Zakrzepica żył głębokich (DVT) jest częstym i potencjalnie wyniszczającym schorzeniem, które może prowadzić do trwałej niepełnosprawności i znacznej chorobowości, a nawet śmiertelności. Szacunki częstości występowania DVT wahają się od 350,000 do 600,000, z niektórymi szacunkami tak wysokimi jak 2 miliony, prowadząc do 100,000 do 650,000 zgonów.
Według National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia, około 60% pacjentów, u których DVT rozwija się, powróci do zdrowia bez dalszych objawów. Jednak u 40% wystąpi w pewnym stopniu zespół pozakrzepowy (PTS), a u 4% rozwinie się ciężki PTS. American Venous Forum sugeruje, że PTS rozwinie się nawet u dwóch trzecich pacjentów z DVT. Chociaż nasilenie PTS może być różne, oznaki i objawy mogą ograniczać styl życia i obejmują ból, obrzęk, teleangiektazję, przebarwienia, lipodermatosklerozę i owrzodzenie. Poważniejsze objawy PZT występują u 7% do 23% pacjentów, natomiast owrzodzenie żylne występuje u 5% do 10% pacjentów.
PTS jest uważany by wystąpić po wcześniejszej żylnej zakrzepicy prowadzi do żylnego nadciśnienia od żylnej obstrukcji, zastawkowego uszkodzenia i żylnej niewydolności (refluks). Nadciśnienie żylne może prowadzić do zmian w mikrokrążeniu kapilarnym i limfatycznym, które powodują przeciek kapilarny, odkładanie się fibryny, sekwestrację erytrocytów i leukocytów, trombocytozę i zapalenie. Zmiany te zmniejszają utlenowanie skóry i tkanek, co z kolei powoduje wystąpienie objawów klinicznych PTS. Czynniki, które mogą powodować wystąpienie PTS, obejmują:
-
rozległość DVT;
-
szybkość rekanalizacji;
-
epizody nawrotu DVT po stronie ipsilateralnej;
-
rozległość refluksu żylnego; oraz
-
funkcja zastawek żylnych.
Kahn i współpracownicy wykazali, że wiek, wcześniejsza DVT, bardziej rozległa DVT i ciężkość w 1 miesiącu były najlepszymi predyktorami długoterminowej ciężkości.
Diagnozowanie zespołu pozakrzepowego
Diagnozę PTS stawia się, gdy klasyczne oznaki i objawy rozwijają się u pacjentów z DVT w wywiadzie. Do oceny stopnia zaawansowania PZT można wykorzystać dwa narzędzia kliniczne: skalę Villalty oraz klasyfikację CEAP (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions), które nie będą tu omawiane. Badanie diagnostyczne z zastosowaniem kompresyjnego badania dopplerowskiego żył jest przydatne w rozpoznawaniu PZT u pacjentów z klasycznymi objawami, ale bez wywiadu w kierunku DVT. U pacjentów z wywiadem DVT, USG Doppler jest pomocne w określeniu aktualnego zakresu DVT, stopnia rekanalizacji, jak również kolateralizacji, oraz czy leczenie inwazyjne jest potencjalnie korzystne.
Ocena niewydolności żylnej jest ważna w udokumentowaniu obecności i nasilenia refluksu żylnego. U pacjentów ze skrzepliną, która rozciąga się do układu biodrowego lub których kliniczne oznaki lub objawy sugerują bardziej centralne zaangażowanie (obustronne zaangażowanie, historia umieszczenia filtra żyły głównej dolnej (IVC), powierzchowne żylaki na ścianie miednicy lub brzucha), wtedy dalsze obrazowanie z tomografią komputerową lub wenografią rezonansu magnetycznego może być korzystne w identyfikowaniu centralnego zakresu skrzepliny. Bardziej zaawansowane obrazowanie daje również przegląd anatomii, identyfikując warianty anatomiczne i ucisk May-Thurnera oraz wykluczając zewnętrzny ucisk z masy miednicy; jest również użyteczne w planowaniu potencjalnych miejsc dostępu (np. możliwe dojście do żyły szyjnej wewnętrznej, jeśli obecna jest rozległa zakrzepica IVC i miednicy).
Leczenie DVT
Złotym standardem w leczeniu przewlekłej choroby żylnej jest kontrola lub poprawa objawów, zmniejszenie obrzęku, nadciśnienia żylnego i refluksu oraz promowanie gojenia się owrzodzeń żylnych. Tradycyjną metodą leczenia DVT i zapobiegania następstwom PTS jest odpowiednia antykoagulacja o odpowiednim czasie trwania w celu zmniejszenia nawrotów DVT. Wykazano, że w połączeniu z pończochami o stopniowanym ucisku elastycznym (ECS) zmniejsza to ryzyko wystąpienia PTS. We wczesnym okresie może być konieczne zastosowanie uniesienia nogi lub rozpoczęcie terapii ECS od pończoch podkolanowych o niższym stopniu ucisku 20-30 mm Hg. W miarę ustępowania bólu, obrzęku i stanu zapalnego, pacjent może przejść na ECS 30-40 mm Hg. American College of Chest Physicians zaleca stosowanie ECS przez co najmniej 2 lata od początku DVT lub dłużej, jeśli obserwuje się korzyści. W zależności od ciężkości PZT i korzyści wynikających z zastosowania ECS, kompresjoterapia może być stosowana przez całe życie. Jeśli obecne są owrzodzenia zastoinowe żył, utrzymują się mimo agresywnego postępowania medycznego lub wykazują objawy zakażenia, wskazane może być skierowanie do poradni leczenia obrzęku limfatycznego, poradni leczenia ran i ewentualnie do specjalisty chorób zakaźnych. Ponadto można rozważyć ocenę pod kątem powierzchownego refluksu oraz ewentualną terapię ablacją endovenous lub zastosowanie wyciągu z nasion kasztanowca. Jednak u tych pacjentów z przewlekłą i okluzyjną zakrzepicą żylną, u których występują następstwa pozakrzepowe oporne na standardowe terapie, należy rozważyć bardziej agresywne podejście do poprawy odpływu żylnego.
