Prezentacja przypadku
49-letni, wkrótce emerytowany policjant został skierowany do Pana w celu oceny zaćmy. Skarży się on na silne odblaski podczas jazdy nocą. Pacjent twierdzi, że nigdy nie nosił okularów i ma nadzieję zminimalizować swoją zależność od nich po operacji.
W badaniu ostrość wzroku wynosi +0,50 D = 20/50 OD i +1,50 D = 20/30 OS. Badanie w lampie szczelinowej wykazało zaćmę polarną tylną (ryc. 1). Keratometria wykazuje astygmatyzm rogówkowy 4,20 D i 2,60 D (Rycina 2) odpowiednio w prawym i lewym oku.
Jakie jest Twoje podejście chirurgiczne do zaćmy tylnopolarnej? Czy umieściłby Pan toryczną IOL w przypadku naruszenia tylnej torebki? Jaki byłby Pana plan działania w przypadku tego konkretnego pacjenta?
LISA B. ARBISSER, MD
Wrodzona zaćma biegunowa tylna rozwija się powoli, ale powoduje objawy wymagające operacji. Zbadałabym oko pacjenta pod kątem olśnienia i rozważyła obustronną refrakcję.
Topografia (najlepiej z iTrace ) wykazuje utajony regularny astygmatyzm, który powinien ujawnić się po operacji, ale jest maskowany przez astygmatyzm soczewkowy. Kalkulator toryczny (oparty na odczytach keratometrii manualnej) wykazuje astygmatyzm rezydualny z AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), który będzie wymagał obwodowej keratotomii astygmatycznej na osi stromej. Bez bioptyki z użyciem LASIK i wieloogniskowej IOL, widzenie mieszane byłoby najmniej zależną od okularów opcją. Ponieważ spodziewałbym się więcej resztkowego cylindra w prawym oku pacjenta, dążyłbym do wyniku -1,25 do -1,50 D w prawym oku. W przypadku sukcesu, dążyłbym do emmetropii w jego lewym oku.
Uważam, że zaćma polarna tylna jest zrostem korowo-wierzchołkowym bez elastyczności w pierścieniu zrostowym, a nie agenezją tylnej torebki. Rutynowo stosowane siły fako łatwo powodują pęknięcie tylnej torebki, którego to powikłania uniknąłem w 58 kolejnych przypadkach. Po pierwsze, zapobiegam pogłębianiu lub spłycaniu komory przedniej do czasu uwolnienia zrostów. Po drugie, unikam przepełnienia komory przedniej, opuszczam butelkę i podnoszę tęczówkę z obwodowej torebki przed uruchomieniem stopki fako w pozycji 1. Następnie, podnoszę butelkę, aby uniknąć retropulsji tęczówki. Następnie wypełniam i stabilizuję komorę wiskoelastykiem podczas usuwania instrumentów. W przypadku soczewek miękkich, tak jak w tym przypadku, używam rozdzielacza fako Rosena, aby wydobywać materiał warstwami w kierunku blaszki, jednocześnie aspirując wewnętrzne jądro za pomocą końcówki fako (ultradźwięki są wymagane w niewielkim stopniu lub wcale). Po oddzieleniu się materiału soczewkowego od jego centralnego zrostu, usuwam obwodowe epinukleus za pomocą I/A, a nie końcówki fako, jeśli ten etap jest trudny. Następnie ostrożnie poleruję tylną torebkę za pomocą ściągaczki Terry’ego pod okulistycznym urządzeniem wiskochirurgicznym (rzadko wymagana jest planowa tylna kapsuloreksja, jeśli jest „niepolerowalna”) i wszczepiam toryczną IOL w rutynowy sposób.
Jeśli dojdzie do pęknięcia tylnej torebki, przednia kapsuloreksja jest krytycznym zabezpieczeniem. Gdy powikłanie jest wcześnie rozpoznane, możliwe jest przekształcenie pęknięcia tylnej torebki (zaczyna się centralnie) w prawdziwą tylną ciągłą krzywoliniową kapsulorheksję, która pozwoli na rutynową implantację soczewki torycznej. Powoli i delikatnie wprowadzam soczewkę IOL do torebki i obracam ją do właściwego kąta zanim pozwolę na otwarcie haptyków. Jeśli tylna, ciągła, krzywoliniowa kapsuloreksja nie powiedzie się, wtedy uchwycę układ optyczny przez przednią kapsuloreksję z haptykami w torebce.
Po udokumentowaniu konieczności medycznej, zastosowałbym te same zasady do drugiego oka pacjenta.
