Background: Ból pleców ma wiele przyczyn. W Niemczech około 70% osób dorosłych ma co najmniej jeden epizod bólu pleców rocznie.
Metody: Niniejszy przegląd opiera się na selektywnym wyszukiwaniu literatury oraz na niemieckich Narodowych Wytycznych Postępowania w Chorobach dotyczących Niskiego Bólu Pleców.
Wyniki: Lekarz zbierający wywiad od pacjenta z bólem pleców powinien zapytać o charakter, początek, przebieg, lokalizację i promieniowanie bólu oraz jego zależność od aktywności fizycznej i/lub stresu emocjonalnego. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć deficyty neurologiczne i wszelkie „czerwone flagi” sugerujące niebezpieczne stany, takie jak złamanie kręgosłupa, infekcje bakteryjne i nowotwory. Jeśli nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny bólu, nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych przy pierwszej prezentacji. Leczenie ostrego, niespecyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa koncentruje się na łagodzeniu bólu i poprawie funkcjonowania. Niezbędna jest odpowiednia edukacja pacjenta i doradztwo. Terapia ćwiczeniami nie jest bardziej skuteczna niż kontynuacja normalnej codziennej aktywności. Ograniczenie aktywności, w tym odpoczynek w łóżku, nie przynosi żadnych korzyści, a jedynie wydłuża czas powrotu do zdrowia i normalnej aktywności. Dalsze badania diagnostyczne są wskazane, jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie złamania, zakażenia lub nowotworu.
Wnioski: Po wykluczeniu niebezpiecznych schorzeń, ból dolnego odcinka kręgosłupa można pragmatycznie sklasyfikować jako niespecyficzny lub specyficzny. Konieczne są dalsze badania, aby można było udoskonalić ocenę diagnostyczną i zindywidualizowane leczenie ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
Ból dolnego odcinka kręgosłupa nie jest chorobą samą w sobie, ale raczej objawem o wielu przyczynach. Termin „ból dolnej części pleców” odnosi się do bólu odczuwanego w okolicy linii pośrodkowej w odcinku lędźwiowym lub krzyżowym. Jego przyczyna nie musi leżeć w kręgosłupie, ponieważ może być również spowodowany chorobami jamy brzusznej lub miednicy. Lekarze i pacjenci mają do wyboru wiele różnych metod leczenia bólu w dolnej części pleców. Według Rady Ekspertów ds. Oceny Rozwoju Opieki Zdrowotnej przy niemieckim Ministerstwie Zdrowia (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen), leczenie bólu w dolnej części pleców w Niemczech charakteryzuje się obecnie nadmiernym leczeniem, niedostatecznym leczeniem i złym traktowaniem (1).
Cele kształcenia
Czytający ten artykuł powinni
- zrozumieć, że ból dolnego odcinka kręgosłupa jest objawem o wielu przyczynach i podjąć praktyczną diagnostykę różnicową;
- znać i stosować odpowiednie metody zbierania wywiadu, oceny diagnostycznej i leczenia;
- rozpoznawać i unikać wczesnych czynników ryzyka przewlekłości bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
Epidemiologia
Wysoka częstość występowania bólu pleców w Niemczech została udokumentowana w pierwotnych danych epidemiologicznych pochodzących między innymi z Federalnej Ankiety Zdrowia, Badania Bólu Pleców w Lubece oraz wieloośrodkowego badania Niemieckiego Stowarzyszenia Badań nad Bólem Pleców (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS). Waha się ona od 30% do 70% wśród niemieckich dorosłych (w wieku 18-74 lat) w zależności od okresu, w którym jest określana (chorobowość punktowa vs. chorobowość siedmiodniowa, trzymiesięczna i roczna) (e1).
Prognoza ostrego bólu pleców jest niepewna. Ogólnie przyjmuje się, że ból ustępuje w ciągu sześciu tygodni w około połowie przypadków (2) i że 68-86% osób dotkniętych tym problemem wraca do pracy w ciągu miesiąca (e2), ale odnotowano również, że 62% osób dotkniętych tym problemem nadal odczuwa ból 12 miesięcy później, a 16% nie wraca do pracy w ciągu sześciu miesięcy. Powtarzające się bóle dolnej części pleców są częste (47-54%) (3), podobnie jak powtarzająca się niezdolność do pracy (33%) (e2). Interpretację dostępnych danych dodatkowo komplikuje fakt, że tylko jedna trzecia pacjentów mówi swojemu głównemu opiekunowi, że rzadko lub nigdy wcześniej nie odczuwała bólu pleców (4). W każdym razie nie można założyć, że pierwszy epizod bólu pleców u pacjenta będzie również jego ostatnim.
