągnięciem zadowalającego wyniku funkcjonalnego przy amputacji przez śródstopie. Zabiegi te wiążą się z wysokim odsetkiem rewizji i niepowodzeń. Wymagane jest skoordynowane podejście od planowania zabiegu operacyjnego poprzez opiekę pooperacyjną i rehabilitację. Mimo, że dostępnych jest wiele rodzajów ortez i protez, istnieje niewiele dowodów potwierdzających ich przewagę nad innymi, co sprawia, że osiągnięcie pożądanych wyników jest trudne.

Key Words

partial foot amputation, trans-metatarsal amputation, insensate, equino-varus

Charakterystyka pacjenta

Pacjentka jest 66-letnią kobietą, która sprawuje opiekę nad swoim niepełnosprawnym intelektualnie dorosłym synem i w niepełnym wymiarze godzin opiekuje się wnukiem. Od 6 lat choruje na cukrzycę typu II z retinopatią i neuropatią obwodową. Pacjentka ma amputację proksymalną przez śródstopie prawej stopy wtórną do zapalenia kości i szpiku kostnego. Wymagane 2 rewizje i 1 przeszczep skóry, aby osiągnąć ostateczną długość. Nie gojące się owrzodzenie w części podeszwowej dystalno-bocznej kikuta utrzymywało się przez 15 miesięcy po ostatecznym zabiegu. Pomimo obecności neuropatii obwodowej, występował znaczny ból związany z owrzodzeniem. Poruszanie się było ograniczone zarówno przez ból, jak i konieczność odciążenia miejsca rany w celu ułatwienia gojenia.

Examination Findings

Cukrzyca pacjentki była kontrolowana, zaopatrzenie naczyniowe nienaruszone. Obie kończyny dolne były niewrażliwe do połowy piszczeli. Rana wykazywała klasyczne cechy neuropatycznego owrzodzenia podeszwowego – zlokalizowana, wyglądająca na „wykłutą”, z rozwojem modzeli na brzegach rany, wymagająca regularnego usuwania.

W badaniu fizykalnym stwierdzono uogólniony ograniczony zakres ruchu (ROM) z deformacją równikową stawu skokowego, przy 15 stopniach zgięcia podeszwowego. Stwierdzono wyraźne zniekształcenie kikuta typu equino-varus. Zarówno pacjent, jak i zespół leczący zauważyli, że pozycja ta stała się bardziej wyolbrzymiona od czasu wykonania amputacji. Ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego stawało się coraz bardziej napięte i widoczne przy braku oporu ze strony grup mięśni prostowników i mięśni bocznych resekowanych w czasie zabiegu. W tym czasie nie przeprowadzono żadnych zabiegów przeniesienia lub wydłużenia ścięgna. Wynikające z tego ułożenie stopy skupiło ucisk na miejscu rany.

Gait był apropulsywny, ze skróconą długością kroku i wyraźnym utykaniem (wtórnym zarówno do bólu, jak i zwiększonej długości funkcjonalnej po stronie dotkniętej chorobą z powodu equinus). Do poruszania się używano zimmer frame. Równowaga była słaba, podobnie jak pewność siebie pacjenta. Ból był również istotnym czynnikiem ograniczającym. Celem zarówno pacjenta, jak i zespołu opieki zdrowotnej było długotrwałe zagojenie rany i przywrócenie mobilności.

Hipoteza kliniczna

Długotrwałe owrzodzenie i ograniczenia fizyczne pacjenta są wtórne do cukrzycy, neuropatii obwodowej i zmienionej mechaniki. Poprawa mechaniki kończyny szczątkowej poprzez zastosowanie odpowiedniej fizykoterapii i ortezy/protezy powinna poprawić ruchomość i ułatwić gojenie się ran.

