Nic doustnie (NPO) i płyny dożylne (IV)
NPO, tradycja rutynowego wstrzymywania jedzenia i picia podczas porodu, była szeroko praktykowana w przeszłości. Jeszcze w 1985 roku w jednym z podręczników położnictwa napisano: „W zasadzie we wszystkich okolicznościach należy wstrzymać podawanie pokarmu i płynów doustnych podczas aktywnego porodu i akcji porodowej „20. Tradycyjnym uzasadnieniem jest zapobieganie aspiracji, jednak ryzyko to wydaje się być niewielkie, a aspiracja nie jest istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek. Personel porodowy stosujący politykę NPO zazwyczaj używa płynów dożylnych. Rutynowa polityka NPO i podawania płynów dożylnie nie ma poparcia w dowodach naukowych i może stwarzać ryzyko unieruchomienia, przeciążenia płynami i hiperglikemii matki.7,9,21 Większość kobiet, mając wybór, woli przyjmować doustne płyny podczas porodu. Rozsądną alternatywą dla kobiet, które nie chcą lub nie potrzebują płynów dożylnych, ale mogą chcieć dostępu dożylnego w późniejszym okresie porodu (np. w celu podania leków przeciwbólowych), jest blokada heparynowa.
Enemozy
Enemozy we wczesnym okresie porodu były tradycyjnie stosowane w przekonaniu, że skracają one poród, zmniejszają ból i ograniczają zanieczyszczenie kałem. Żadne badania nie wykazały różnicy w czasie trwania porodu u kobiet, które wykonały lub nie wykonały lewatywy. Nie ma danych o zwiększonej liczbie infekcji noworodków lub zwiększonej liczbie infekcji ran krocza u kobiet, które nie wykonały lewatywy. W rzeczywistości żadne dowody medyczne nie przemawiają za rutynowym stosowaniem lewatyw u rodzących kobiet.21 W jednej z metaanaliz stwierdzono: „Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać stosowanie lewatyw podczas porodu. Lewatywy powodują dyskomfort i generują koszty, więc jeśli nie ma dowodów na ich stosowanie, należy je odradzać. „22
Golenie krocza
Golenie krocza lub golenie włosów łonowych w czasie porodu jest powszechnie stosowane w niektórych miejscach. Tradycyjnie, golenie było wykonywane w celu zmniejszenia infekcji ran i poprawy ich zbliżenia. Golenie skóry nie zmniejsza jednak infekcji ran chirurgicznych, a przedoperacyjne czyszczenie bez golenia zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji. Golenie może prowadzić do zwiększonego dyskomfortu poporodowego. Rutynowe golenie krocza u rodzących kobiet nie jest ani pożądane, ani konieczne.1,5,23 W przypadkach, w których włosy w kroczu są długie lub gęste, można je skrócić, jeśli jest to konieczne do naprawy rany. Większość kobiet, mając wybór, woli unikać rutynowego golenia krocza.
Amniotomia
Amniotomia, czyli celowe przerwanie błon płodowych, jest dobrze ugruntowaną tradycją porodową w Stanach Zjednoczonych. Opisywane cele amniotomii obejmują ocenę płynu owodniowego pod kątem obecności smółki, łatwość w zastosowaniu wewnętrznych urządzeń monitorujących oraz skrócenie czasu porodu. Sugerowane są jednak potencjalne działania niepożądane, w tym wypadnięcie pępowiny, zakażenie matki lub płodu, uszkodzenie lub zakażenie skóry głowy płodu, cefalohematoma płodu, zwiększony caput i zwiększone nieprawidłowe ułożenie kości czaszki płodu. Badania na zwierzętach donoszą o większej sile rozwarcia szyjki macicy przy użyciu samej główki niż przy nienaruszonych błonach płodowych. Większość RCT wskazuje, że amniotomia wykonana między rozwarciem 3 a 6 cm skraca poród o 1 do 2 godzin i wykazuje tendencję do zmniejszania częstości stosowania oksytocyny oraz 5-minutowej punktacji w skali Apgar poniżej 7.24 Jedno RCT wykazało, że amniotomia zmniejsza częstość występowania dystocji, definiowanej jako okres co najmniej 4 godzin, po rozwarciu 3 cm, przy średniej szybkości rozwarcia mniejszej niż 0,5 cm/godz.25. Większość RCT dotyczących amniotomii przeprowadzono w ośrodkach, w których duży odsetek matek otrzymywał znieczulenie zewnątrzoponowe.24,26
Przegląd Cochrane stwierdza:
Tendencja w kierunku wzrostu częstości wykonywania cięć cesarskich widoczna w metaanalizie, w połączeniu z (niepublikowanymi) dowodami na wzrost godzinowej częstości nieprawidłowości serca płodu oraz wzrost częstości wykonywania cięć cesarskich z powodu zaburzeń płodu zaobserwowany w jednym badaniu wieloośrodkowym sugerują, że powinniśmy temperować nasz entuzjazm dla polityki rutynowej wczesnej amniotomii. Niekorzystny wpływ amniotomii (na zapis FHR, a w konsekwencji na ryzyko cięcia cesarskiego z powodu zaburzeń płodu) będzie prawdopodobnie największy w ośrodkach, w których rutynowo stosuje się elektroniczne monitorowanie płodu (EFM) bez dodatkowego pobierania próbek krwi ze skalpu płodu. Efekty te zostałyby prawdopodobnie złagodzone przez pobieranie krwi płodowej, amnioinfuzję w obecności niepokojących zmiennych deceleracji lub przez połączenie obu tych metod. W istocie oznacza to zapewnienie interwencji w celu zminimalizowania wtórnych efektów poprzedniej rutynowej interwencji. Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy, wydaje się, że rozsądnym podejściem jest zarezerwowanie amniotomii dla porodów, których przebieg jest powolny.24
Jeśli amniotomia ma być wykonana podczas porodu, powinny być spełnione następujące kryteria:
a.