Definicja i przyczyny
Ból dolnego odcinka kręgosłupa (lędźwiowego odcinka kręgosłupa) definiuje się jako ból pleców od poziomu najniższego żebra w dół do fałdu pośladkowego, z promieniowaniem lub bez promieniowania do nóg (5). Epizod bólu pleców nazywany jest ostrym, jeśli pojawił się po raz pierwszy w życiu pacjenta lub po co najmniej sześciomiesięcznej przerwie bez bólu i trwa nie dłużej niż sześć tygodni (6).
Ból pleców spowodowany konkretną, poważną chorobą występuje rzadko. Co więcej, patofizjologicznie zorientowane kategorie diagnostyczne dla bólu w dolnej części pleców często nie są powtarzalne i na ogół nie mają jednoznacznych implikacji dla leczenia. W związku z tym, w niemieckich Narodowych Wytycznych Postępowania w Chorobach dotyczących Niskiego Bólu Pleców (6), niski ból pleców jest pragmatycznie klasyfikowany jako niespecyficzny lub specyficzny. Klasyfikacje oparte na leczeniu lub funkcjonalno-poznawcze, choć mogą wydawać się obiecujące, nadal wymagają potwierdzenia przez odpowiednią bazę dowodów (7-9). Ból pleców jest określany jako niespecyficzny, gdy nie ma wyraźnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy objawami, objawami fizykalnymi i wynikami badań obrazowych. Lekarze powinni zachować ostrożność przed zleceniem dalszych badań diagnostycznych i leczenia.
W specyficznym bólu pleców z definicji można wykazać związek patologiczno-anatomiczny pomiędzy bólem a jednym lub większą liczbą procesów patologicznych, w tym uciskiem struktur nerwowych, zapaleniem stawów i/lub niestabilnością jednego lub większej liczby segmentów ruchowych kręgosłupa. Należy rozpocząć specyficzne badania diagnostyczne i leczenie ukierunkowane na przyczynę.
Wśród wszystkich pacjentów, u których ból w dolnej części pleców miał specyficzną, klinicznie istotną przyczynę, u 4% rozpoznano przepuklinę dysku, u 3% stenozę kręgosłupa, a u 2% spondylolistezę. Około 1-4% pacjentów miało złamanie trzonu kręgu w badaniu pierwotnym; 0,7% miało guz (pierwotny lub przerzutowy), 0,2% zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, a 0,01% zapalenie stawów kręgosłupa (10).
Ogółem, 15% wszystkich przypadków bólu w dolnej części pleców wykazywało wyniki patologiczne. Wynika z tego, że około 80-90% przypadków bólu dolnego odcinka kręgosłupa jest niespecyficznych, tzn. nie ma wyraźnego korelatu patologiczno-anatomicznego (11).
Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest często spowodowany niepatologicznymi zaburzeniami czynnościowymi, które są najlepiej wykrywane w badaniu fizykalnym i nie mogą być odpowiednio wykazane w badaniach obrazowych, w szczególności są to:
- dysfunkcje segmentarne (np, „zatory” ),
- zespół stawów krzyżowo-biodrowych,
- zmieniona statyka kręgosłupa (np, hiperlordoza lub wyprostowanie prawidłowej lordozy lędźwiowej),
- dysfunkcja mięśni (np. skrzyżowane zespoły Jandy, skrócone mięśnie, punkty spustowe),
- zmiany tkanki łącznej (np. obrzęk, hipomobilność powięzi), oraz
- uwarunkowania systemowe (np, brak koordynacji, nieodpowiednia stabilizacja głęboka lub stała hipermobilność).