Terapia trombolityczna. Rola leczenia trombolitycznego w zapobieganiu ZP u pacjentów z ostrą DVT jest obecnie badana w badaniu ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (sponsorowanym przez Society of Interventional Radiology i National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Pacjenci z ostrą DVT są losowo przydzielani albo do samej antykoagulacji, albo do antykoagulacji z terapią trombolityczną, która może obejmować użycie farmakomechanicznego urządzenia do usuwania DVT. Zgłaszaną korzyścią jest szybkie usunięcie skrzepliny i przywrócenie drożności przy zachowaniu funkcji zastawek żylnych, zmniejszenie niewydolności żylnej i tym samym PTS. Częstość występowania PTS będzie oceniana w obu kohortach, aby określić skuteczność terapii trombolitycznej w zmniejszaniu PTS. Przegląd literatury w PubMed nie wykazał żadnych badań oceniających skuteczność interwencji wewnątrznaczyniowej w przewlekłej DVT.
Ultrasound-accelerated thrombolysis. Ostatnio pojawiły się wyniki leczenia interwencyjnego u chorych z objawową przewlekłą DVT (> 30 dni od wystąpienia objawów). Na Veith Symposium on Vascular and Endothelial Issues w Nowym Jorku w 2009 roku badacz przedstawił wyniki jednoośrodkowej agresywnej terapii w leczeniu objawowej przewlekłej DVT. W badaniu tym wykazano, że po całkowitym pokonaniu przewlekłej skrzepliny u wszystkich pacjentów uzyskano poprawę objawową. Podczas tego retrospektywnego przeglądu 53 pacjentów wykazano, że zastosowanie trombolizy przyspieszanej ultradźwiękami (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) miało pozytywny wpływ i poprawiało wyniki w porównaniu ze standardową trombolizą kierowaną przez cewnik.
Dokładny mechanizm działania systemu EKOS i czynniki, które mogą prowadzić do poprawy wyników nie są do końca poznane. Jednak w naszej praktyce coraz wyraźniej widać korzyści wynikające z zastosowania standardowych technik wewnątrznaczyniowych w celu przecięcia twardej, przewlekłej skrzepliny i stworzenia „przestrzeni” dla kanałów przepływu za pomocą maceracji balonowej, po której następuje przyspieszona ultradźwiękowo tromboliza w ciągu jednej nocy (rycina). Z mojego doświadczenia wynika, że takie postępowanie może prowadzić do poprawy odpływu żylnego, a w połączeniu z terapeutyczną antykoagulacją (wstrzyknięcie soli sodowej enoksaparyny) przez 8 tygodni i standardowym schematem ECS, uzyskuje się znaczące zmniejszenie objawów i poprawę jakości życia. Dotychczas odnotowano poprawę wyników po rozpoczęciu terapii z zastosowaniem soli sodowej enoksaparyny. Pacjenci muszą być poddani terapeutycznej antykoagulacji przed zabiegiem i antykoagulacja musi być utrzymana przez cały czas trwania zabiegu. Zaobserwowano długotrwałą drożność żył i poprawę stanu klinicznego. Obecnie 3 lata po interwencji pacjenci utrzymują drożność żylną, co widać w badaniu dopplerowskim oraz w postaci utrzymującego się złagodzenia objawów. Sukces tego leczenia polega na zdolności do przekraczania twardego zakrzepu okluzyjnego. To często wymaga czasu i wytrwałości, ponieważ rozległe okluzje obejmujące IVC, żyły biodrowe i udowe mogą zająć cały dzień, aby odnieść sukces. Opracowanie nowszych urządzeń, które „dłutują” i pozwalają na łatwiejsze przekraczanie okluzji, stanowiłoby istotny postęp w leczeniu pacjentów z przewlekłą DVT i PTS.
Rycina. Algorytm agresywnego postępowania w przewlekłej DVT i zespole pozakrzepowym. CBC = pełna morfologia krwi; CT = tomografia komputerowa; DIC = rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe; DVT = zakrzepica żył głębokich; ECS = elastyczna pończocha uciskowa; EKOS = system wewnątrznaczyniowy EkoSonic; IJ = żyła szyjna wewnętrzna; IVC = żyła główna dolna; MRV = wenografia rezonansu magnetycznego; PTS = zespół pozakrzepowy
Wnioski
Podsumowując, agresywne postępowanie w przewlekłej DVT i następstwach PTS uzasadnia dalsze badania. Dotychczas wykazano, że leczenie to przynosi korzyści. Kiedy udane kanały przepływu były utworzone i ulepszony żylny odpływ jest osiągnięty, ulepszona jakość życia może być osiągnięta, z potencjalną zdolnością pacjenta by wrócić do miejsca pracy. Jeśli uda się osiągnąć pozytywne wyniki długoterminowe, można zmniejszyć obciążenie socjoekonomiczne spowodowane ciężkim PZT. Dzięki zaangażowaniu interwencyjnych lekarzy ciężar przewlekłej DVT i PTS może zostać zmniejszony, dając jednocześnie nadzieję na poprawę jakości życia.
.