Interwencja

• Lokalna pielęgnacja ran.
• Weryfikacja przez zespoły medyczne. Pewne obawy budzi nieregularność na końcu 5. kości śródstopia (na zdjęciu rentgenowskim) odpowiadająca miejscu owrzodzenia. Nie planowano interwencji. Rewizja kikuta wiązałaby się z wysokim ryzykiem proksymalnej amputacji.
• Obuwie do chodzenia z głębokim otworem w celu dostosowania do szerokości kikuta z wkładką i wypełnieniem palców. Zapewnia również ochronę i dostosowanie do stopy przeciwstronnej. Dodano węglową płytkę pod stopę, aby poprawić długość dźwigni napędowej. Sprzyjało to wcześniejszemu podnoszeniu pięty, zmniejszając stabilność i zwiększając ścinanie w miejscu owrzodzenia. Tradycyjna orteza stawu skokowego (AFO) również zawiodła.
• Protetyk zaproponował alternatywne AFO. Przednia rozpórka zapewniała opór nodze, gdy ta posuwała się do przodu podczas stance, kontrolowała podnoszenie pięty i ułatwiała napęd za pomocą sztywnej płyty stopy. Dodatek ortezy stopy pomieścił deformację i kontroluje ścinanie. Natychmiastowa poprawa równowagi i kroku, zmniejszenie utykania (mniejszy ból) i większa pewność siebie. Nie były potrzebne żadne pomoce do chodzenia. Rana zagoiła się, z epizodami nawrotów. Pojawił się problem z dopasowaniem, ponieważ przednia rozpórka przechodziła przez kostkę. Uwypuklenie ścięgna piszczelowego przedniego „bowstring” ocierało się o rozpórkę powodując uraz i wpływając na dopasowanie.
• Fizjoterapia uwolniła napięcie w ścięgnie piszczelowym przednim i zmobilizowała stawy śródstopno-paliczkowe, podskokowe i skokowe. To rozwiązało pozostałe problemy. Zapewniono stały reżim domowy. Poprawa ROM była oczywista.

Dochód

• Dokładne gojenie się rany.
• Kliniczna poprawa i utrzymanie zakresu ruchu w stawie skokowym i tylnej części stopy chorej kończyny. Deformacja Equinus nadal istnieje, choć obecnie mierzona jest na około 5 stopni. Stały program podtrzymujący jest wymagany do utrzymania obecnego poziomu funkcji.
• Relekcja ścięgna piszczelowego przedniego zmniejszająca varusową pozycję kikuta i poprawiająca funkcję.
• Zmniejszenie bólu miejscowego i jego wpływ na chód
• Poprawa ruchomości, zarówno dotkniętej stopy i kompleksu stawu skokowego, jak i całkowitej ruchomości pacjenta.

• „Normalizacja” chodu. Powrót do wysokiego poziomu równowagi 2 kończyn, zwiększenie długości kroku, zwiększenie siły mięśni i mobilności, poprawa wytrzymałości i wydolności aerobowej, zwiększenie aktywności (poziom i zakres) z jednoczesną poprawą samopoczucia psychicznego.
• Pożądane wyniki kliniczne zostały osiągnięte po 39 miesiącach od zabiegu amputacji. Po 6 miesiącach rana pozostaje zagojona, a stan miejscowy skóry jest doskonały. Pacjentka stosuje emolient zarówno na zagojoną ranę, jak i na bliznę po amputacji. Poziom aktywności pacjentki wzrósł i obecnie obejmuje powrót do cotygodniowych zajęć z gimnastyki ogólnousprawniającej. Pacjentka kontynuuje swój własny, prowadzony przez fizjoterapię schemat ćwiczeń domowych w celu utrzymania ruchomości stawów i uczęszcza na 2-4 cotygodniowe sesje fizjoterapii w celu ponownej oceny i utrzymania sprawności.

Dyskusja

Częściowa amputacja stopy (PFA) dotyka około 2 na 1000 osób w krajach uprzemysłowionych, ale wiąże się z wysokim wskaźnikiem niepowodzeń i wieloma powikłaniami. W PFA pacjentowi pozostaje mniejsza powierzchnia nośna, poddawana większym obciążeniom mechanicznym. W stopie niewrażliwej łatwo dochodzi do owrzodzeń.

Zachowanie zrównoważonej paraboli śródstopia i unikanie nierównych ostróg kostnych jest kluczowe w uniknięciu niepowodzenia. Nierównowaga mięśniowa występuje w większości przypadków PFA. Resekcja mięśnia/ścięgna skutkuje funkcjonalną niestabilnością. Zniekształcenie równoramienne często wynika z nieskoordynowanego działania mięśnia brzuchatego łydki, piszczelowego przedniego i piszczelowego tylnego, w połączeniu z utratą ścięgien prostowników. Równouprawnienie stawu skokowego jest wynikiem braku tenotomii lub transferu Achillesa.

Początkowo elastyczna i dająca się zredukować niestabilność w końcu się utrwala, a dystalny rozpad kikuta jest nieunikniony. Istnieją dowody na to, że po amputacji głów kości śródstopia wytwarzanie energii w obrębie stawu skokowego jest znikome, a założenie, że PFA jest mniej kosztowna energetycznie niż amputacja przezkrętarzowa jest błędne. Pomimo szerokiej gamy dostępnych protez poniżej i powyżej stawu skokowego, istnieje niewiele dowodów potwierdzających skuteczność jakiejkolwiek kombinacji urządzeń, co utrudnia podejmowanie świadomych decyzji dotyczących opcji leczenia. Faktem pozostaje, że postępowanie ortotyczno-protetyczne jest najważniejsze w przypadku stopy niewrażliwej po amputacji

.