Dotychczasowe metody diagnostyki różnicowej na ogół nie pozwalają na postawienie jednoznacznego rozpoznania, gdy ból dolnego odcinka kręgosłupa jest pochodzenia mięśniowego; sytuacja ta jest bardzo częsta. Ból tego typu jest różnie odbierany przez poszczególnych pacjentów i wiąże się ze zmiennymi objawami. Konieczne są dalsze badania w tym zakresie (6). Trudno jest również sklasyfikować różnego rodzaju zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, które są obecnie ujawniane za pomocą zaawansowanych technik neuroobrazowania u 15-45% pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa (10, 13). Zmiany zwyrodnieniowe są częścią normalnego procesu starzenia się, ale należy je uznać za patologiczne, jeśli towarzyszy im stan zapalny, np. aktywowana spondylartroza. Zespół lędźwiowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, znany stan kliniczny, nie jest jednostką, którą można definitywnie zdiagnozować, choć istnieją dowody na jego rozpoznanie i zadowalające leczenie za pomocą miejscowego znieczulenia (e3). To samo dotyczy zwężenia kanału kręgowego, stanu anatomicznego często ujawnianego w badaniu MRI u osób w podeszłym wieku, który wymaga leczenia tylko wtedy, gdy występują typowe objawy i oznaki neurogennego klaudykacji przerywanej i gdy wykluczono inne ważne jednostki w diagnostyce różnicowej (choroba naczyń obwodowych, polineuropatia). eTabela 1 zawiera listę objawów fizycznych bez znaczenia patologicznego, które są często obserwowane u pacjentów z bólem w dolnej części pleców.
Ból w dolnej części pleców ma zwykle przewlekły, nawracający i remitujący przebieg, a jego charakter często zmienia się w czasie. Tradycyjnie klasyfikuje się go jako ostry (trwający do 6 tygodni), podostry (6-12 tygodni) lub przewlekły (ponad 12 tygodni) (6). Ta czysto czasowa klasyfikacja często jednak nie odzwierciedla w sposób adekwatny bardzo ważnego rokowniczo procesu chronifikacji, czyli przejścia od bólu ostrego do przewlekłego. Typową cechą chronifikacji jest wzrastająca wielowymiarowość bólu, obejmująca utratę mobilności, ograniczenie funkcji, zaburzenia percepcji i nastroju, niekorzystne wzorce poznawcze, zachowania związane z bólem, a na poziomie społecznym – zaburzenia interakcji społecznych i trudności zawodowe (14).
Historia i ocena diagnostyczna
Szczegółowo zebrany wywiad na ogół dostarcza ważnych informacji dla oceny doświadczenia bólu pleców. Lekarz powinien zapytać o początek i przebieg bólu, wcześniejsze epizody bólowe (jeśli występują), miejsce występowania i promieniowanie (jeśli występuje) bólu, jego jakość i intensywność, zależność od odpoczynku i/lub wysiłku fizycznego, a także o zaburzenia snu, upośledzenie czynności życia codziennego i inne czynniki stresogenne w życiu osobistym lub zawodowym pacjenta. Nadrzędnym celem w leczeniu pierwotnym bólu dolnego odcinka kręgosłupa jest złagodzenie objawów, tj, ostre zmniejszenie bólu, przy jednoczesnym zwróceniu uwagi na:
- wykluczenie poważnej choroby („czerwone flagi”),
- wykrycie wskazówek mogących sugerować konkretne rozpoznanie oraz
- wczesne wykrycie czynników psychospołecznych sprzyjających przewlekłości („żółte flagi”) (e3).
„Czerwone flagi” to aktualne cechy kliniczne i wcześniejsze choroby, które ostrzegają o możliwej konkretnej przyczynie, która może prowadzić do poważnych problemów, jeśli nie będzie natychmiast leczona (6) (Tabela 1).
Ostatnie badania wymagają, aby lekarz poszukujący „czerwonych flag” miał na uwadze wąsko ukierunkowaną i specyficzną listę „czerwonych flag”, ponieważ stwierdzono, że około 80% pacjentów będzie miało co najmniej jedną „czerwoną flagę”, która może skłonić do dalszych badań diagnostycznych (15) (eTabela 2). Decyzje dotyczące dalszych działań diagnostycznych i terapeutycznych powinny zależeć od wielu cech w połączeniu, a nie od jednej tylko cechy i zawsze w świetle wyników badań przedmiotowych (e5).