CARLOS BUZNEGO, MD
Najważniejszą kwestią w tym przypadku będzie przedoperacyjna rozmowa z pacjentem na temat świadomej zgody. Ponieważ pacjent zgłasza, że nigdy nie nosił okularów, prawdopodobnie wyzwaniem będzie wyjaśnienie, że ma astygmatyzm rogówkowy, który zostanie „zdemaskowany” przez usunięcie astygmatycznej soczewki krystalicznej. Podkreśliłbym, że toryczne soczewki IOL nie skorygują w pełni jego astygmatycznej wady refrakcji i że pooperacyjna laserowa korekcja wzroku będzie prawdopodobnie konieczna. Należy również zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko pęknięcia tylnej torebki soczewki. Pacjent musi zrozumieć, że w przypadku wystąpienia tego powikłania otrzyma konwencjonalną soczewkę jednoogniskową, a jego astygmatyzm będzie musiał zostać skorygowany za pomocą laserowej korekcji wzroku.
Zaćma biegunowa tylna zwiększa ryzyko pęknięcia torebki z powodu stopienia się zaćmy z torebką tylną. Chociaż rutynowo wykonuję hydrodyssekcję (z użyciem niezarezerwowanej 1% lidokainy) w celu oddzielenia zaćmowej soczewki od tylnej torebki, unikam jej w tych przypadkach. Zamiast tego wykonałbym hydrodelinezję i użyłbym kaniuli do wstrzyknięcia płynu pomiędzy jądro i epinukleus. Następnie przystąpiłbym do delikatnej fakoemulsyfikacji jądra, ale pozostawiłbym epinukleus, aby pomóc chronić torebkę. Na koniec odciągnąłbym resztki korowe z obwodu w kierunku centrum, aby zminimalizować siły ścinające na osłabioną torebkę centralną. Jeśli torebka została rozerwana, nie wszczepiłbym torycznej soczewki wewnątrzgałkowej, ponieważ precyzyjne pozycjonowanie i długoterminowa stabilność są kluczowe w przypadku tych soczewek. Raczej wszczepiłbym trzyczęściową konwencjonalną jednoogniskową IOL, której haptyka znajduje się w bruździe, a układ optyczny za kapsulorheksis. Astygmatyzm resztkowy zostałby rozwiązany za pomocą laserowej korekcji wzroku.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Zaćma biegunowa tylna wymaga planowania przedoperacyjnego i odpowiedniego postępowania śródoperacyjnego. Ponieważ ryzyko pęknięcia torebki tylnej jest w tych przypadkach znacznie wyższe, okuliści muszą zmienić technikę operacyjną. Należy unikać hydrodysekcji na rzecz delikatnej, powolnej hydrodelinizacji, która może być wykonywana na wielu głębokościach w soczewce. Byłbym ostrożny, aby nie przepełnić komory przedniej, co mogłoby spowodować rozerwanie torebki tylnej. Pomocna może być również Viscodissection. Użyłbym techniki slow-motion phaco opisanej przez Roberta Oshera i pozostawiłbym materiał z tylnej soczewki do końca operacji.
Kolejnym zagadnieniem klinicznym jest zarządzanie astygmatyzmem. Pomimo sferycznego błędu refrakcji u pacjenta, ma on znaczny astygmatyzm rogówkowy w każdym oku. Ma 4,20 D regularnego astygmatyzmu w prawym oku i 2,60 D regularnego astygmatyzmu w lewym oku. Z powodu zaćmy biegunowej tylnej, miałbym dwa plany ataku. Prawe oko pacjenta ma więcej astygmatyzmu niż można zneutralizować za pomocą torycznych IOL, które są obecnie dostępne w Stanach Zjednoczonych. Według www.acrysoftoricclaculator.com, oko to wymagałoby soczewki AcrySof SN6AT5 zorientowanej pod kątem 66º, aby skorygować około 2.00 D astygmatyzmu, w połączeniu ze sparowanymi 60° obwodowymi nacięciami rozluźniającymi rogówkę, aby skorygować pozostałe 2.20 D cylindra. Jeśli podczas usuwania zaćmy polarnej tylna torebka została naruszona, toryczna IOL nie może być użyta. Zamiast tego, wszczepiłbym trzyczęściową IOL w bruzdę rzęskową, ewentualnie z fiksacją workowatą poprzez uchwycenie układu optycznego pod nienaruszoną torebką przednią. Następnie zmniejszyłbym astygmatyzm rogówki za pomocą sparowanych 75° obwodowych nacięć rozluźniających rogówkę umieszczonych wzdłuż osi 65° po bezpiecznym umieszczeniu IOL.
Podszedłbym do lewego oka pacjenta w podobny sposób. Jeśli torebka tylna pozostała nienaruszona, umieściłbym AcrySof SN6AT5 Toric IOL pod kątem 113°. Astygmatyzm resztkowy 1,00 D można było pozostawić samemu sobie lub skorygować za pomocą sparowanych 40° obwodowych nacięć rozluźniających rogówkę na 113°. Jeśli kapsułka pękłaby, wtedy wszczepiłbym trzyczęściową IOL w bruzdę i wykonałbym sparowane 65° obwodowe nacięcia rozluźniające rogówkę pod kątem 115°. Niewielkie modyfikacje długości obwodowych nacięć rozluźniających rogówkę mogą być wymagane, jeśli przezroczyste nacięcia rogówki zostałyby wydłużone, aby pomieścić soczewkę wewnątrzgałkową (sulcus-based IOL).