Prezentacja wierzchołkowa
b.
Zaangażowanie w miednicy; jeśli mamy do czynienia z wielowodziem lub niezaangażowaną częścią prezentującą, rozsądne jest przebicie błon płodowych igłą o małej średnicy, aby uniknąć wypadnięcia pępowiny
c.
Aktywne kierowanie porodem (AML)
O’Driscoll i współpracownicy4 na początku lat 70. wprowadzili praktykę AML u pierworódek w National Maternity Hospital w Dublinie, Irlandia. Pierwotnym celem AML było zapewnienie porodu każdej pacjentce w ciągu 12 godzin od przyjęcia do porodu. Obecnie AML jest uznawany za schemat postępowania w przypadku porodu w pozycji nulliparnej, dzięki któremu odsetek porodów przez cesarskie cięcie utrzymuje się na niskim (5-7%) i stabilnym poziomie od 30 lat w National Maternity Hospital. W tym samym czasie częstość porodów cesarskich w Stanach Zjednoczonych zwiększyła się sześciokrotnie. Istniało duże zainteresowanie dostosowaniem aspektów AML do warunków panujących w Stanach Zjednoczonych.
Irlandzki protokół AML dotyczy pacjentek nieródek z pojedynczym płodem w pozycji wertykalnej; przy braku zaburzeń płodu, smółki, makrosomii, malpozycji i poważnego krwawienia; obejmuje obecność położnej przez cały czas porodu; i obejmuje obszerną edukację przedporodową. Dane z czterech badań RCT przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych nie potwierdzają, że rutynowe stosowanie AML przynosi wyraźne korzyści pacjentkom urodzonym przed ciążą. Większość ośrodków w Stanach Zjednoczonych stosujących protokół AML nie zapewnia usług wspierających poród wymienionych w badaniach irlandzkich, dlatego uzyskane wyniki mogą nie być równie korzystne. Kluczowe elementy AML stosowanego w National Maternity Hospital w Dublinie są następujące:
a.
Standardowy program edukacji przedporodowej: Pacjentki nieródki są uczone, że po rozpoznaniu porodu najprawdopodobniej urodzą w ciągu 12 godzin i otrzymają stałą opiekę pielęgniarki-położnej.
b.
Precyzyjne rozpoznanie porodu: Stosując kryteria porodu, jakimi są regularne, bolesne skurcze w obecności całkowitego wyparcia szyjki macicy, pęknięcia błon płodowych lub krwawych objawów, podejmowane są próby utrzymania dokładności tej diagnozy.
c.
Amniotomia: Amniotomia jest wykonywana po zdiagnozowaniu porodu.
d.
Stałe wsparcie emocjonalne: Pielęgniarka zapewnia stałą opiekę pielęgniarską i wsparcie emocjonalne podczas całego procesu porodu.
e.
Ciągłe osłuchiwanie płodu i ruchy podczas porodu: Pacjentki są zachęcane do poruszania się podczas porodu i są monitorowane w sposób przerywany za pomocą osłuchiwania płodu.
f.
Szybka diagnoza i leczenie nieskutecznych skurczów macicy: Postęp porodu, który nie powoduje rozwarcia szyjki macicy o około 1 cm/godzinę, jest leczony poprzez zastosowanie oksytocyny w dawce początkowej 4 do 6 mU/min i zwiększanej w tych dawkach aż do osiągnięcia maksymalnej szybkości wlewu 34 do 40 mU/min. Dawki te w większości szpitali amerykańskich byłyby uznane za wysokie, nadmierne lub niebezpieczne. Pacjentki w Dublinie często mogą być odłączane od monitora (stosuje się przerywane osłuchiwanie) i zdejmowane z łóżka podczas podawania oksytocyny, co prawdopodobnie wpływa na wyniki leczenia. Oksytocyna jest również powszechnie stosowana w drugim etapie, kiedy postęp porodu i opadanie macicy są powolne.
g.
Ciągły wewnętrzny audyt medyczny: Każdy zapis przebiegu porodu u kobiet nieródek jest przeglądany co tydzień w celu monitorowania zgodności z protokołem prowadzenia porodu.
Największe amerykańskie badanie AML, w którym starano się odtworzyć cały model irlandzki, nie wykazało zmniejszenia częstości porodów cesarskich.27 Główne różnice dotyczyły ciągłego elektronicznego monitorowania FHR, poruszania się w trakcie porodu oraz postępowania w drugiej fazie porodu, gdzie częstość cesarek była ośmiokrotnie większa niż w badaniach irlandzkich. Kluczowym czynnikiem było rozpoczęcie podawania oksytocyny w drugiej fazie porodu. Metaanaliza trzech najlepszych północnoamerykańskich badań nad AML wykazała zmniejszenie częstości pierwotnych porodów cesarskich o 34% (iloraz szans , 0,66; 95% przedział ufności , 0,54-0,81), co czyni elementy AML godnymi rozważenia w opiece położniczej skoncentrowanej na rodzinie.28
.