W wywiadzie należy również uwzględnić wszelkie psychospołeczne czynniki ryzyka przewlekania się bólu dolnego odcinka kręgosłupa („żółte flagi”) (Tabela 2). Cechy poznawczo-psychoemocjonalne i behawioralne sprzyjające przejściu od bólu ostrego do przewlekłego (16) powinny być rozpoznane jak najwcześniej i uwzględnione w planie leczenia. Kolejnymi ważnymi elementami wywiadu są:
- podnoszenie ciężarów i zła postawa ciała jako możliwe przyczyny bólu (17),
- czynnikiiatrogenne, np, błędna diagnoza,
- preferencja zachowań biernych i unikających bólu,
- nadmierna koncentracja na wynikach badań somatycznych i radiologicznych.
Dostępnych jest obecnie kilka narzędzi przesiewowych do oceny ryzyka przewlekłości, w tym Heidelberger Kurzfragebogen (Short Heidelberg Questionnaire) HKF-R10 (18), Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), Risk-R (20) i Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). Żaden z nich nie może być zalecany jako lepszy od pozostałych, zarówno dlatego, że oceny poszczególnych instrumentów przyniosły różne wyniki (18, e8, e9), jak i dlatego, że przydatność wczesnej interwencji psychospołecznej nie została jednoznacznie wykazana (21).
Ponieważ tylko u nielicznych pacjentów z bólem w dolnej części pleców występują czerwone flagi, a u znacznie większej liczby występują zaburzenia czynnościowe (eTabela 1), ważną rolę odgrywa również badanie fizykalne (zwłaszcza testy funkcji mięśni i stawów) (6) (Ramka 1).
Przydatność badania fizykalnego jest ograniczona przez niemożność zbadania wszystkich istotnych struktur oraz przez słabą zdolność dyskryminacyjną wielu testów. Systematyczne oceny statystyczne badania fizykalnego wykazały, że nawet powszechnie stosowane testy, takie jak test podnoszenia prostej nogi, chociaż mogą charakteryzować się wysoką czułością (87-95%), często nie są zbyt swoiste (22-35%); liczby te zależą od metody referencyjnej stosowanej do celów statystycznych (np. wyniki MRI, operacja) (22). Testy prowokacyjne, np. testy uciskowe i mobilizacyjne stawu krzyżowo-biodrowego, są bardziej wiarygodne niż testy ruchomości (e10). Kombinacje testów są bardziej informacyjne niż testy pojedyncze (6, e8, e11, e12).
Konsekwencje terapeutyczne niespecyficznego ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa
Leczenie pacjenta z niespecyficznym bólem dolnego odcinka kręgosłupa rozpoczyna się od dokładnego poinformowania pacjenta i doradztwa (Ramka 2) (e13).
Leczenie powinno być oszczędne i ukierunkowane na ból pacjenta i jego aktualny stan funkcjonalny.
W odniesieniu do niefarmakologicznych metod leczenia ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, terapia wysiłkowa nie jest bardziej skuteczna niż kontynuacja normalnej aktywności (e14). Z drugiej strony wykazano, że ograniczenie aktywności i odpoczynek w łóżku nie przynoszą żadnych efektów lub prowadzą do pogorszenia dolegliwości bólowych i opóźnionego powrotu do codziennej aktywności (6). Pacjentom cierpiącym na podostry (> 6 tygodni) nieswoisty ból dolnego odcinka kręgosłupa, u których występują psychospołeczne czynniki ryzyka przewlekłości, należy zaproponować terapię poznawczo-behawioralną (CBT) dostosowaną do ich indywidualnego profilu ryzyka (6). Najlepiej, aby CBT i progresywną relaksację mięśni wprowadzać po ocenie pacjenta w ramach interdyscyplinarnego, multimodalnego programu leczenia. Ćwiczenia profilaktyczne pleców, techniki medycyny manualnej i techniki relaksacyjne mogą być stosowane (zalecenie stopnia B), jeśli wyżej wymienione metody leczenia pierwszego rzutu są nieskuteczne.
Celem farmakoterapii bólu w dolnej części pleców jest umożliwienie pacjentom kontynuowania lub wznowienia normalnej codziennej aktywności (tab. 3).