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), AND SHETAL M. RAJ, MS
Ten pacjent ma regularny astygmatyzm rogówkowy z zaćmą biegunową tylną. Aby zmierzyć wielkość i oś astygmatyzmu rogówki, wolimy używać wartości z ręcznego keratometru. Do obliczenia dioptrii sferycznej używamy programu IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). AcrySof Toric IOL jest obecnie dostępny poza Stanami Zjednoczonymi w modelach do T9. W ramach poradnictwa przedoperacyjnego wyjaśniamy pacjentom ryzyko upuszczenia jądra, wielokrotnych interwencji chirurgicznych i resztkowej wady refrakcji, a także ewentualną konieczność wykonania wczesnej kapsulotomii Nd:YAG w przypadku śródoperacyjnej plastyki tylnej torebki.
Podczas fakoemulsyfikacji w takich przypadkach stosujemy technikę zamkniętej komory. Wstrzykujemy wiskoelastyk z paracentezy przed wycofaniem sondy fako/rękojeści irygacyjnej z oka i unikamy wykonywania hydrodysekcji rozszczepiającej korę. Zamiast tego, po utworzeniu centralnego rowu, wykonujemy delineację inside-out, która jest techniką bezpiecznego emulsyfikowania zaćmy polarnej. Następnie emulsyfikujemy jądro przy użyciu umiarkowanych parametrów i techniki slow-motion dr Oshera. Po mobilizacji epinukleusa za pomocą hydrodysekcji ogniskowej i wielokwadrantowej, rozcinamy epinukleus i korę za pomocą dwuręcznego I/A. Po obwodowym oddzieleniu kory obwodowej odrywamy włókna centralnego zmętnienia w centralnej części torebki tylnej. Postępując w ten sposób, zmniejszyliśmy częstość występowania śródoperacyjnej dehiscencji torebki tylnej do około 6% w przypadku zaćmy biegunowej tylnej.
W przypadku pęknięcia torebki tylnej, wykonujemy witrektomię przednią z dojścia bimanualnego. Jeśli oś długa pęknięcia nie leży w południku pionowym, wszczepiamy AcrySof Toric IOL do torebki, ponieważ materiał, z którego wykonana jest ta soczewka, powoduje, że rozkłada się ona bardzo delikatnie i z naszego doświadczenia wynika, że przy precyzyjnej implantacji IOL nie poszerza pękniętego obszaru. Uważamy, że użycie triamcynolonu wewnątrzgałkowego jest bardzo przydatne podczas wykonywania witrektomii przedniej oraz do potwierdzenia braku ciała szklistego w komorze przedniej pod koniec operacji. Na koniec operacji zaszywamy nacięcia główne i paracentezę. W kilku przypadkach wszczepiliśmy AcrySof Toric IOL w oczach z uszkodzoną przednią i tylną torebką, a soczewka była stabilna 1 rok po operacji.
Redaktor sekcji Bonnie A. Henderson, MD, jest partnerem w Ophthalmic Consultants of Boston i asystentem profesora klinicznego w Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, jest profesorem klinicznym na University of Iowa w Iowa City. Tal Raviv, MD, jest obecnym chirurgiem rogówki i refrakcyjnym w New York Eye and Ear Infirmary i asystentem profesora okulistyki w New York Medical College w Valhalla. Dr Raviv może być osiągnięty pod numerem (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, prowadzi prywatną praktykę w Eye Surgeons Assoc. PC, zlokalizowaną w Iowa i Illinois Quad Cities. Dr Arbisser jest również adiunktem w John A. Moran Eye Center na Uniwersytecie Utah w Salt Lake City. Nie przyznała się do żadnych korzyści finansowych związanych z wymienionymi przez nią produktami lub firmami. Dr Arbisser można uzyskać pod numerem (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, jest chirurgiem przedniego odcinka oka i partnerem założycielem Center for Excellence in Eye Care w Miami. Jest on również dobrowolnym asystentem profesora w Bascom Palmer Eye Institute w Miami. Dr Buznego można uzyskać pod numerem (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, jest konsultantem w Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indie. Nie przyznała się do żadnych interesów finansowych związanych z produktami lub firmami, o których wspomniała. Dr Raj można uzyskać pod numerem +91 79 27492303; [email protected] lub [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, jest wiceprzewodniczącym i profesorem rodziny Deutschów w dziedzinie okulistyki w Rush University Medical Center w Chicago. Nie przyznał się do żadnych finansowych udziałów w produktach lub firmach, o których wspomniał. Dr Rubenstein może być dostępny pod numerem (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(Anglia), jest dyrektorem Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indie. Nie przyznał się do żadnych interesów finansowych związanych z produktami lub firmami, o których wspomniał. Z dr Vasavadą można skontaktować się pod numerem telefonu +91 79 27492303; [email protected].
.