Paracetamol (acetaminofen) jest uważany za lek opcjonalny ze względu na wątpliwą skuteczność i niedostatecznie poznane działania niepożądane (e15, e16, 23). Zaleca się raczej stosowanie tradycyjnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (t-NSAIDs), z przestrzeganiem zalecanych dawek i monitorowaniem działań niepożądanych (tab. 3). Ogólnie rzecz biorąc, każdy lek przeciwbólowy stosowany w bólu dolnego odcinka kręgosłupa powinien być podawany w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas (6). Nie zaleca się pozajelitowego podawania NLPZ lub inhibitorów COX-2 ze względu na ich działania niepożądane i nieudowodnioną skuteczność (6). Metamizol jest uważany za rezerwowy lek przeciwbólowy w świetle aktualnych danych, szczególnie dotyczących działań niepożądanych (6). Inhibitory COX-2 mogą być stosowane w leczeniu ostrego, nieswoistego bólu pleców (pod warunkiem przestrzegania odpowiednich ostrzeżeń), jeśli tradycyjne NLPZ są przeciwwskazane lub źle tolerowane (6). Flupirtyna ma dodatkowe właściwości rozluźniające mięśnie, ale w świetle aktualnych dowodów, szczególnie dotyczących działań niepożądanych, powinna być podawana w leczeniu ostrego bólu przez maksymalnie dwa tygodnie, z cotygodniową kontrolą czynności wątroby (e17). Nie ma wystarczających dowodów, aby ocenić inne leki zwiotczające mięśnie, np. metokarbamol, w leczeniu ogólnoustrojowym bolesnego napięcia mięśni (6). Jeśli zalecane leki przeciwbólowe (a w szczególności NLPZ) są nieskuteczne lub źle tolerowane, pacjentom z niespecyficznym bólem dolnego odcinka kręgosłupa można podać opioidy o małej sile działania, takie jak tramadol lub tytydyna, przy ścisłej obserwacji klinicznej (6). Nie zaleca się leczenia inwazyjnego i chirurgii (6).
Ostry, specyficzny ból dolnego odcinka kręgosłupa
Pacjenci z objawami neurologicznymi, takimi jak osłabienie mięśni, zaburzenia czucia w kończynach dolnych oraz zaburzenia pęcherza moczowego lub jelit powinni być poddani badaniu neurologicznemu obejmującemu badanie czucia, siły mięśniowej (w 5-punktowej skali MRC), odruchów wewnętrznych mięśni oraz testy rozciągania nerwów.
Badanie elektrofizjologiczne jest wskazane, jeśli ból pacjenta jest niejasny lub trudny do sklasyfikowania lub jeśli jest on najwyraźniej pochodzenia obwodowego. Elektromiografia (EMG) nie jest konieczna, jeśli wyniki badań klinicznych i radiologicznych są całkowicie zgodne.
Przegląd diagnostyki różnicowej i leczenia specyficznego bólu dolnego odcinka kręgosłupa u pacjentów wymagających natychmiastowej pomocy medycznej przedstawiono w tabeli 3, a porównywalną tabelę dla pacjentów z problemami innymi niż pilne przedstawiono w tabeli 4.
.
Ciała kręgów są generalnie przeceniane jako źródło bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Szacuje się, że ból pochodzenia pozakręgowego, pochodzący z sąsiednich narządów, a nie z kości kręgosłupa lub związanych z nim mięśni, dysków i więzadeł (ramka 3), stanowi co najmniej 2% przypadków bólu w dolnej części pleców stwierdzanych w podstawowej opiece zdrowotnej (10) i dlatego zawsze należy mieć go na uwadze (6).
Badania obrazowe
Badania te powinny być zlecane tylko ze ścisłych wskazań ze względu na możliwe działania niepożądane i niebezpieczeństwo nadrozpoznawalności prowadzącej do przewlekłości. Badania obrazowe są konieczne w przypadku obecności jakichkolwiek czerwonych flag (5). Kliniczne podejrzenie złamania, infekcji lub radikulopatii jest wskazaniem do wykonania MRI zamiast CT, ponieważ MRI jest bardziej czuły niż CT w tych stanach i w przeciwieństwie do CT nie naraża pacjenta na promieniowanie jonizujące (5). Dotyczy to również złamań, których dokładne umiejscowienie, rodzaj i wiek (złamanie osteoporotyczne) mają znaczenie kliniczne. Ponadto, dynamiczne badania obrazowe wykonane po wykluczeniu ostrych zmian urazowych pozwalają na ocenę kręgosłupa w ruchu. Na wybór badania obrazowego może mieć również wpływ lokalna dostępność i koszt (6). Nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych we wstępnej ocenie ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, jeśli w wywiadzie i badaniu przedmiotowym nie ma cech sugerujących konkretną przyczynę (24). Jeśli ból gwałtownie się nasila lub utrzymuje się i jest nie do opanowania przez sześć tygodni lub dłużej, wskazane jest wykonanie badania obrazowego (6).
Wszystkie badania obrazowe powinny być wykonane przez radiologa, a lekarz zlecający powinien omówić wyniki z pacjentem. Wyniki te powinny być racjonalnie skorelowane z wynikami wywiadu i badania przedmiotowego.
Badania laboratoryjne
Nie należy wykonywać żadnych badań laboratoryjnych z wyjątkiem oceny określonych jednostek chorobowych, które są podejrzewane na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Pomocnicze badania laboratoryjne są potrzebne, jeśli istnieją dowody kliniczne, że ból ma określoną przyczynę.
Specyficzne aspekty kilku ważnych, specyficznych stanów chorobowych zostaną omówione w dalszej części artykułu.
Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
Kliniczne rozpoznanie deficytów neurologicznych (jeśli są obecne) jest podstawą diagnostyki i leczenia przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym (ramka 1).
W większości przypadków przepukliny krążka międzykręgowego ból ustępuje samoistnie w ciągu 6 tygodni. Dalsze badania diagnostyczne są wskazane w przypadku utrzymywania się bólu lub pojawienia się deficytów neurologicznych (tab. 3). Najczęściej uszkodzone są korzenie nerwowe L5 i S1 (w ponad 80% przypadków), co jest wynikiem przepukliny krążków międzykręgowych L4/5 i L5/S1 (25).
Ból stawowy, któremu towarzyszy nie więcej niż łagodne osłabienie, jest na ogół leczony w taki sam sposób jak ból pochodzenia pozastawowego, głównie lekami przeciwzapalnymi, ale czasami również lekami skierowanymi specjalnie przeciwko bólowi neuropatycznemu, takimi jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; baza dowodów jest niespójna (26, 27). Pacjenci powinni być jak najszybciej mobilizowani poprzez aktywną fizjoterapię i powinni jak najszybciej wrócić do pracy, otrzymując jednocześnie odpowiednie leki przeciwbólowe, zazwyczaj NLPZ, ale czasami również opioidy w krótkim okresie czasu. Nie ma dowodów na poparcie stosowania doustnego podawania steroidów (27).
Jeśli ból utrzymuje się pomimo leczenia i pojawiają się deficyty neurologiczne, wstrzyknięcia okołostawowe mogą złagodzić ból i promować aktywność fizyczną (28, 30). Zewnątrzoponowe iniekcje steroidowe przynoszą krótko- i średnioterminową ulgę (e18). Transforaminalne techniki zewnątrzoponowe są lepsze od wstrzyknięć okołostawowych (29).
Jeśli ciężkie objawy promieniowe utrzymują się pomimo odpowiedniego, intensywnego leczenia zachowawczego przez 6 tygodni lub dłużej, przy zgodnych wynikach klinicznych i radiologicznych, można rozważyć leczenie operacyjne. Operacja jest jednoznacznie wskazana w przypadkach zespołu cauda equina z ostrym niedowładem połowiczym oraz w przypadkach ostrych lub postępujących ciężkich deficytów ruchowych spowodowanych uciskiem korzeni nerwowych (siła 3 lub mniej w skali MRC) (25). Głównymi objawami zespołu cauda equina są zatrzymanie moczu i deficyt czucia o różnym stopniu nasilenia w dolnych dermatomach lędźwiowych i krzyżowych („znieczulenie siodełkowe”), którym może towarzyszyć silny ból promieniujący i łagodne osłabienie kończyn dolnych.
Nie ma istotnej różnicy w długoterminowych wynikach pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie w zakresie objawów i niepełnosprawności (29), ale operacja przynosi szybszy powrót do zdrowia (e19, 30).
Gumy
Gumy rdzenia objawiają się zwykle początkowo niespecyficznym bólem, a później ogólnymi deficytami funkcjonalnymi (e20). Rzeczywisty obrzęk obserwuje się jedynie w 16% przypadków (e21). Zdecydowana większość guzów kręgosłupa (96%) to przerzuty (e22). Pozostałe 4% stanowią pierwotne nowotwory łagodne i złośliwe oraz tzw. zmiany guzopodobne (e22, 31).
Każde kliniczne podejrzenie guza kręgosłupa powinno skłaniać do dalszych badań diagnostycznych (e23, e24). Zdjęcia pantomograficzne, choć są częścią standardowej diagnostyki, ujawniają procesy osteolityczne dopiero po utracie co najmniej 30-50% substancji kostnej (e25). MRI jest obecnie złotym standardem w diagnostyce guzów kręgosłupa (31) (eTabela 3). Diagnostyka i leczenie pacjentów z guzami kręgosłupa powinny być omawiane w ramach interdyscyplinarnej rady ds. nowotworów.
Infekcje
Infekcje bakteryjne szkieletu osiowego mogą powstać przez ciągłość, przez rozprzestrzenianie się hematogenne z infekcji pozakręgowej lub jatrogennie przez zakażenie podczas procedury inwazyjnej (e26). Zazwyczaj powodują one niespecyficzny ból, który utrzymuje się, gdy pacjent jest w spoczynku (np. w łóżku w nocy).
Ostra faza zapalenia krążka międzykręgowego/spondylodiscitis charakteryzuje się niespecyficznymi objawami i dlatego łatwo ją błędnie zinterpretować. Jednostka ta jest rzadka, a częstość występowania wynosi zaledwie 0,4-2,4 przypadków na 100 000 osób rocznie. Zmiany widoczne radiologicznie pojawiają się późno w jej przebiegu, a odsetek fałszywie ujemnych posiewów może sięgać nawet 30% (32). Nieswoiste zapalenie stawów kręgosłupa stanowi 2-7% wszystkich przypadków zapalenia kości i jest najczęstszą jednostką zakaźną; większość przypadków nieswoistego zapalenia stawów kręgosłupa dotyczy odcinka lędźwiowego (e27). Choroba ta ma dwa szczyty zachorowalności, jeden we wczesnym dzieciństwie, a drugi między 50 a 60 rokiem życia.
Znaczne klisze nie ujawniają zniszczenia górnych i dolnych płytek końcowych trzonów kręgów aż do kilku tygodni po wystąpieniu spondylodiscitis.
MRI może być stosowany w diagnostyce tej jednostki z wysoką czułością (96-100%) i swoistością (92%); ponieważ uwidacznia procesy miękkotkankowe, może wykryć discitis, jak również wczesne stadia spondylodiscitis (33). Alternatywą jest tomografia komputerowa (e28). Scyntygrafia może być wykorzystana do poszukiwania pierwotnego źródła zakażenia.
Najczęstszym patogenem jest Staphylococcus aureus, stanowiący 42-84% przypadków, następnie bakterie Gram-ujemne (4-30%) i paciorkowce/enterokoki (5-30%) (33). Nie ma jednej, jednolitej koncepcji leczenia spondylodiscitis. Skuteczne leczenie zachowawcze opiera się na podawaniu antybiotyków i odpoczynku w łóżku do czasu powrotu parametrów zapalnych do normy, a następnie na zewnętrznym unieruchomieniu w gorsecie. Brak jest dowodów na skuteczność tej formy leczenia (33).
Leczenie chirurgiczne polega na dokładnym usunięciu zakażonego obszaru, wewnętrznym unieruchomieniu zakażonych segmentów kręgosłupa za pomocą instrumentarium grzbietowego, a czasem także brzusznego, oraz długotrwałym podawaniu antybiotyków (34, 35).
Złamania
Kręgosłup może ulec uszkodzeniu w wyniku urazu z użyciem dużej siły, co powoduje ból w dolnej części pleców, ale złamania kręgosłupa często powstają samoistnie lub po stosunkowo łagodnym urazie, na ogół z powodu osteoporozy. Częstość występowania radiologicznie wykrywalnych złamań u kobiet w wieku 55-79 lat wynosi 1% rocznie; u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej wynosi 0,6% rocznie (36). Kobieta po 50 roku życia ma ponad 60% szans na doznanie złamania osteoporotycznego (e29).
W diagnostyce i obserwacji uzupełniającej nadal ważną rolę odgrywają klisze. MRI (sekwencja STIR) jest metodą z wyboru w ocenie wieku złamania, co jest istotnym czynnikiem w ustalaniu wskazań do leczenia (tab. 3).
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi złamania osteoporotyczne kręgosłupa, które nie powodują niestabilności kręgosłupa ani deficytów neurologicznych, powinny być początkowo leczone zachowawczo (36). Postępujące zapadanie się trzonów kręgów i/lub silne, nie dające się opanować dolegliwości bólowe mogą być wskazaniem do zastosowania środków chirurgicznych, takich jak augmentacja cementem (wertebroplastyka, kyfoplastyka) i wyrównanie kręgosłupa za pomocą wewnątrzkręgowych protez obciążających (e30). U 10-30% pacjentów z pierwszym złamaniem osteoporotycznym wystąpi drugie złamanie (37), dlatego właściwe postępowanie obejmuje nie tylko leczenie złamania, ale również odpowiednią diagnostykę i leczenie osteoporozy (choroby ogólnoustrojowej) zgodnie z aktualnymi wytycznymi, aby zapobiec kolejnym złamaniom.
Algorytm postępowania w ostrym bólu dolnego odcinka kręgosłupa
Czerwone flagi (Rycina 1) powinny natychmiast skłonić do dalszych badań diagnostycznych, a w razie potrzeby do przeniesienia do ośrodka, w którym można wykonać operację kręgosłupa. Pacjenci z bólem pleców dowolnego typu powinni być kierowani do odpowiednich specjalistów. Jeśli dokładnie zebrany wywiad i dokładne badanie fizykalne nie ujawniają żadnych czerwonych flag ani wyraźnych zmian pato-anatomicznych, nie ma bezpośrednich wskazań do dalszych pomocniczych badań diagnostycznych ani leczenia inwazyjnego (ryc. 2). Jeśli istnieją psychospołeczne czynniki ryzyka przewlekania się bólu w dolnej części pleców (żółte flagi), a zwłaszcza jeśli ból jest uporczywy, pacjent powinien zostać poddany interdyscyplinarnej ocenie po 4-6 tygodniach od wystąpienia bólu, aby ocenić wskazania do zastosowania multimodalnego programu leczenia; wynika to z faktu, że płatnicy w Niemczech wymagają obecnie oświadczenia od lekarza prowadzącego, gdy tylko pacjent jest niezdolny do pracy przez 4 tygodnie z powodu bólu pleców. Pozostali pacjenci, u których nie występują żadne czerwone lub żółte sygnały, powinni zostać szczegółowo poinformowani i otrzymać poradę zgodnie z aktualnymi wytycznymi, a w razie potrzeby powinni otrzymać leki przeciwbólowe (ryc. 2). Jeżeli ból w dolnej części pleców utrzymuje się pomimo sześciotygodniowego leczenia zgodnego z wytycznymi, pacjent powinien zostać poddany kompleksowej ocenie interdyscyplinarnej (38) w celu ustalenia, czy leczenie powinno być kontynuowane w dotychczasowych warunkach, czy też pacjent powinien zostać poddany interdyscyplinarnemu, multimodalnemu programowi leczenia bólu, w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, po czym powinna nastąpić ocena końcowa i oficjalne oświadczenie dotyczące rokowania, dalszego leczenia i zdolności do pracy (39).
Oświadczenie o konflikcie interesów
Prof. Casser pełnił funkcję płatnego konsultanta w firmach TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal i Janssen oraz otrzymał wynagrodzenie za przygotowanie wydarzeń z zakresu ustawicznego kształcenia medycznego od firm Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati i Mundipharma.
Dr Seddigh otrzymał zwrot opłat za udział w spotkaniach od firmy Grünenthal oraz otrzymał wynagrodzenie za przygotowanie spotkań naukowych od firmy Lilly.
Prof. Rauschmann otrzymał wynagrodzenie za przygotowanie wydarzeń związanych z ustawicznym kształceniem medycznym od firm Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec i Paradigmen Spike.
Manuskrypt złożony 20 października 2014 r., wersja poprawiona zaakceptowana
1 lutego 2016 r.
Tłumaczenie z oryginalnego języka niemieckiego przez Ethan Taub, M.D.
Autor korespondencyjny
Prof. dr med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Germany
[email protected]
@Materiały uzupełniające
Dla eReferencji proszę odnieść się do:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316
eTabele:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223
.